基本医疗卫生服务均等化——基于熵值法对山东省7地市比较分析

姜姗汝， 岳书铭

(山东农业大学 经济管理学院， 山东 泰安 271018)

人民健康是促进人的全面发展的前提条件，是经济社会发展的基础。改革开放以来，全国健康领域发展迅速，党和国家越来越重视基层医疗卫生服务的发展。党的十七大报告中指出，要缩小区域发展差距，必须注重实施基本公共服务均等化；要建立基本医疗卫生制度，必须坚持公共医疗卫生的公益性质。2008年全国卫生健康会议指出“人人享有”的本质是“平等享有”，首次提出基本医疗卫生服务均等化的概念。2016年，中共中央、国务院印发了《“健康中国2030”规划纲要》，提出要推动健康领域基本公共服务均等化，维护基本医疗卫生服务的公益性，逐步缩小城乡、地区、人群间基本健康服务和健康水平的差异，促进社会公平，实现人人享有均等化的基本医疗卫生服务。

基本医疗卫生服务的均等化并非绝对的平均化，而是把这种差异控制在社会可接受的范围内[1]，让不同区域、不同经济发展程度的公民都享有大致相等的服务。

山东省作为中国东部沿海重要省份，经济高速发展，各级政府提供基本医疗卫生服务的能力不断增强。但由于地区经济发展不平衡、政府财力不均、区域群众需求不同等原因，区域间基本医疗卫生服务还未实现均等化。

本文根据2010—2019年《山东省卫生统计年鉴》以及山东省7个地市的卫生统计数据，构建均等化指标体系，对山东省基本医疗卫生服务均等化进行分析，根据结果有针对性地提出促进山东省基本医疗卫生服务均等化的有效建议。

1 山东省基本医疗卫生服务均等化分析

1.1 均等化现状分析

以济南、青岛、枣庄、烟台、日照、临沂、德州为例，对山东省基本医疗卫生服务均等化现状进行分析。

由图1可知，2010—2019年各市人均医疗卫生财政支出费用均逐年增加，青岛、济南、日照、烟台增幅较大且领先，而枣庄、临沂、德州相对增速平缓且一直处于落后位置，各市差距从逐渐扩大到出现差距减少的趋势。

由图2～图4可知，2010—2019年各市每千人口卫生机构数、床位数、卫生技术人员数均逐年增加，但各市间的差距缺越来越大，不均等现象极为明显。

1.2 均等化指标体系的构建

关于基本医疗卫生服务均等化指标体系的构建，目前的研究主要从3方面进行：一是财政的投入情况，如政府卫生健康支出等；二是财政投入的产出情况，如每千人口卫生机构数、每千人口卫生技术人员数等；三是医疗卫生服务的结果，如孕产妇系统管理率、婴儿死亡率、预期寿命等。虽然医疗服务的结果最能切实反映基本医疗卫生服务的均等化，但是其大多数结果的数据是难以获得的，尤其是地级市及以下县市的数据。因此，大多数学者关于基本医疗卫生服务均等化的研究是基于全国的省域之间的数据进行的。本文根据数据的可得性，选取了山东省济南、青岛、枣庄、烟台、日照、临沂、德州7个地级市的医疗数据来对山东省基本医疗卫生服务的均等化进行研究。

图1 2010—2019年各市人均医疗卫生财政支出

图2 2010—2019年各市每千人口卫生机构数

图3 2010—2019年各市每千人口卫生机构床位数

图4 2010—2019年各市每千人口卫生技术人员数

1.2.1 指标选择

根据科学性、实用性、系统性、通用可比性等原则，借鉴阳鹤立[2]、高萍[3]、李智裕等[4]的观点，从机会均等和结果均等两方面考虑，根据数据的可得性，在投入、产出及结果3个二级指标下选取以下7个三级指标来构建均等化指标体系见表1。

表1 基本医疗卫生服务均等化指标体系

1)投入类指标。

人均医疗卫生财政支出：反映政府卫生支出的公平性合理性。

政府卫生健康支出占一般公共预算支出的比重：反映政府对基本医疗卫生服务的重视。

政府卫生健康支出占GDP的比重：反映一定经济条件下，政府对卫生保健的重视程度和费用负担水平。

2)产出类指标。

每千人口医疗卫生机构数：医疗卫生机构数/人口数×1 000。

每千人口医疗卫生机构床位数：医疗卫生机构床位数/人口数×1 000。

每千人口卫生技术人员数：卫生技术人员数/人口数×1 000。

人口数系国家统计局常住人口。

3)结果类指标。

出院者平均住院日:出院者占用总床位日数/出院人数。

1.2.2 指标数据标准化处理

1)指标一致化处理。指标一致化处理主要解决的是数据之间不同性质的问题。在评价多个不同指标的作用时，某一类指标，数值越大越好，称之为正指标，另有一类指标，数值越小越好，称之为逆指标。因此本文正向指标为人均医疗卫生财政支出、政府卫生健康支出占一般公共预算支出的比重、政府卫生健康支出占GDP的比重、每千人口医疗卫生机构数、每千人口医疗卫生机构床位数、每千人口卫生技术人员数。逆向指标为出院者平均住院日。

2)数据无量纲化处理。由于不同指标单位不同，无法直接进行比较，因此在评价之前需要将指标进行无量纲化处理。无量纲化是通过数学变化来消除原始指标量纲影响的方法，主要解决数据之间可比性问题，在经济管理学中，无量纲化方法是综合评价步骤中的一个环节。根据指标实际值和无量纲化结果数值的关系特征可以分为直线型无量纲化方法、折线型无量纲化方法、曲线型无量纲化方法3类。

本文采用最常见的极值化法，公式为

(1)

(2)

要使处理后的数据具有意义，就必须消除负值与零值的影响，所以就需要对无量纲化处理后的数据进行整体的平移，即Xij=Xij+a。为了保持原本数据的内在规律，a的取值要尽可能小，因此，本文中a=0.000 01。

1.2.3 权重确定

指标权重的大小直接决定了指标的重要程度，影响均等化的最终结果，因此，权重的确定十分关键。目前，权重的确定方法主要分为主观赋权法和客观赋权法，熵值法是较为常用的一种客观赋权法，不受主观判断的影响，得到的结果更加客观。

熵值法是指用来判断某个指标的离散程度的数学方法。在信息论中，熵是对不确定性的一种度量。信息量越大，不确定性就越小，熵也就越小；信息量越小，不确定性越大，熵也越大。根据熵的特性，可以通过计算熵值来判断一个事件的随机性及无序程度，也可以用熵值来判断某个指标的离散程度，指标的离散程度越大，该指标对综合评价的影响越大。因此，可根据各项指标的变异程度，利用信息熵这个工具，计算出各个指标的权重，为多指标综合评价提供依据。

假设选择m个城市为样本，选择n个指标，Xij(i=1,2，…，m;j=1,2，…，n)表示第i个研究对象的第j个指标变量的数据，采用熵值法确定指标权重。

1)计算第j个指标下第i个研究对象的比重或贡献率。

(3)

2)熵值的计算。第j个指标变量的信息熵值为

(4)

3)某项指标的效用值取决于该指标的信息值Ej与1之间的差值Gj，Gj的值直接影响权重的大小，Gj越大，对评价的重要性越大，权重也越大。所以第j项指标的信息效用值为Gj=1-Ej。

4)利用熵值法确定权重，其本质就是利用指标的信息效用值来计算，其效用值越大，权重越高，对评价的重要性越大。因此，第j项指标的权重为

(5)

5)均等化指数：

(6)

1.3 均等化评价结果及分析

1.3.1 指标权重结果

由表2可知，在7个指标中，每千人口技术人员数、人均医疗卫生财政支出、政府卫生健康支出占GDP的比重位于平均权重的前3位，对基本医疗卫生服务均等化的影响最明显。

表2 2010—2019年各市指标权重及排序

1.3.2 均等化指数结果

根据公式分别计算出2010—2019年各市基本医疗卫生服务均等化指数，如表3、图5所示。

表3 2010—2019年各市指标均等化指数

1.3.3 结果分析

图5 2010—2019年各市均等化指数

由图5可知，山东省各地市间均等化指数差异较大。根据均等化指数结果，各市每年均等化指数变化幅度都存在较大差异。其中烟台、济南、日照均等化指数的变化幅度很大，济南市2010—2013年增幅较大，2014—2017年以平缓的速度降低，2018年均等化指数处于近10年最低值，但2019年指数增加；烟台市2010—2012年均等化指数增加，且于2012年在调查的7个地市中均等化指数最高，之后均等化程度持续降低，2019年虽出现上升趋势，但处于7个地市中均等化程度最低的；日照市2010年是调查的7个地市中均等化程度最高的，2011年均等化指数急速下降，直至2013年出现上升趋势。青岛、枣庄、临沂、德州的均等化指数一直处于平稳上升的趋势。各市均等化指数虽差异较大，但是有差距缩小的趋势。

2 不均等原因分析

2.1 政府卫生健康支出不均等

由图1可知，2010—2019年，各市人均医疗卫生财政支出费用均逐年增加，但各市差距明显且差距逐渐拉大，青岛、济南、日照、烟台相较枣庄、临沂、德州人均医疗卫生财政支出要高，这与地方政府的财政投入力度有关。因此，政府应通过完善财政转移支付制度等方式，增强各地区提供基本医疗卫生服务的能力。

2.2 地区间经济发展水平存在差距，各市医疗卫生资源配置不均等

由表2指标权重结果可知，每千人口卫生技术人员数对基本医疗卫生服务均等化的影响在7个指标中是最明显的，而由图2、图3、图4可知，各市每千人口卫生机构数、每千人口卫生床位数以及每千人口卫生技术人员数虽然每年都在增加，但是一直存在较大差异。根据数据显示，这与各市经济的发展水平是分不开的，经济发展水平高，政府的财政投入相对就会较高，优质医疗卫生资源就会发生倾斜流向发达城市，造成医疗卫生服务资源配置的不均等，同样，经济水平低的地区，其财力、物力就会受到限制，从而影响其基本医疗卫生服务的发展。

3 促进均等化的对策建议

3.1 合理划分财权、事权，完善财政支出制度

一般来讲，地区的基本医疗卫生服务均等化水平与地区的医疗卫生财政投入有直接且重要的关系，而经济发展水平直接影响着政府的财政能力，也决定了政府卫生支出的水平，是导致基本医疗卫生服务不均等的重要原因[5]。因此，应当更加完善山东省财权与事权相匹配的财政体制，在合理划分事权的基础上合理配置财权，通过继续加强规范山东省的财政转移支付制度来实现财权、事权的匹配。完善财政转移支付制度，缩小地区间的财力差距，增强各地区提供基本医疗卫生服务的能力。

3.2 协调区域经济，促进地区基本医疗卫生服务均等化

山东省地区间经济发展水平的不平衡制约了各市基本医疗卫生服务的均等化，也影响着各地区基本医疗卫生资源的结构与布局，从而影响医疗卫生服务提供的公平与效率。因此，政府需加快落后地区的经济发展，缩小地区间的经济水平差异，推动各地区经济均衡、协调发展，促进地区间的均等化。

3.3 合理配置医疗卫生资源

对于地市间医疗卫生资源的不均等，可以根据群众的健康需求，合理确定各类医疗卫生资源的配置目标，按照常住人口规模和服务半径合理布局，提高医疗卫生服务在不同地区的可及性，缩小各地市之间的均等化差距。另外，要加强基层医疗卫生队伍的建设，注重全科医生的培养，健全在岗培训制度，鼓励乡村医生参加学历教育。加强政府对医药卫生人才流动的政策引导，推动医药卫生人才向卫生资源欠缺地流动，以努力提高山东省基本医疗卫生服务质量。

3.4 建立更加有效的监督评价机制

真正能很精准表示基本医疗卫生服务均等化的各项指标在现实中无法很客观、准确地进行考核和监管，就很容易造成地方政府对基本医疗服务情况的忽视。因此，需要选择更多可量化评价的指标作为监督对象，更要方便地让人民群众参与到其中，这样才能更加清楚人们的服务需求，更能切实解决人们的问题。这就需要政府加大卫生服务信息及财政支出信息等的透明度[6]，这样既能保证群众对医疗信息的知情权，也可对医疗卫生服务进行有效监督，对于政府进一步加强对医疗卫生资源的宏观调控，促进医疗卫生资源合理布局，提高整体运行效率具有十分重要的现实意义。