降阶梯思维模式结合阶段针对性护理在主动脉夹层患者中的应用

郑晓薇，苏艳秀，曾惠霞

(惠州市第三人民医院 广东惠州516001)

主动脉夹层(AD)是由多种原因导致的主动脉内膜与中膜撕裂、分离，血液流入，致使主动脉被分隔为假腔及真腔的心血管疾病[1]。临床上根据夹层的累及范围将该病分为Stanford A型及Stanford B型，其中Stanford A型的发病率较高[2]。统计显示，未经手术治疗的急性Stanford A型AD发病24 h内病死率每小时增加1%～2%，发病1周病死率>70%，急性Stanford B型AD发病2周的病死率为6.4%，即使是慢性AD仍存在较高的死亡风险[3]。因此，临床快速诊断和适应性护理是保证患者生命健康的重要环节。降阶梯思维模式是一种高效的急诊疾病鉴别方法，可有效完成迅速性致命疾病及普通慢性疾病患者的筛选，提高分诊效率及急救质量[4]。阶段针对性护理可根据患者围术期不同时期的需求提供有效护理，促进术后康复[5]。为探讨更多AD患者的护理可能性，本研究选取2019年2月1日～2021年1月31日于我院接受手术治疗的急性Stanford A型AD患者为研究对象，探讨降阶梯思维模式结合阶段针对性护理对其的干预效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 从2019年2月1日～2020年1月31日到我院就诊的AD患者中随机选取42例作为对照组；从2020年2月1日～2021年1月31日就诊者中随机选取42例作为观察组。纳入标准：①经临床血管造影、超声心电图等检测确诊，并符合《主动脉夹层诊断与治疗规范中国专家共识》[3]中急性Stanford A型AD的诊断标准者；②年龄20～75岁，于我院行相关手术并住院治疗者；③具有小学以上学历，沟通表达能力良好，可配合问卷填写者；④家属及患者对本研究知情同意。排除标准：①出现严重性心源性休克、意识障碍者；②有抑郁症或精神病史者；③合并心、肝、肾等严重功能不全者；④妊娠及哺乳期妇女；⑤合并恶性肿瘤者；⑥有胸腔手术史或假性胸痛、急性心肌梗死者。剔除研究中途自主退出或失访者。对照组男29例、女13例，年龄(41.24±11.02)岁；发病时间(8.15±2.20)d；合并症：高血压18例，低血压3例，糖尿病11例，其他7例。观察组男26例、女16例，年龄(40.26±10.38)岁；发病时间(7.24±2.03)d；合并症：高血压15例，低血压5例，糖尿病10例，其他6例。两组性别、年龄、发病时间等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予AD常规护理，即入院后进行常规分诊，给予患者生命监护、胸片检查、抽血化验等临床检查；医生根据患者疾病史、症状主诉、辅助性检查等对患者进行疾病诊断；确诊后将患者转至心外科或血管外科进行手术治疗；术后严格监测患者的生命体征，给予其镇痛、抗凝、降压等药物治疗；保持安静舒适的病房环境，关注患者的情绪变化，给予饮食指导及术后护理指导。

1.2.2 观察组 在对照组基础上给予降阶梯思维模式结合阶段针对性护理干预，具体内容如下。①降阶梯思维模式疾病诊断。a.分诊：分诊护士按照阶梯思维模式对前来就诊的胸腹疼痛患者进行疾病严重程度初步分诊，根据《主动脉夹层诊断与治疗规范中国专家共识》中AD危险因素评分将患者分为低危(0分)、中危(1分)及AD高危(≥2分)3种类型，一边分诊一边将患者送入相应的抢救室。b.急性AD的急救及诊断：抢救过程遵循“4个及时”，边急救边诊断，及时给予患者心电监护，检查其是否有血压异常、肺部湿啰音、腹部膨隆、嗜睡、下肢无力等体征，留意患者疼痛状况，是否表现为“撕裂样”“刀割样”难以忍受的持续性疼痛，以前胸及后背疼痛为主的怀疑为Stanford A型病变，以腹部及后背疼痛为主的怀疑为Stanford B型病变，若患者出现下肢或迁移性疼痛，怀疑病变部位累及髂动脉或股动脉；及时控制患者血压，防止夹层范围恶化，将患者收缩压控制在100～120 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，心率控制在60～75次/min；及时对患者进行实验室检查，检测其血/尿常规、肝肾功能、心电图ECG、心肌酶学等，排除非AD病例，进一步筛选疑似病例；及时行CAT或MRI检查，结合患者的辅助检查结果，由血管外科及心外科医生进行确诊，判定和排除疑似病例，并确诊为Stanford A型；确诊后，告知家属，并将患者转入心外科，为手术治疗做准备；分诊及诊断过程按照从高危到中危、再到低危的顺序逐个诊断，边急救边诊断，尽量为高危患者争取更多救治时间。②阶段针对性护理。a.术前护理：急诊等待转诊阶段，嘱患者绝对卧床休息，给予其镇静、镇痛护理，密切检测患者血压、脉搏变化，记录其疼痛情况；转诊前与心外科做好交接，指导家属办理入院手续，提高转诊效率；部分患者会出现恐惧、害怕情绪，还会因疼痛不适产生急躁、痛苦心理，医护人员应温柔、耐心帮助患者，指导其积极配合治疗；对患者进行常规术前教育，使其了解手术流程，提前做好术前准备。b.术中护理：术中严格遵循无菌操作，给予搬运、气管插管、留置导尿等操作时应动作轻柔，防止过度用力，增加术中应激；术中密切检测患者的生命体征，保证手术顺利完成。c.术后护理：术后机械通气期间对患者进行有效的吸痰，减少肺部损伤，对痰液黏稠者，可采用膨肺吸痰法，对气管插管时间较长者，尽量减少吸痰频率；合理给予患者镇静、镇痛药物干预，减少耗氧量，气管拔除后，采用鼻塞和面罩雾化同时供氧，防止低氧血症；对术中失血>2000 ml患者，应及时输血，同时关注其隐性失血及消化道应激性溃疡情况；保持病房安静整洁的环境，防止病房内较大温度波动，尽量减少或降低仪器操作声、呼吸报警音等噪声；术后定期调整患者体位，尽量减少机械通气时间，可逐渐性地帮助患者进行肩部、臀部、腿部肌肉放松，降低术后焦虑情绪；患者术后生命平稳后，及时给予肠内营养，留置胃管行肠胃减压，患者拔除气管插管，进行正常饮食时，拔除胃管；对有睡眠障碍的患者可进行生物钟模拟，控制术后镇静深度，使患者白天清醒，晚间睡眠，后续患者病情好转后，可采用音乐疗法促进睡眠；术后密切观察患者切口是否渗血，定期听诊肺部呼吸音，加强肾功能检测，观察患者意识恢复情况及四肢活动能力；给予患者言语鼓励及心理疏导，引导其冥想病情恢复离开病房后的喜悦与生活计划，提高其抗病积极性。

1.3 评价指标

1.3.1 疼痛程度 采用视觉模拟评分法(VAS)评估患者术后疼痛程度，采用0～10分计分法，分值越高表示患者疼痛程度越严重[6]。

1.3.2 心理状态 采用症状自评量表(SCL-90)评估患者心理变化。该量表包括强迫症状、人际关系敏感性、焦虑、抑郁、躯体化等9个维度，共90项评估内容；本研究根据患者的实际状况选取该量表中抑郁、焦虑及恐怖3个维度进行计分，分别包括13项、10项及7项评定内容，每项采用1～5分计分法，分值越高表示患者心理健康水平越低[7]。

1.3.3 谵妄严重程度评估 采用谵妄分级量表(DRS-R98)评估患者术后谵妄程度。DRS-R98量表包括3个谵妄诊断项目及13个谵妄严重程度评估项目，总分46分，总分>15分即诊断为谵妄，得分15～25分为轻度谵妄、26～35分为中度谵妄、36～46分为重度谵妄[8]。

1.3.4 生活质量 采用健康调查简表(SF-36)评估患者术后3个月恢复状况，该量表包括生理职能、躯体疼痛、社会功能、情感职能、精神健康等8个维度[9]；各维度得分=(实际得分-该方面可能的最低得分)/(该方面可能的最高得分-该方面可能的最低得分)×100%；各维度得分之和为该量表总分，分值越高表示患者的生活质量越好。

1.4 观察指标 比较两组围术期恢复状况(预警时间、确诊时间、重症监护时间、住院时间)；比较两组术后1、7 d时的疼痛程度(VAS评分)及心理状况；比较两组术后谵妄、低氧血症等并发症的发生率及谵妄严重程度；比较两组围术期病死率及术后3个月的生活质量。

2 结果

2.1 两组围术期恢复情况比较 见表1。

表1 两组围术期恢复情况比较

2.2 两组术后1、7 d VAS、SCL-90评分比较 见表2。

表2 两组术后1、7 d VAS、SCL-90评分比较(分，

2.3 两组术后并发症发生情况及谵妄严重程度比较 见表3。

表3 两组术后并发症发生情况及谵妄严重程度比较[例(%)]

2.4 两组围术期病死率及术后SF-36评分比较 见表4。

表4 两组围术期病死率及术后SF-36评分比较

3 讨论

Stanford A型AD是一种凶险的心血管疾病，一经发现应积极采取手术治疗。该病发病急，进展迅猛且治疗难度大，即使在术后30 d仍有10%～30%的死亡风险[10]。因AD与急腹症、心肌梗死、栓塞等急症的临床症状相似，加之临床病例复杂多变，故AD首诊漏诊、误诊率较高，延误患者病情[11]。因此，临床快速的识别及诊断是提高AD患者生存率的关键。本研究将降阶梯思维模式的高效诊断理论与阶段针对性护理相结合，可有效保障患者的抢救质量及预后情况。

本研究结果显示，观察组预警时间、确诊时间、重症监护时间及住院时间均短于对照组(P<0.05)，说明降阶梯思维模式结合阶段针对性护理可有效提高急诊分诊效率，实现快速诊断，为患者的术后恢复奠定良好的基础。与传统急诊分诊及诊断流程不同，降阶梯思维模式在患者入院后，首先根据AD危险因素评分将患者分为低危、中危及高危组；而后接诊医生在上述分诊的基础上进行边抢救边诊断，及时给予患者生命监测，合理控制血压及心率；最后结合ECG、实验室检查、CAT或MRI检查结果对患者进行AD Stanford A型或Stanford B型诊断，并排除非AD患者。该分诊及诊断过程，采用由急到缓、由轻到重的诊疗思路，优先对高危患者进行施救，可为其争取更多抢救机会[12]。同时，采用AD危险因素评分系统对患者进行初步分诊，清晰明了便于操作，有利于患者在最短时间内进入急救。

无论是Stanford A型还是Stanford B型AD入院后首先采取降压及镇痛治疗，以限制夹层进展，保证心、肾等多器官血流灌注[13]。本研究结果显示，术后7 d时，观察组VAS评分较术后1 d时降低(P<0.05)，这与患者病情逐渐稳定及临床镇痛药物合理的使用密切相关；但术后7 d时观察组SCL-90(抑郁、焦虑、恐怖)评分及VAS评分低于对照组(P<0.05)，充分体现了阶段针对性护理的优越性。本研究运用该理论模式为指导，分别于患者术前、术中、术后开展针对性护理，术前给予患者镇静、镇痛护理，安抚其情绪，开展术前访视，使患者做好术前心理建设，与接收科室做好工作交接，提高转诊效率；术中密切监测患者生命体征，给予其轻柔护理，减轻术中应激；术后给予患者常规镇痛药物干预，并定期调整患者体位，逐步进行肌肉放松，缓解其焦虑心情，给予患者言语鼓励，并引导其冥想出院后的美好生活，树立其治疗积极性。此外，本研究发现，观察组术后谵妄、低氧血症、肾衰竭等并发症发生率低于对照组(P<0.05)，术后谵妄严重程度轻于对照组(P<0.05)。相关研究指出，围术期大量出血、外界应激反应、温度变化、机械通气时间等是引发AD患者术后低氧血症及术后谵妄的危险因素[14-15]。本研究中在患者术后进行有效的吸痰及心、肺、肾构功能检测，合理预防肾衰竭；对机械通气时间过长的患者尽量减少吸痰次数，保持病房安静及温度稳定，降低术后应激，预防术后谵妄；对术中失血过多的患者，及时采取输血干预，关注隐性出血，气管拔除后，采用鼻塞和面罩雾化同时供氧，可有效预防术后低氧血症；密切关注切口恢复状况，防止渗血及感染发生。

良好的术后护理是促进患者术后康复的重要措施。本研究中观察组术后采用阶段针对性护理干预，及早进行肠内营养，提高患者术后营养摄入；对有睡眠障碍的患者，术后初期采用镇静药物干预，通过控制用药深度，调节患者生物钟，使其昼间清醒、晚间睡眠，病情稳定后，借助音乐疗法等促进患者睡眠[16]。故术后3个月时，观察组SF-36评分高于对照组(P<0.05)。另外，观察组围术期病死率虽低于对照组，但组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，这可能与本研究样本量较少有关，可扩大样本量进一步探究。

综上所述，给予急性AD患者降阶梯思维模式结合阶段针对性护理，可提高临床分诊效率，缩短疾病诊断时间，提高患者术后舒适度，改善预后。