中西医结合治疗输卵管妊娠案1则

陈玉婷 蔡亚平 吴飞华

异位妊娠是指受精卵在子宫体腔以外的位置着床。输卵管妊娠为其中最常见类型，是妊娠早期致母体死亡的主要疾病之一[1]。中医古籍中没有“异位妊娠”的病名，但在“妊娠腹痛”“停经腹痛”“少腹瘀血”“经漏”“妊娠下血”及“癥瘕”等病证中有关于类似症状的描述[2]。以往对异位妊娠的诊断金标准为腹腔镜，随着诊疗技术的进步[3]，已不再为首选方案。阴道超声结合血β-HCG水平进行联合诊断能更早地对异位妊娠做出判断，为临床介入治疗提供良好的时机，提高药物保守治疗的成功率。

1 医案举隅

患者，女，19岁，学生。因“停经59 d”于2020年5月11日至医院门诊就诊。询问病史，患者曾有性生活史。平素月经28～32 d一行，4～7 d净，量中，色黯红，血块多，经行腹痛，得温痛减，末次月经：2020年3月12日，5 d净，量同正常月经量。既往身体健康，无特殊病史，未婚未育。刻下： 神清，精神可，无阴道出血，右少腹隐痛，纳可，寐安，二便平，舌淡黯，苔薄白，脉弦滑涩。查体生命体征平稳。辅助检查：β-HCG:822.8 IU/L，Po:4.64 ng/ml；妇科彩超：子宫内膜厚12 mm，右侧卵巢旁探及一不均质包块，大小约15 mm×11 mm，盆腔内未见明显不规则液暗区，CDFI：未见明显异常血流信号，提示：右侧卵巢旁不均质包块，考虑宫外妊娠可能。于当日拟“异位妊娠”入院治疗。入院后行药物保守治疗，中药以宫外孕I号方为主方加味，方药：肉桂3 g，川芎6 g，天花粉30 g，紫草10 g，蜈蚣3 g，生蒲黄6 g，当归10 g，桃仁10 g，赤芍10 g，丹参10 g，6剂，水煎服。其中5月12日、5月15日分别予甲氨蝶呤20 mg，静脉输液。5月17日查房：患者少量阴道出血，感疲乏、头晕，面色如常，查体无贫血貌，纳寐可，二便平，舌淡黯，苔薄白，脉细滑。在前方基础上加黄芪20 g，6剂。至5月23日患者除少量阴道出血外，余无不适，守前方去紫草加炒枳壳20 g，三棱 6 g，山楂15 g，水蛭3 g，猫爪草10 g。7剂，水煎服。5月27日始予中药热阉包、中药保留灌肠治疗,日1次。用药期间动态期监测血常规、肝肾功能及血HCG、B超。治疗后血β-HCG波动情况见图1，治疗后B超变化情况见图2。

图1 治疗后血β-HCG波动情况

图2 治疗后B超变化情况

按：《医学源流论》云：“冲任二脉皆起于胞中，为经络之海……而胎之所由系，明于冲任之故……”。《太平圣惠方》言:“夫者任者妊也，此是人之生养之本”。冲任与妊娠之间有密不可分的关系。《素问·上古天真论》曰：“二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭……故形坏而无子也”。讲述了女子的生育与肾、天癸、冲任有关。肾气充盛，天癸成熟，冲任之脉通畅，男女之精适时相合，方可构成胎孕。若冲任瘀阻，孕卵运行受阻，则易发为异位妊娠。因此，冲任损伤是异位妊娠的重要发病机制之一。

该患者久偏食生冷之品，伤及脾胃阳气致寒湿内盛。《傅青主女科·调经》言：“寒湿乃邪气也。妇人有冲任之脉，居于下焦。冲为血海，任主胞胎，为血室，均喜正气相通，最勿邪气相犯”。寒与血相搏而凝结成瘀阻于冲任，冲任不畅遂致本病。患者瘀从寒来，当以温经活血、化瘀杀胚为法,以宫外孕I号方为主方加减，方中紫草、天花粉、蜈蚣杀胚消癥；肉桂、当归、川芎合用以祛胞脉之寒凝；丹参、赤芍、桃仁、蒲黄活血化瘀之功，再予甘草调和诸药。现代研究发现化瘀杀胚消癥类中药可阻碍蜕膜组织中凋亡基因的抗细胞凋亡的作用和降低输卵管黏膜对于胚胎组织的容受性促使输卵管妊娠胚胎组织的消亡[4]。

5月12日及5月15日，分别予甲氨蝶呤20 mg静脉输液。甲氨蝶呤是一种抗肿瘤药物，可使滋养细胞分裂受阻，胚胎停止发育而死亡，是药物治疗早期输卵管妊娠较安全有效的方法[1]。但其毒副作用较大，因而其用药剂量需严格掌握，剂量过小治疗效果欠佳，过大易引起各类不良反应。本例患者全程仅使用2次，共40 mg，配合中药获得了良好的杀胚效果且未有不良反应的发生。

5月17日，患者血值虽下降良好，但输卵管妊娠包块较大，治疗仍以杀胚为主，考虑已出现气虚之象，遂守前方加黄芪20 g益气生血。

5月23日，患者血β-HCG降至171.14 IU/L，少量阴道出血，于前方基础上去紫草加炒枳壳、三棱、山楂、水蛭、猫爪草，在继续杀胚治疗的同时增强其化瘀散癥之效。《寿世保元》曾言：“盖气者血之帅也,气行则血行,气止则血止”。化瘀时配伍理气药，可增强化瘀之功。

5月26日，患者血β-HCG降至86.28 IU/L，包块虽未见明显缩小但从超声图像上考虑为妊娠组织内出血所致，因而采用中药热阉包、中药保留灌肠治疗来促进输卵管包块的吸收，尽可能改善患侧输卵管的通畅程度。

治疗结果：患者血β-HCG值及B超恢复正常，保守治疗成功。

2 讨论

中医学认为输卵管妊娠的主要病机为冲任不畅、少腹血瘀[2]。“瘀血”为一种病理产物，许多致病因素均可导致，如寒凝、热盛、气滞、气虚及外伤等。现代医学认为异位妊娠可能与输卵管炎症、输卵管发育不良或功能异常、输卵管妊娠史或手术史、辅助生殖技术、避孕失败、年龄大于40岁等有关，但主要病因是输卵管病变[1，5]。瘀阻冲任, 冲任不畅，孕卵不能正常运行至胞宫，无法与母体建立良好的气血循环关系，气血运行受阻，久之胎元自陨，与血互结成瘀。《妇人大全良方》言：“妇人腹中瘀血者……久则不消，则积聚癥瘕矣”。瘀血可以是异位妊娠的致病因素,亦可是异位妊娠的病理产物，因而化瘀之法当贯穿治疗的始终。应用化瘀之法当知常达变，临证细辨致瘀之因以提高化瘀之效。

输卵管妊娠的治疗要结合患者的辅助检查来动态评估患者的病情分期，适时调整治疗方案。未破损期，对于可疑绒毛还有活性、血β-HCG水平较高、输卵管妊娠包块较大者，中西医治疗均应以杀胚为主。值得注意的是，在初期，胚胎尚处发育期,过早大剂量使用药性峻猛的活血破血类药物有引起输卵管妊娠包块破裂的风险，因此早期应尽量选择药性平和类药物。若血β-HCG持续下降至较低水平，输卵管包块缩小且未有活动性出血时，此期应以化瘀消癥散结为法，可采用中医外治法促进包块的吸收。中药热奄包及中药保留灌肠能使药物更直接地作用于盆腔，促进包块及盆腔积液的吸收，改善输卵管通畅程度[6，7]；若处于已破损期，当立即进行评估是否手术介入治疗。

中西医结合可以显著提高输卵管妊娠药物保守治疗的疗效，减少西药杀胚药物的使用剂量及不良反应的发生，促进包块的吸收，尽可能地保留患者的生育功能。但药物保守治疗成功后患者仍存在再次输卵管妊娠的可能，且较正常输卵管相比几率更高，所以此类患者治疗成功后应计划性备孕。另外，较治疗而言，如何减少其发病率及病死率更为有意义。临床医家应对此进行更多的临床科普以期降低临床发病率及病死率。