不同时间针刺治疗心肾不交型失眠临床观察

王彦红

失眠，是指患者对睡眠时间和(或)质量不满足，并且影响白天社会功能的一种主观体验。是临床常见病、多发病，如不能及时控制症状，可引发精神以及躯体性疾病[1,2]。据报道该病在国外成年人群中的发病率为20%[3]，在我国的发病率则高达31%[4]。而失眠患者在中医证型的划分中，心肾不交型约占34.28%，位居第1[5]。目前，对本病进行针刺治疗疗效显著，具有不良反应少、不存在药物依赖等优势[6]。但对于针刺治疗该病的时间，大多情况是根据医患双方的时间而定，目前尚没有明确的标准。为进一步探讨不同时间针刺治疗对本病的疗效差异，寻求最佳的针刺治疗时间，为临床针刺治疗提供依据，本研究对60例心肾不交型失眠症患者分别给予每日17:00—19:00针刺治疗，和每日除17:00—19:00时间外其他时间(8：00—17：00)针刺治疗，并对结果进行对比，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年8月—2020年12月平顶山市第二人民医院就诊的心肾不交型失眠患者60例，采用SPSS 20.0软件按1∶1的比例随机分为治疗1组(针刺时间为17:00—19:00)和治疗2组(针刺时间为除17:00—19:00时间外其他时间(8：00—17：00)。2组在性别、年龄、病程方面差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准参照《CCMD-3中国精神障碍分类与诊断标准》[7]失眠的诊断标准，排除躯体疾病或精神类疾病者：①夜间难以入睡、早醒、睡眠浅、多梦、醒后不易再睡、醒后疲乏、不适或白天困倦等为主的失眠表现；②对自我睡眠质量感到不满、苦恼，引起日常生活和社会功能异常；③心理上对失眠过度关注和紧张；④每周≥3 次，且病程持续≥1个月。

1.2.2 中医诊断标准参照国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》[8]中“不寐”的诊断依据：①轻度患者入寐困难或入寐后易惊醒，醒后难以再入寐，重度患者彻夜难眠；②常常伴有头昏、头痛、心悸、健忘、多梦等症状；③经过各系统和实验室相关检查后未发现异常。

1.2.3 心肾不交型失眠诊断标准参照《针灸学》[9]中“不寐”心肾不交型的辨证标准。主症：经常不易入睡，或寐而易醒，甚则彻夜不眠，头晕耳鸣，腰膝酸软，五心烦热，男子遗精或女子月经不调，舌红，脉细数。

1.3 纳入标准①符合上述中西医诊断标准；②中医辨证分型为心肾不交型；③年龄20～65岁；④能够独立完成相关量表填写；⑤同意参加本次试验，能坚持按时针刺治疗，并签署知情同意书。

1.4 排除标准①由神经系统疾病及精神疾病等器质性病变引起的失眠；②正在使用其他方法治疗；③妇女哺乳期或妊娠期。

1.5 治疗方法取穴：参照《针灸学》[9]心肾不交型不寐处方拟定：印堂、四神聪、安眠、双侧神门、大陵、太溪、申脉、照海。操作：嘱患者仰卧于治疗床上，选取腧穴部位常规消毒后，取0.30 mm×25 mm、0.30 mm×40 mm毫针(佳健医疗一次性使用无菌针灸针，无锡佳健医疗器械股份有限公司)，印堂向下横刺8～10 mm；四神聪向百会方向横刺8～10 mm；安眠、神门、大陵、太溪、申脉、照海直刺5～15 mm，以得气为度，针刺深度可依据患者的胖瘦、年龄、体质、病情而定。治疗时间：①治疗1组，针刺治疗时间为17:00—19:00；②治疗2组，针刺治疗时间为除17:00—19:00外其他时间(8：00—17：00)中进行。2组均每天针刺1次，连续10次为一个疗程，疗程间休息2 d，连续针刺2个疗程。

1.6 观察指标

1.6.1 匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)PSQI 量表评价患者近1个月的睡眠情况，共计24个条目，包括19个自评问题和他评5个项目2个部分，第19个自评问题和他评不参与评分，参与评分的18个自评问题分成7个，分别是入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠质量、睡眠障碍、催眠药物和日间功能，其中每单个因子按症状严重程度计0～3分不等，总分等于7 个睡眠因子分数之和，范围在0～21分。PSQI 总分和睡眠质量成反比，总分越高，表明睡眠质量越差。分别于治疗前、治疗后评定记录1次，记录积分对比判定疗效[10]。

1.6.2 疲劳量表(FS-14)FS-14包括2大部分，躯体疲劳和脑力疲劳，量表共计14个问题，前8个问题是评价躯体疲劳，若回答“是”则计1分，若回答“否”则计0分。后6个问题是评价脑力疲劳，其中9、11、12回答“是”则各计1分，若回答“否”则各计0分；10、13、14回答“是”计0分，回答“否”计1分。量表总分14分，分值与疲劳状态成反比，分值越高，说明疲劳程度越严重。分别于治疗前，治疗后评定记录1次，记录积分对比判定疗效[11]。

1.6.3 疗效判定标准参照《中药新药临床研究指导原则》[12]治愈：睡眠时间恢复正常或夜间睡眠时间在6 h以上，睡眠深沉；显效：睡眠明显好转，睡眠时间增加3 h以上，睡眠深度增加；有效：症状减轻，睡眠时间较前增加不足3 h；无效：治疗后失眠无明显改善或反而加重。

2 结果

2.1 2组患者治疗前后PSQI评分比较2组患者治疗后PSQI总积分均较治疗前均有明显改善(P<0.05)，但组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者治疗前后PSQI评分比较 (例，

2.2 2组患者治疗前后FS-14评分比较2组患者FS-14评分均较治疗前有改善(P<0.05)，治疗一组评分明显优于治疗2组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者治疗前后FS-14评分比较 (例，

2.3 2组患者疗效比较治疗1组的总有效率(93.33%)显著优于治疗2组(76.67%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者疗效比较 (例，%)

3 讨论

失眠，属于中医“不得卧”“目不瞑”“不寐”的范畴。本病病因病机是多方面的，《黄帝内经》中多有记载，比如《素问·热论》曰：“阳明受之……不得卧也”，邪在“阳明”；《素问·厥论》曰：“太阴之厥……不得卧”，病属“太阴”；《素问·逆调论》曰：“胃不和则卧不安”“胃不和”是因；《素问·评热病论》曰：“诸水病者，故不得卧”，为“水病”所致；《灵枢·邪客》认为“卫气独外”导致“目不暝”。病因虽然较多，但研究认为[13]，本病基本病机为阳盛阴衰，阴阳失衡。《灵枢·寒热论》《灵枢·口问》《灵枢·大惑论》等均有详细论述，清代林佩琴在《类证治裁》指出本病发生在于“阳不交阴也”。

心肾不交的异常情况，是相对于心肾相交正常状态而言，其理论溯源当来自《易经》中“泰卦”的哲学思想，“水”上“火”下。《千金方·心脏方》言：“心者火也，肾者水也，水火相济”，用“火”和“水”分别代表“心”和“肾”的功能状态。《素问·阴阳应象大论》提出“阴阳的征兆”为“水火”，心肾不交可引申为“阴阳失衡”。治疗穴取印堂、四神聪，均位于头面部，“腧穴所在，主治所在”，有通脑安神之效；申脉、照海常作为临床治疗失眠的经验效穴[14]，分别通于阳跷、阴跷，《灵枢·寒热论》曰：“阳跷，阴跷，阴阳相交，阳入阴，阴出阳”，针刺可以调整阴阳，泻阳跷之阳、补阴跷之阴[15]来治疗失眠；神门、大陵、太溪分别为“心”“心包”“肾”经的“原穴”,《灵枢·九针十二原》明确指出五脏病变当取“原穴”,针刺通过调整心肾功能，达到心肾相交的生理状态。研究报道，患者长期睡眠不足会损伤记忆和额叶功能[16]，针刺太溪穴，能激活额叶，对相关脑区具有整体性的调节作用[17]。针刺具有调和阴阳之功效，通过调整阴阳失衡状态，来治疗本病，疗效确切。

但对于不同针刺时间对本病疗效影响，临床报道较少。治疗疾病时，当根据疾病的性质不同，选择相对应的时间进行治疗[18]。《灵枢·口问》《灵枢·邪客》等篇章，认为“天人相应”，睡眠与昼夜变化的规律密切相关。《灵枢·营卫生会》：“日西而阳衰，日入阳尽而阴受气”其中“日尽”正是人准备进入睡眠状态之时。《灵枢·顺气一日分四时》言：“顺天之时，而病可与期”，对于本病治疗时间，选取下午“日尽”之时，取其顺应自然规律之意。另外，研究发现[19]，针刺效应具有类似药物的半衰期和残效期，在日尽之时进行针刺意在减缓针刺效应的衰减时间，提高临床疗效。

临床上对于不同疾病进行治疗时，为了达到最大的治疗效果，服药时间及方法亦多有区别，对于针刺来说同样适用。在本报道中治疗1组为17:00—19:00，治疗2组为除17:00—19:00时间外其他时间(8：00—17：00)，2组患者在临床疗效、PSQI评分、FS-14评分方面，在17:00—19:00时进行针刺治疗疗效明显优于治疗2组，故临床针刺治疗心肾不交型失眠，可选择在17:00—19:00时针刺治疗，在恰当的时间进行治疗，可起事半功倍之效。