关于社区卫生诊断助力慢性病健康管理工作的思考与建议*

袁晓宇，罗刚，杨练，刘毅，屈伟△

(1.四川天府新区公共卫生中心，四川 成都 610213；2.成都中医药大学；3.四川大学华西公共卫生学院/华西第四医院)

慢性病是一类起病隐匿、病程长、重复就诊率高、社会资源消耗极大且社会影响深远的疾病，当前慢性病综合防控形势严峻已成为多方共识[1,2]。社区卫生诊断是运用社会学、人类学和流行病学的研究方法对一定时期内社区/地区的主要健康问题及其影响因素、社区卫生服务的供给与利用以及社区/地区综合资源环境进行客观、科学的确定和评价；发现和分析问题，提出优先干预项目，并针对性地制订社区卫生服务工作规划；从而充分利用现有卫生资源，提高社区卫生服务质量和效率，满足社区居民基本卫生服务需求；动员社区参与，实施社区干预，逐步解决辖区主要健康问题，不断提高居民健康水平和生活质量[3,4]。本文基于2020年四川天府新区开展的社区卫生诊断结果，分析确定辖区慢性病健康管理重点关注人群，助力创建慢性病综合防控示范区和健康管理工作的开展。

1 研究资料与方法

1.1 研究资料与对象

文件资料主要来源于四川天府新区疾病预防控制中心和社区卫生服务中心等相关机构2017至2019年日常工作报表和年度统计数据等等。调查数据等资料来源于天府新区九个街道随机抽取的样本小区和样本人群。样本小区的抽取主要有当地基层医疗卫生机构的工作人员在保证调查质量的情况下进行安排或者在居委会中随机抽取。再根据抽取的样本小区选取样本家庭户数，样本人群即样本家庭全部常住人口。本次实际调查户数为8412户，有效户数为8379户。实际调查人数为15526人，其中18岁以上居民数为13729人。

1.2 数据整理与统计

将数据从线上系统导出为Excel后使用SPSS22.0统计分析软件，根据资料的性质选择适合的统计指标对所获数据进行统计分析。本文中的主要指标内容包括辖区主要健康资源、高血压患病情况诊断、糖尿病患病情况诊断、心脑血管疾病患病情况诊断、慢性阻塞性肺疾病患病情况诊断和肿瘤患病情况诊断等等。

2 研究结果与诊断

2.1 四川天府新区概况与主要健康资源

四川天府新区是四川省下辖的国家级新区，辖区内包括华阳、万安、正兴、兴隆、新兴、永兴、煎茶、籍田和太平等九个街道。截至2019年末，辖区共计23万户，户籍73.1万人，其中男性36.3万人，女性36.8万人，男女性别比例为0.98：1，年粗死亡率为432.72/10万

辖区2020年拥有452家医疗卫生机构，包括三级综合医院、疾病预防控制中心、专科医院、基层医疗卫生机构等等，个体诊所和村卫生室(站)的数量所占比例较大。(见表1)

表1 四川天府新区2020年拥有医疗卫生机构数量

医疗卫生人员方面，截至2020年末，天府新区在册的医疗卫生人员共有5226名，在25～44岁年龄段的占61.3%。辖区内执业(助理)医师2477名，注册护士2749名。执业(助理)医师中临床医学执业医师占比约65.6%，公共卫生执业医师占比仅为2.2%。

2.2 主要慢性病患病情况

本次调查的15526名居民中，18岁以上的居民有13729名，占比约88.4%。本部分主要对辖区内18岁以上居民进行慢性病患病情况调查，高血压、糖尿病、心脑血管疾病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、肿瘤的患病率有差异(χ2=5204.243，P<0.05)，其中高血压患病率最高，达18.8%，糖尿病、心脑血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、肿瘤患病率分别为7.4%、2.4%、1.7%、0.9%。其中高血压自报患病率为15.0%，体格检查患病率为3.8%；糖尿病自报患病率为6.8%，体格检查患病率为0.6%(见表2)

表2 主要慢性病患病情况

高血压、糖尿病、心脑血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、肿瘤等患病率存在性别差异，男/女性患病率分别为18.3%/19.2%、6.1%/8.0%、2.9%/2.1%、2.1%/1.4%、0.7%/1.1%，调查对象中女性高血压、糖尿病、肿瘤的患病率较男性偏高。各类慢性病年龄分布方面，高血压与糖尿病在50岁以上居民中高发，心脑血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、肿瘤患者在70岁以上居民中较多。

2.2.1 高血压患病情况诊断

本次社区诊断调查中18岁以上常住居民高血压患者共2577名，患病率为18.8%，男性高血压患者有1139人，患病率为18.3%；女性中高血压患者有1438人，患病率为19.2%，低于2018年四川省平均水平。其原因可能是辖区内居民对健康的生活方式较为重视，辖区居民吸烟及饮酒行为的发生率较低，在日常生活中比较注重锻炼，降低了患高血压的可能性。

辖区内高血压患病率在性别上无显著差异(χ2=1.961，P>0.05)。进一步对不同年龄段高血压患病率进行分析，发现不同年龄段的高血压患病率不同(χ2=1278.829，P<0.05)，且随着年龄的增加而显著上升(χ2=1246.750，P<0.05)，80岁及以上年龄组患病率最高，为36.3%。这与高血压的形成原因有关：随着年龄的增大机体的血管功能有所降低，并且由于饮食不规律、长期吃得过咸、长期吸烟、长期饮酒等都会导致高血压的发生。从时间上来说，年龄越大积累的危险因素就越多，高血压的患病几率也就越高。(见表3)

表3 不同年龄组、性别的高血压患病情况

2.2.2 糖尿病患病情况诊断

糖尿病为一种常见的慢性非传染性疾病，严重威胁人类健康。本次社区诊断调查中，辖区内18岁以上居民中糖尿病患者有1017名，患病率为7.4%，低于2018年四川省平均水平。居民中男性糖尿病患者有383人，患病率为6.1%；女性糖尿病患者有597人，患病率为8.0%，总体上看糖尿病女性患病率高于男性(χ2=17.192，P<0.05)。各年龄组的糖尿病患病率随着年龄增加不断上升(χ2=353.994，P<0.05)，30～39岁居民患病率最低，为0.7%，70～79岁年龄组人群的患病率最高，为12.1%。(见表4)

表4 不同年龄组、不同性别糖尿病患病情况

2.2.3 心脑血管疾病患病情况诊断

心脑血管疾病非常常见且严重危害人体健康，具有高致残率、高复发率和高死亡率的特点。本次社区诊断调查发现，辖区内18岁以上的调查对象中共有336人患心脑血管疾病，患病率为2.4%。其中男性患病率(2.9%)较女性相比偏高(χ2=10.588，P<0.05)。不同年龄组中心脑血管疾病患病率不同且随年龄增大而上升(χ2=230.689，P<0.05)，80岁及以上年龄组患病率达到7.1%。(见表5)

表5 不同年龄组、不同性别心脑血管疾病患病情况

2.2.4 慢性阻塞性肺疾病患病情况诊断

慢性阻塞性肺疾病是一种严重危害人类健康的常见病，严重影响患者的生命质量，是导致死亡的重要病因，给患者及其家庭以及社会带来了沉重的经济负担。本次社区诊断调查中，慢性阻塞性肺疾病患者共计236名，患病率为1.7%。其中男性患病率(2.1%)较女性相比偏高(χ2=11.548，P<0.05)，这可能是由于吸烟是慢性阻塞性肺疾病最重要的环境致病因素之一。慢性阻塞性肺疾病有起病隐匿，缓慢渐进性进展的特点，因此其患病率随着年龄的增加而上升(χ2=138.019，P<0.05)，患者主要集中在80岁及以上年龄组中。(见表6)

表6 不同年龄组、不同性别慢性阻塞性肺疾病患病情况

2.2.5 肿瘤患病情况诊断

恶性肿瘤被认为是一种常见的慢性疾病，普遍认为其发病率随年龄增加而增长迅速。本次社区诊断调查中，辖区内18岁以上居民中共计123人患有肿瘤，患病率为0.9%，其中男性患病率为0.7%，女性患病率为1.1%，辖区女性患病率较男性偏高(χ2=7.334，P<0.05)。辖区50岁及以下居民中肿瘤患病率较低，在80岁及以上年龄组患病率最高，各年龄组肿瘤患病率随年龄增大而上升(χ2=18.529，P<0.05)。(见表7)

表7 不同年龄组、不同性别肿瘤患病情况

3 思考与建议

3.1 基于社区卫生诊断结果明确辖区慢性病健康管理重点关注人群

本次社区诊断结果中，辖区慢性非传染性疾病患病率由高到低依次为高血压、糖尿病、心脑血管疾病、慢性阻塞性肺疾病和肿瘤，这5类重点慢性病已对辖区居民、家庭和社会产生深远影响，在老年人群中高发且存在性别差异，影响患者生活和生命质量，造成严重社会和经济负担。因此，慢性病健康管理的重点关注人群主要包括：

(1)60岁以上的老年人。老年人随着年龄的增加，各类慢性非传染性疾病患病的概率增加，在积极应对人口老龄化战略背景下给予老年人更多的健康关注，有利于辖区推进健康老龄化相关工作[5-7]。《健康中国行动(2019-2030 年)》15 项专项行动中关于老年健康促进行动中强调了基层医疗卫生服务网络功能。为此，建议探索构建社区整合性医养结合服务中心,即在整合政府和社会各方的力量的基础上，构建或优化基层医疗卫生机构和社区养老服务中心之间的合作机制。基层医疗卫生机构为老年人提供免费体检，医疗诊治、康复护理、慢病管理、心理支持、临终关怀和健康管理等服务。

(2)慢性病高危人群。关注提高具有不良生活行为方式的各年龄段居民的健康意识，例如青壮年人群是不可忽视的潜在患慢病的“高风险”人群，提高上班居民的锻炼意识，避免每日静坐过长时间等等[8]。本次调研中每天静坐(工作、业余)时间超过8小时人数占9.7%，主要是30～39岁年龄段的上班人群，需要重点关注。建议营造健康环境，提高慢性病高风险人群的健康意识，改善其不良的工作生活行为方式。

(3)慢性病患病人群。对辖区患有高血压、糖尿病、心脑血管疾病、慢性阻塞性肺疾病和肿瘤等慢性病患病人群进行规范化的健康管理。通过推进患者的自我管理活动[9]，提高患者的健康意识和能力，助力患者成为自己健康的第一责任人。

3.2 开展健康教育与促进行动助力推进慢性病健康管理端口前移

建议基于辖区社区诊断结果，通过健康教育和健康促进行动，推进慢病健康管理端口前移，做好高危人群的发现和管理。具体包括提高慢性病高危人群特征知晓率[10]，有序开展相关慢性病监测，开展心血管疾病早期筛查干预项目，早期识别心血管疾病高危人群，普及心肺复苏等基本急救技能等等。本次社区诊断的调查数据得知，被调查人群对高血压高危人群标准、糖尿病高危人群标准、血压知晓率分别为12.8%、11.8%、9.9%，对自身空腹血糖值知晓率最低，仅占5.3%。为此，建议通过健康教育和健康促进行动等方式，改善辖区慢性病高危人群特征的知晓情况，例如“肥胖”“吃盐多”“吃糖多”“饮酒”“吸烟”“缺乏运动”“精神紧张”属于高血压和高血糖高危人群特征的内容。“吸烟”“接触油烟”“肺炎”“饮酒”属于慢性阻塞性肺疾病高危人群特征的内容。“高血压”“高血脂”“高血糖”“肥胖”“吸烟”“饮酒”属于心脑血管疾病高危人群特征内容。同时，开展健康教育和健康促进行动[11]，普及健康知识，推广全民健康生活方式，推动营养健康科普宣教活动常态化，改善居民不良饮食、生活习惯，减少健康危险因素，从而降低慢性病发病率。

3.3 以创建慢性病综合防控示范区为目标开展慢性病健康管理工作

依据《“健康中国2030”规划纲要》和《中国防治慢性病中长期规划(2017—2025年)》等文件内容，为积极响应健康中国战略和积极应对人口老龄化战略，建议以创建慢性病综合防控示范区为目标开展慢性病健康管理工作。具体内容包括：

(1)坚持政府主导与部门协作，动员社会、全民参与，优化当前慢性病综合防控工作机制，制定辖区创建慢性病综合防控示范区的实施方案[12,13]。

(2)创新医防融合，整合资源，探索“公共卫生机构--综合医院--基层医疗卫生机构”的运行机制[14]，打造社区医防融合阵地，将医防融合理念融入慢性病健康管理的全过程。

(3)基于本次社区诊断确定的高血压、糖尿病、心脑血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、肿瘤患病率等5类重点慢性病及主要危险因素，运用健康教育与健康促进，早发现，早诊早治和规范管理等方式[8]，根据当地实际情况探索编制健康手册，向辖区居民、高危人群和慢性病患者提供适宜健康建议与帮助。

(4)深入推进辖区家庭医生签约服务，开展集慢性病预防、中西医结合、跟踪随访、干预指导于一体的居民慢性病防治健康管理服务，优化配置辖区内医疗卫生资源，助力提高居民健康水平[15]。探索推进主动服务的家庭医生签而有约工程，实施家庭医生主动上门服务质量提升计划，家庭医生签约服务是包含医、防、护、康等全方位的服务。对不同年龄层、不同健康状况的签约居民实施全程健康管理。

(5)探索运用互联网等信息技术助力开展慢性病健康管理工作。移动医疗服务促进了传统慢性病管理模式的转变[16,17]，构建慢性病数据管理平台[18],探索智慧健康管理[19]。例如居民个人电子健康档案的规范管理与更新，高科技设备的健康监测与应对，远程诊疗服务与线上专家咨询的结合，线上健康知识普及与线下健康促进项目的开展等等，将为新时期慢性病健康管理工作的开展提供新思路与新视角。