循证理论基础的运动护理干预在冠心病合并慢性心力衰竭患者中的应用

吕春娜，刘玉灵，郎靓靓，李春霞

(山东大学齐鲁医院 山东大学护理理论与实践创新研究中心 山东济南250012)

慢性心力衰竭(CHF)可以定义为心脏功能或结构异常，导致全身供氧减少[1]。随着人口普遍老龄化，其发病率增加37%[2]。伴随着发病率的上升，卫生保健系统成本不断增加，漫长的住院时间和重复住院造成慢性病巨大医疗成本的重要原因[3]。据全球估算显示，瑞士每年1080亿美元[4]。因此，制订和实施降低充血性心力衰竭患者住院率和缩短住院时间的战略是全球医疗保健提供者的优先事项[5]。循证护理将可利用的、最适宜的护理研究依据，护理人员的个人技能和临床经验以及患者的实际情况、价值观和愿望3个要素有机结合起来，从患者实际情况出发实施护理干预，有效地提高护理质量，近些年在临床护理工作中具有较好的应用效果。心脏康复是为冠心病合并CHF患者设计的一套生活方式二级预防策略，而行为改变是心脏事件后长期采用健康积极生活方式的关键。为了让患者采用诸如结构化运动干预等生活方式干预措施，医护工作者需要确保行为改变计划符合患者的优先事项和价值观，并适应他们参与目标行为的准备程度和意图[6]。为患者提供运动训练的“剂量”是基于运动的心脏康复一个重要的考虑因素，因为峰值摄氧量的改善需要足够的生理刺激引起积极的生理适应。通过查阅有关心脏病患者运动剂量的最新证据，包括传统和更现代的训练干预措施的作用，并适应他们参与目标行为的准备程度和意图。2020年1月1日～2021年6月1日，我们对48例冠心病合并CHF患者给予循证理论基础的运动护理干预，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取同期治疗的96例冠心病合并CHF患者作为研究对象。纳入标准：①冠心病合并心力衰竭诊断明确者；②NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅲ级者；③独立配合完成相关问卷调查者；④无呼吸系统等影响运动耐力的其他慢性疾病者。排除标准：①年龄>70岁者；②下肢残疾者；③存在精神疾病或其他不能配合完成问卷填写者；④不同意接受出院后远程指导及随访者；⑤心律失常者。采用随机数字表法将患者分为研究组和对照组各48例，两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会知情同意。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予常规护理方式，具体内容如下。①健康教育：给予患者常规入院健康教育，告知其用氧安全、防跌倒等注意事项。②饮食护理：嘱患者低盐、低脂、清淡饮食。③生活护理：戒除不良生活嗜好，如戒烟戒酒，并进行适当运动。④心理护理：注意患者心理情绪变化，及时疏导不良情绪，必要时邀请心理科专家会诊给予专业指导。

1.2.2 研究组 在对照组基础上给予循证理论基础的运动护理干预，具体措施如下。①明确患者静息心率、运动时目标心率及运动强度。嘱患者卧床休息>30 min，通过指脉氧对患者静息心率进行多次测量，去除异常值后取平均值作为静息心率。在入院后对患者进行6 min步行试验，以6 min步行试验距离作为最大运动强度。以静息心率每分钟提高10～20次为目标心率，即患者运动过程中通过指脉氧监测心率，在运动过程中心率不超过目标心率的运动强度为标准运动强度，以最大运动强度的10%～20%作为基础运动强度。②指导患者掌握正确的运动方法及运动强度。运动方式以缓步行走为主，在运动前进行热身运动5 min，标准运动强度每次10～20 min，之后进行基础运动强度5 min，最后结束运动。③养成长期规律运动的习惯。在患者住院期间，由管床护士进行监督每日完成计划内的运动方案。在患者出院后，由家属监督完成每日运动计划并进行记录，出院后第1个月每周由随访人员对患者进行随访，随访方式包括电话、微信等，记录患者运动情况、生命体征，在1个月后随访频率改为每个月1次。

1.3 评价指标 ①运动耐力：采用6 min步行试验比较两组患者护理前后运动耐力，同时比较两组运动自我效能、运动恐惧评分情况。②生活质量和负性情绪：采用生活质量量表比较两组护理前后生活质量；采用焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)评估两组护理前后负性情绪。

2 结果

2.1 两组护理前后6 min步行试验距离、自我效能、恐惧评分比较 见表1。

表1 两组护理前后6 min步行试验距离、自我效能、恐惧评分比较

2.2 两组护理前后生活质量、SAS、SDS评分比较 见表2。

表2 两组护理前后生活质量、SAS、SDS评分比较(分，

3 讨论

慢性充血性心力衰竭不仅给社会带来严重的经济损失，患者自身也受到严重影响[3]。CHF能导致患者心功能下降、生活质量差、运动耐受性差、用力时呼吸急促加重及日常生活活动减少等[7-8]。这些症状给患者及家庭造成沉重的痛苦，限制其社交机会和日常活动。50%～75%的患者诊断为充血性心力衰竭后，在5年内死亡[9]。鉴于有限的预期寿命，对年龄<55岁诊断为充血性心力衰竭患者，最大限度提高患者身体机能和生活质量是关键的临床目标。

身体功能减退是诊断为充血性心力衰竭患者最常见的症状之一[10]。身体功能被定义对保持独立性至关重要的基本动作，或不重要但对生活质量影响很大的复杂活动，与住院、跌倒、对家庭的依赖程度、护理人员高度相关[11-12]。因此，身体功能是临床医生治疗充血性心力衰竭患者的重要指标，因为直接影响患者及家属的日常生活。生活质量被定义为“一个人在他们生活的文化和价值体系的背景下对他们在生活中的地位的看法，以及与他们的目标、期望、项标准和关注的关系”[13]。因此，更多是对个人疾病经历的衡量，而不是疾病的严重程度[14]。与其他慢性疾病相比，充血性心力衰竭患者生活质量受损程度明显更高[15]。生活质量下降要求医生深入了解患者病情对日常生活、家人及应对不断发展的症状能力的影响[16]。运动被定义为改善或保持身体健康的一个或多个组成部分而进行的结构化或计划的身体活动。在既往相关研究中显示，运动对患者生活质量产生有益的影响，能够降低患者再入院率[17-19]。运动已经成为CHF康复计划的一个重要组成部分。然而，以前无系统的审查能够建立与临床结果直接相关的特定运动处方变量的建议[20]。为给患者和健康服务提供者提供最佳结果，需要以最有利的方式进行锻炼，提高生活质量和身体功能。这项系统审查的目的是量化特定运动参数(训练周期的长度、频率、强度、运动时间、运动类型和监督级别)对患者身体功能和生活质量的影响。

本研究结果发现，护理后，研究组6 min步行试验距离、运动自我效能及生活质量评分均优于对照组(P<0.01)；研究组运动恐惧、SAS、SDS评分均低于对照组(P<0.01)。说明加强运动护理干预可以改善患者生活质量和运动能力，但既往研究尽管纳入了更广泛的证据，却未发现运动强度、类型或持续时间之间的差异，可能表明锻炼是提高身体素质的关键，而不是具体的锻炼参数本身。因此，医护人员需要更多地关注患者参与运动康复并提高对运动的坚持性和依从性，而不是专注特定的运动方案，积极参与对慢性疾病的有效管理至关重要。坚持锻炼是充血性心力衰竭人群中的一个特殊挑战，经常接受多种方案包括液体限制和大量药物干预。提高患者参与度和依从性是一项复杂的任务，涉及社会和经济因素、当前的健康状况和患者本身。当患者年龄较大、社会经济地位较低、女性、患有抑郁症、缺乏动力、有经济或医疗问题时，他们参与运动为主的心脏康复性很小[9]。提高参与度的其他策略，包括寻求社会支持、管理交通的后勤问题(在驾驶通常受到医学限制的人群中)以及在开始锻炼前解决焦虑和抑郁症状。

综上所述，给予冠心病合并CHF患者循证护理的运动护理干预，能有效改善患者运动耐力，提高生活质量，缓解焦虑、抑郁情绪，值得在临床中推广应用。