单孔手术治疗急性胆囊炎手术时机的选择

冯林松，郁林海，潘炳权，徐国权，汪 韬，王连青

（1.上海中医药大学附属曙光医院松江分院普通外科，上海，201600；2.上海市松江区石湖荡镇社区卫生服务中心外科）

急性胆囊炎伴胆囊结石是临床常见病、多发病，通常表现为突发右上腹剧痛、胀痛或绞痛，饱餐或油腻食物多为诱因，夜间发作较常见，疼痛常放射至右肩部、肩背部；部分患者可伴有恶心、呕吐，甚至出现寒战、高热、黄疸，胆汁在肝内淤积，此后进入血液，可引起皮肤、巩膜黄染或尿液黄染。如果胆囊穿孔，可表现为满腹疼痛，出现腹膜炎，甚至休克。因此，急性胆囊炎伴胆囊结石必须进行及时有效的治疗[1-2]。近年，单孔腹腔镜胆囊切除术在治疗急性胆囊炎伴胆囊结石方面取得了良好的临床疗效[3-6]。现回顾分析126例急性胆囊炎伴胆囊结石患者在不同发病时间行经脐入路单孔腹腔镜胆囊切除术（transumbilical single-port laparoscopic cholecystectomy，TUSPLC）的临床资料，将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020 年1 月至2021 年1 月为126例急性胆囊炎伴胆囊结石患者行TUSPLC 的临床资料，根据发病时间分为两组，其中64例发病48 h 内（A 组），62例发病48～72 h（B 组），两组患者男女构成比、年龄、体重指数、胆囊壁厚度差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。手术均由同一组医生完成。手术方式经医院伦理委员会许可，患者知情并签署知情同意书。纳入标准:（1）根据B 超、CT 或MRCP 检查诊断为急性胆囊炎伴胆囊结石，胆囊壁水肿增厚＞3 mm，未见胆总管结石；（2）右上腹部出现持续性疼痛，且时间超过2 h，采取保守治疗后效果不满意；（3）Murphy 征阳性，肝区有叩击痛。排除标准:（1）发病时间＞72 h；（2）合并胆总管结石；（3）胆囊癌变；（4）有上腹部手术史；（5）合并严重的心肺肝肾疾病，不能耐受手术、全麻。

表1 两组患者一般资料的比较（）

表1 两组患者一般资料的比较（）

1.2 手术方法 采用经脐入路“三套管”单孔腹腔镜胆囊切除术[7]。喉罩全麻，患者取仰卧、头高左倾位，术者及助手立于患者左侧。脐孔内边缘1 点做10 mm 切口，6、9 点做5 mm切口，切开皮肤层，穿刺5 mm Trocar。建立CO2气腹，压力维持在12～14 mmHg，于9 点处Trocar 置入5 mm 30°腹腔镜，探查腹腔、盆腔有无粘连，观察胆囊大小形态；6 点处Trocar进入抓钳牵拉胆囊，显露胆囊三角；1 点处Trocar 作为主操作孔置入电钩，见图1、图2。左手抓起胆囊壶腹部，显露蓝色的胆囊与胆总管，中间为黄色的脂肪样组织，用电钩或分离钳分离解剖胆囊三角，显露胆囊管、胆囊动脉，胆囊动脉用电钩电凝离断或用双极电凝钳、可吸收夹处理。胆囊管骨骼化后，用分离钳将胆囊管由胆总管端向胆囊端推赶，确认胆囊管内无结石。拔出1 点处5 mm Trocar，改用10 mm Trocar，胆囊管近端用一枚可吸收夹夹闭，远端用钛夹夹闭，剪刀剪断。如术中发现胆囊三角解剖不清（图3），操作困难，可于剑突下加一5 mm Trocar 辅助操作，见图4。视术中情况，Winslow 孔放置腹腔引流管。

图1 脐部3 切口示意图（1 点孔为10 mm，取标本用；6、9 点孔为5 mm）

图2 脐部3 枚Trocar 放置位置

图3 部分胆囊管与胆总管并行

图4 剑突下加一5 mm Trocar 辅助操作

1.3 观察指标 记录两组手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后并发症发生情况及手术切口满意度。手术切口满意程度分为四级，为非常满意、比较满意、满意、不满意。采用电话随访及门诊复查，随访7～19 个月。

1.4 统计学处理 应用SPSS 22.0 软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验；计数资料以百分率表示，采用χ2检验；P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组手术情况的比较 两组手术均获成功，A组手术时间、术中出血量、术后住院时间均少于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者手术情况的比较（）

表2 两组患者手术情况的比较（）

2.2 两组术后并发症的比较 A 组术后出现1例胆漏，通过腹腔引流管充分引流，9 d 后痊愈；1例切口感染，经切口换药，6 d 后痊愈；并发症发生率为3.13%。B 组发生胆漏1例，通过腹腔引流管通畅引流，12 d 后痊愈；切口出血2例，局麻下行切口缝合止血；4例切口感染，经切口换药，7～10 d 后痊愈；并发症发生率为11.29%。两组术后并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者术后并发症的比较[n（%）]

2.3 两组手术切口满意度的比较 两组术后手术切口满意度均较高，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组患者手术切口满意度的比较[n（%）]

2.4 随访结果 两组患者均获随访，随访率100%，平均随访（11.3±5.7）个月；随访期均无胆管狭窄、胆道损伤及死亡病例；门诊复查肝功能、B 超正常。

3 讨论

腹腔镜胆囊切除术是治疗急性胆囊炎伴胆囊结石最主要的方法，与开腹胆囊切除术相比，患者痛苦小、康复快，近、远期效果均令人满意。目前有四孔法、三孔法、二孔法、单孔法[4]、隐瘢痕[8]、免气腹[9]等术式。2004 年Kalloo 等[10]提出了经自然腔道内镜手术的概念。2007 年4 月Marescaux 等[11]完成了人类首例经阴道内镜胆囊切除术。术后腹壁无瘢痕，但在手术路径、技术操作、安全性及社会伦理方面存在争议，主刀医生还需具有胃肠镜的使用技术。2007 年朱江帆提出了经脐入路内镜手术[12]的概念，大量研究表明，单孔腹腔镜胆囊切除术也具有美容的作用，术后疼痛较普通腹腔镜胆囊切除术轻[13-15]。2007 年11 月3 日郁林海主任与朱江帆教授完成了国内第一例人体的TUSPLC[16]，历时3 h。此后我们进行了改进，取脐部1、6、9 点，穿刺3 枚5 mm Trocar，局部形成一个“倒三角形”，利于术中分离胆囊三角、切除胆囊，器械“打架”现象也有所好转，术后疼痛轻、康复快，基本不用镇痛剂，这可能与经脐三套管手术创伤小、组织挤压小有关。

本研究中A 组手术时间、术中出血量及术后住院时间均少于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。表明患病初期，由于急性胆囊炎症状较轻，并未出现明显的水肿情况。发病48 h 内进行手术治疗，时机较好，组织水肿较轻，血管增生少，胆囊三角解剖结构较清晰，术中出血少，手术时间短，术后康复快。急性胆囊炎伴胆囊结石急性期胆囊周围组织水肿，解剖关系常不清楚，操作时必须细心，避免误伤胆管及邻近重要组织。必要时可行术中胆道造影，以便于发现炎症水肿的解剖异常、胆管结石。对于老年患者，一般情况较差或伴有严重的心肺疾病，估计不能耐受胆囊切除的患者，急性期胆囊周围解剖不清导致手术操作困难时，也可先经皮经肝行胆囊穿刺引流术[17-19]。一般于术后1～3 个月再切除胆囊。

发病时间超过48 h 时，胆囊炎症往往较严重，胆囊三角呈“冰冻样”粘连。术中可将胆囊底部分离至颈部后切除，残端用电凝棒电凝处理，然后用可吸收线缝合。如果单孔手术操作困难，可于剑突下加一枚5 mm Trocar 辅助完成手术；若加一孔仍手术操作困难，可再增加穿刺孔，同时邀请有腹腔镜手术经验的医生共同完成手术；必要时中转开腹，以降低手术相关风险。本研究中，A 组64例顺利完成手术，其中10例于剑突下加一枚5 mm Trocar 辅助操作，无中转开腹。B 组62例顺利完成手术，25例于剑突下加一枚5 mm Trocar 辅助操作，5例于右上腹壁用腹壁缝合穿刺针吊一丝线将胆囊和肝脏牵引悬吊，无中转开腹。患者术后腹壁不留明显疤痕，深受广大患者尤其年轻女性患者的青睐。

TUSPLC 受到操作空间的限制，术中器械会相互干扰，尤其肥胖患者，操作更困难，术中器械需协调避让。机器人手术可避免以上困惑，但手术费用昂贵，不适宜推广。而且并非所有的急性胆囊炎伴胆囊结石均适合行TUSPLC，对于胆囊局部组织充血水肿严重、局部解剖不清、术中操作困难或发生意外时，应以保证手术安全为准则，及时中转两孔或三孔法腹腔镜胆囊切除术，必要时中转开腹，以确保手术及患者安全。随着TUSPLC 手术经验的积累，手术时间可明显缩短。开展初期需适当选择病例，把握好手术时机，先易后难，循序渐进，术后患者痛苦小，康复快，住院费用低，腹部无明显手术疤痕，美容效果好，具有良好的发展前景。

综上所述，急性胆囊炎伴胆囊结石行TUSPLC时，发病48 h 内施术可明显改善患者的临床症状，提高治疗效果，降低中转开腹率，术后康复快，美容效果好。