江苏省护理院卫生资源配置现状和效率研究*

唐立健 ，王长青△，钱东福

(1. 南京中医药大学，江苏 南京 210023；2. 南京医科大学医政学院)

根据《第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查成果》显示，2015年全国大约有4063万老年人处于失能半失能状态，在老年人口中所占比例达18.3%。2017年2月，国务院颁布《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》，明确提出加强护理院的建设和发展。护理院属于医养结合型机构，整合医疗和养老机构的部分服务职能，服务对象主要包括失能失智老人、疾病终末期患者等，服务内容涵盖生活照料、医疗、护理、康复、心理慰藉和安宁疗护等综合服务，有助于提升老年人生命和生活质量，同时减轻其家庭成员照护负担[1]。本文以江苏省为例，主要分析护理院卫生资源配置现状和效率，探讨存在的问题并进一步提出完善建议。

1 资料与方法

1.1 资料来源

数据主要来源于2014年《江苏卫生年鉴》、2015～2018年《江苏卫生计生年鉴》以及2019～2020年《江苏卫生健康年鉴》，包括护理院、床位、人力资源、服务和资源利用等指标数据。

1.2 研究方法

1.2.1 数据包络分析法

应用数据包络分析法(data envelopment analysis，DEA)综合评价2013～2019年护理院卫生资源投入产出效率。在数据包络分析中，采取假定规模报酬变化的BCC模型，综合技术效率由纯技术效率和规模效率组成，综合技术效率值为1.0时表明相对有效[2-3]。结合护理机构服务特点，投入指标选择床位数和人员数，产出指标选择住院人数。

1.2.2 TOPSIS法

1.3 统计学方法

利用SPSS20.0和DEAP2.1软件处理分析指标数据，采用描述性统计方法分析护理院、床位、人力资源配置以及卫生资源利用情况。

2 结果

2.1 江苏省护理院和床位配置情况

统计数据显示，2013～2019年护理院总数不断增加，2019年护理院是2013年的4.82倍，年均增长率为29.99%，其中71.95%的护理院分布在城市地区，94.31%的护理院属于非公立类型。2013～2019年护理院床位数逐年增加，2019年床位数是2013年的4.35倍，年均增长率为27.78%；2019年平均每护理院床位数为156张，与往年相比有所下降，见表1。

表1 2013～2019年江苏省护理院和床位配置情况

2.2 江苏省护理院人力资源配置情况

统计数据显示，2013～2018年平均每护理院在岗人员、执业(助理)医师和注册护士数总体呈上升趋势，2019年数量有所下降，与2018年相比减少幅度分别为7.37%、6.23%和3.37%；2019年床位医生比和床位护士比分别为1:0.06和1:0.18，比值与往年相比略有增加，见表2。

表2 2013～2019年江苏省护理院人力资源配置情况

2.3 江苏省护理院住院和床位利用情况

统计数据显示，2013～2019年护理院住院人数逐年增加，2019年住院人数是2013年的6.28倍；在床位利用上，2019年床位使用率为72.32%，比2018年增加0.62个百分点，但比2017年下降5.23个百分点；2014～2019年平均住院天数总体下降，其中2019年比2014年缩短27.1天，床位周转次数提升到3.2次，见表3。

表3 2013～2019年江苏省护理院住院和床位利用情况

2.4 江苏省护理院投入产出效率

DEA分析结果显示，2013～2019年纯技术效率除2015年外均为1.0；2013～2015年以及2019年规模效率小于1.0，2016～2018年规模效率均为1.0；在投入产出相对有效性上，2013和2014年为弱有效，2015年为非DEA有效，2016～2018年均为有效，2019年为弱有效，见表4。

表4 2013～2019年江苏省护理院投入产出效率

2.5 江苏省护理院床位利用效率综合评估

表5 2013～2019年江苏省护理院床位利用指标归一化数据矩阵

表6 2013～2019年江苏省护理院床位利用TOPSIS综合评估结果

3 讨论

3.1 护理院数量增长幅度比较大，但城乡分布不均衡

2019年江苏省共有246家护理院，2013～2019年护理院年均增长率为29.99%。2016年江苏省办公厅颁布《江苏省“十三五”养老服务业发展规划》，提出将护理院建设和发展纳入医疗机构设置规划，到2020年每县(市、区)设立1个以上老年护理院，全省老年护理院数量达200个以上。近年来，江苏省出台多方面扶持措施，对护理院给予建设和运营补贴，并采取税费减免、土地使用优惠政策等，在相关政策支持下，全省护理院设置数量增长幅度比较大。从城乡分布来看，70%以上护理院分布在城市地区，农村地区护理院数量相对较少，大部分农村失能失智老人居住在家里，主要由其配偶或者其他家庭成员照顾。根据《江苏统计年鉴2020》中人口抽样调查数据显示，乡村和城镇人口中60岁及以上老年人比例分别为30.69%和21.64%，结合城乡人口数据进行统计测算，2019年江苏省乡村60岁及以上老年人约占总老年人口的37%。相关调查研究显示，农村老年人的总体失能率显著高于城市老年人[6]，工具性日常生活活动能力低的农村老年人更希望选择机构获得专业照护服务[7]。相比较而言，江苏省农村地区护理院所占比例为28%左右，配置数量上仍需进一步增加，以满足农村失能老年人实际照护服务需求。

3.2 护理院人力资源数量配置有所欠缺

统计数据显示，2019年平均每护理院床位数为156张，平均每护理院岗位人员、执业(助理)医师和注册护士数分别为80.31人、9.33人和27.27人，床位医生比和床位护士比分别为1:0.06和1:0.18。2011年卫生部颁布《护理院基本标准》，提出护理院床位数量50张以上，至少配置3名“工作年限≥5年”的医师，床位每增加10张需增配至少1名医师；每床位配置护理人员数不少于0.8名，其中护士占30%左右。总体来看，护理院各类人力资源数量没有达到人员配置标准。分析主要原因：一是老年人大多患有慢性病，护理院很需要临床和护理经验较丰富的医生和护士，但护理院职业发展空间比较小，社会认可度不高，医生和护士更倾向选择规模较大的医院工作；二是护理员劳动强度很高，但薪酬待遇比较差且没有编制，导致护理员招聘难度大并且存在人员流失问题[8]；三是大部分护理院为非公立型机构，建设和运营成本比较高，为减少总体成本支出，在人员聘用数量上有所控制。

3.3 近年来护理院投入产出效率为相对有效或弱有效

江苏省护理院总人员数和床位数逐年增加，住院人数也呈不断上升趋势，其中2016～2019年住院人数增长幅度比较大。DEA评价结果显示，2016～2018年护理院投入产出相对有效性为有效，2019年为弱有效。2016年6月人社部颁布《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，明确启动试点逐步推进长期护理保险，重点解决失能者的长期照护费用。长期护理保险制度的实施，可减轻老人入住护理院的经济负担，同时随着家庭养老功能弱化，居民养老观念也在转变，对于机构养老模式的接受度有所提高[9]，对于失能失智老人而言，由于家庭照顾者大多不具备专业照护能力，他们更适合在护理机构接受综合照护服务，则近年来选择入住护理院的老年人数量大幅度增加。根据边际效益递减规律，当产出增量达到一定限度时，如果单纯增加卫生资源投入，产出效应逐渐出现减弱态势，2019年护理院投入产出相对有效性为弱有效，需要进一步提升护理院卫生资源投入产出规模效率。

3.4 护理院床位周转速度加快，但床位综合利用效率仍有待进一步提升

2014～2019年护理院平均住院天数总体呈下降趋势，2019年为59.5天，比2014年缩短27.1天，床位周转次数上升到3.2次。在护理院中，住院老人可以获得生活照料以及医疗、康复和护理服务，其中医疗费用可享受医保报销政策，部分老年人健康状况好转后仍选择继续住院，导致护理院平均住院天数比较长，影响卫生资源利用的高效性[10]。2015年国务院办公厅颁发《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》，提出积极推行医疗卫生服务融入社区和家庭，为失能、半失能老年人提供上门诊疗、社区护理和康复、健康管理等服务。近年来护理院逐步规范出入院和转诊标准，定期对住院老人进行健康评估，达到出院标准的老人出院后可以选择社区康复或者上门服务，在一定程度上减轻护理院“押床”问题。另外，康复医疗技术也在不断发展，有助于缩短失能半失能老人身体机能恢复时间，进一步加快护理院床位的周转速度。

根据TOPSIS法综合评估结果显示，2013～2017年江苏省护理院床位的综合利用效率逐年上升，但2018和2019年有所降低，在评估指标中近两年床位利用率下降幅度比较大，2019年仅为72.32%。护理院床位资源未被充分利用，在逐步增加投入规模基础上需进一步提高护理院入住率，最大限度发挥护理院卫生资源的效用。影响老年人是否选择护理机构的因素包括多方面：一是受到家庭结构影响，倘若子女比较多或者有其他成员能够承担照顾责任，有些老年人即使处于失能状态仍不愿意选择机构养老[11]；二是护理院收费价格相对较高，费用标准与住院老人护理级别成正比，而一些小型规模的护理院尚未纳入保险定点机构范畴，低收入家庭无力承担入住护理院的相关费用；三是护理院服务质量参差不齐，有些护理院医疗设施配置不足，比较缺乏高水平专业护理人员，所提供服务质量不能达到老人及家属要求[12]，从而制约了部分老人选择护理院的意愿。

4 建议

4.1 加大政府支持力度，基于老年人服务需求合理规划护理机构

根据老年人服务需求，对护理机构做好设置规划，尤其是农村地区，地方政府将护理院建设纳入民生工程体系，在土地使用、资金等方面加大支持力度，广泛吸纳个人和集体资本、社会各界捐助资金和物资等，多方合力推进护理机构的建设和发展[13]。对于新建护理院选址时，可考虑与医疗卫生机构相邻近，双方建立紧密合作关系，影像检查、检验等医疗资源可以共享，以降低护理机构的建设成本。2018年7月国家卫健委等颁布《关于促进护理服务业改革与发展的指导意见》，提出部分一级、二级医疗机构可转型为护理服务机构。如果一些基层医院的就诊患者人数很少，卫生资源闲置率比较高，可考虑将其向护理院转型，提供“医养康护”综合服务，但应根据服务转型需要做好护理人员以及医疗康复设施的配置。

4.2 强化激励性政策引导，加强护理院人力资源配置

人员配置不足直接影响护理院的服务供给质量，为缓解人员不足问题，可从以下几方面着手：第一，推进护理院与其他医院共建医疗联合体，通过在职称评定、薪酬待遇上采取倾斜性政策并加大激励力度，引导医院医生到护理院开展多点执业，定期到护理院坐诊和巡诊；第二，积极聘请退休医生和护士到护理院工作，充分发挥余热，其临床和护理经验丰富，有利于提升护理院服务水平；第三，根据护理员服务能力确定其职业资格等级，并与薪酬水平直接挂钩，结合服务对象护理级别来确定护理员适宜服务人数，避免劳动强度过大，通过不断优化工作条件和福利待遇，以吸引和留住护理员[14]。

4.3 进一步提升护理院入住率，充分发挥护理院卫生资源的作用

要提升护理院入住率，应首先从服务质量着手，重点围绕以下几方面：第一，定期组织培训提高护理院人员的服务能力，紧密结合老年服务特点，培训内容涵盖老年护理和康复、舒缓疗护、老年心理学、急救医学、沟通学、安全照护等方面知识和技能，培养人文关怀精神，满足失能失智老人的多层次健康服务需求；第二，详细制定护理院的服务标准，定期全方位评估老年人健康状况并确定护理等级，再结合其服务需求，制定针对性规范化的“医养康护”综合服务方案；第三，引进第三方专业机构定期对护理院服务质量进行评估，具体可从服务设施、服务环境、人员配置、服务内容、服务态度、服务及时性、服务安全性、服务有效性、费用情况和服务满意度等方面构建评价指标体系，结合评估结果确定护理机构资质等级[15-16]，如果发现问题及时反馈给护理院并予以整改。

除了服务质量，费用负担也是老年人重点考虑的因素。护理院将各服务项目价格在公告栏进行公示，做到收费规范和透明化，增强居民对护理机构的信任度。同时，构建多层次、多元化的长期护理保险体系，强调以政府为主导，商业护理保险作为补充，结合老年人护理服务特点制定适宜的保险支付制度，不断提高费用补偿水平[17]；对于经济上有困难的失能失智老人，政府给予一定经济补贴，降低入住护理院费用负担[18]。通过不断改革和完善，使具有长期护理和康复需求的失能失智老人入住护理院，改善其生命和生活质量，充分发挥护理院在医养结合服务体系中的重要作用。