癌症相关认知功能障碍评估和管理的证据总结

癌症患者常伴发认知障碍这一症状。癌症相关认知障碍（cancer-related cognitive impairment,CRCI）是指癌症患者（除中枢神经系统疾病外）在治疗前后发生的认知功能损伤，主要表现为记忆、注意力、执行功能、语言学习、信息加工处理速度与视空间能力等的受损

。癌症相关认知功能障碍对患者生活质量和日常功能产生负面影响，幸存者难以恢复正常的日常活动

。认知功能障碍已成为癌症及其放化疗中最受关注和最不为人所知的不良反应之一。在临床工作中，准确并及时评估和管理癌症患者的认知功能障碍对其日后重返工作及提高生活质量至关重要。因此，本研究通过检索癌症相关认知功能障碍相关文献，获取、评价、提取并汇总证据，形成癌症相关认知功能障碍评估及管理的最佳证据总结，为临床医务人员识别及治疗癌症相关认知功能障碍提供相关依据。

1 问题确定与检索策略

1.1 问题确定 根据PICO 原则确定研究问题。P:成年癌症患者；I:癌症相关认知障碍评估、管理的措施；C：常规癌症相关认知障碍评估、管理的措施；O:改善癌症患者认知障碍的评估和管理水平。

从此以后，每逢演讲比赛，每逢发言机会，每逢投球瞬间，每逢难题挡道，我都会当机立断，用坚毅持起果断之剑，将犹豫斩灭，向困难进击。从此，我不想再后悔。从古至今，有陈胜挺剑杀尉，一句“王侯将相宁有种乎？”响彻千古；有唐睢毅然挺身卫国，一声”若士必怒，伏尸二人，滴血五步”震惊龙颜；有谭嗣同凛然挺胸就义，一段“我自横刀向天笑，去留肝胆两昆仑”光耀史坛。前人面对生死尚不皱眉，那所谓的“冰塞川”、“雪满山”的困难以及面对困难的犹豫又算什么？

1.2 检索策略 以“cancer related cognitive dysfunction”“cancer Related Cognitive Impairment”、“Chemotherapy-Related Cognitive Impairment”、“Radiotherapy-related cognitive disorders”、“Chemobrain、Cognition Disorders”、“Cognitive Dysfunction”、“Cognitive impairment”、Neoplasms、Neoplasia、Tumor、Cancer、carcinoma 为英文检索词，检索JBI 循证卫生保健国际合作中心图书馆、Cochrane、Up to Date、Web of Science、Embase、PubMed，美国国立指南数据库、美国国立综合癌症指南网、加拿大安大略注册护士协会、苏格兰学院指南网、国际指南协作组、英国国际临床优化研究所等。以癌症相关认知功能障碍、化疗相关认知障碍、认知障碍、癌症等为中文关键词，检索CNKI、中国生物医学、万方数据库。

1.3 纳入排除标准 纳入标准：以成人癌症患者为研究对象，涉及癌症相关认知功能障碍的相关文献；语言：中英文文献；文献类型：JBI 证据总结、系统评价、指南、专家共识及临床决策。排除标准：痴呆、评价质量差（R-AMSTAR 量表评价文献得分＜30 分）、无法获取全文的文献；检索时限为建库至2021 年1月。

1.4.2 证据质量的评价过程 本研究纳入的文献由2 名循证组成员（护理学硕士）进行评价，如意见分歧，由第3 名循证组成员进行评价，并进行小组讨论。

1.4.1 评价工具 指南、系统评价分别采用AGREEⅡ

、R-AMSTAR

量表（得分≥30 分可纳入）进行评价。证据总结追溯原始文献，根据原始文献的类型进行质量评价。

张连长:“还有意见以后再提,给你的半分钟过了!第一排听我口令,向前一步——走!向右——转!你们都跟着他,把麻袋收集到仓库去!”

1.4 证据质量的评价过程

拓展实验实施阶段，从仪器的使用、试剂的配制、操作方法、注意事项等方面，对学生严格要求，使其具备严谨的科学态度和规范、熟练的操作能力。对于一些新的实验方法和仪器装置的使用，要提前做演示和讲解操作规范。

2 结果

2.2 文献质量评价结果 本研究纳入2 篇临床实践指南，9 篇系统评价，2 篇JBI 证据总结。经RAMSTAR 量表评价后纳入的文献有9 篇，文献得分≥30 分，证据总结保留JBI 证据总结中原有的证据级别和推荐强度，并追溯2 篇原始文献

得分≥30 分，予以保留。指南质量评价结果见表2。

2.1 纳入文献的一般情况 本研究共纳入13 篇文献，其中NCCN 指南2 篇（通过检索并未获取到癌症认知功能障碍的相关指南，该指南为补充指南），系统评价9 篇，JBI 证据总结2 篇。详见表1。

2.3 证据汇总及描述 对纳入本研究的文献进行JBI 证据分级及证据推荐级别（2014 版）

进行界定。1-5 级为证据等级划分，并考虑证据严谨性与可靠性，将A 级推荐（强推荐）与B 级推荐（弱推荐）作为推荐级别，最终纳入21 条证据。见表3。

由于不同压载舱水深不同，按照水深分成A、B、C等3类。A类压载舱包括D1和D2，B类舱包括L1、L2、L3，C类舱包括T1和T2。各舱由压载水表面至舱底的20个不同深度点进行采样，每个点采集5～15 L水样，测试水温。现场取5～8 L不等，使用15 μm孔径的筛绢进行过滤，水质澄清后灌入采样瓶，密封并带回实验室处理。采样船舶情况如表1所示。

3 证据描述

3.1 评估相关知识 癌症及其治疗对患者产生的认知影响，并未引起患者及临床医务人员的重视。多达75%的癌症幸存者出现认知障碍

。一项质性研究

显示癌症患者化疗相关认知障碍对患者的生活质量具有严重影响。因此，家人、朋友、医疗卫生专业人员应认识到癌症及治疗对患者认知障碍的影响。证据建议医务人员应首先认识到患者自我报告的癌症相关认知功能障碍具有有效性，了解癌症及其治疗对患者认知障碍的影响和患者的主观感受（level 5）。系统综述

对患者主观报告和客观测量的癌症相关认知功能障碍进行了比较，在集中度、记忆力、学习和语言方面，尽管有一系列主观经历损伤的共同研究，但客观测量的变化更准确。因此，专家建议可以使用每天的日常问题测验类的量表来衡量客观的日常功能，同时使用主客观的方法来确定可能需要支持或干预的特定功能领域（level 5）。癌症相关认知功能障碍的影响因素众多，医务工作人员需要评估众多方面：例如年龄；癌症治疗史；是否应用处方药、非处方药、酒精、其他会改变认知的药物；情绪障碍；症状负担；是否有重要病史；维生素缺乏症和内分泌病（level 5）。作为临床医务人员需关注患者是否存在以上影响因素，进而有利于判断患者的癌症相关认知功能障碍现况。但指南指出以上影响因素仍有待进一步验证及拓展。患者手术使用麻醉药物丙泊酚、七弗烷时，丙泊酚对患者的认知损伤更大

（level 1）。临床医务人员对癌症患者的认知障碍一直缺乏重视及关注，未能及时为患者提供行之有效的措施，对患者的生活造成重大影响。因此，肿瘤专科医院医务人员需掌握癌症相关认知功能障碍定义及相关影响因素，并对在院患者进行早期癌症相关认知功能障碍评估和管理，制定相应的筛查规范和管理策略，早期识别管理该类患者，降低癌症相关认知功能障碍对患者日常生活的影响，改善患者的生活质量。

3.2 评估工具 临床医务人员正确选择评估工具，是识别患者是否存在癌症相关认知功能障碍的关键所在。证据指出医疗专业人员选取评估工具时应确保与认知障碍的操作定义一致，以提高评估的准确性和一致性（level5）。由表3 汇总的证据可以看出，目前癌症相关认知功能障碍的评估工具众多，如高敏感认知筛查量表（HSCS）、简易智能精神状态检查量表（MMSE）、欧洲癌症研究治疗组织生存质量调查问卷（EORTC QLQ-C30）、自我意识注意缺陷调查表（FEDA）等。目前国内癌症相关认知功能障碍的相关研究较少，此类量表尚需在国内进行大量研究进行验证。另外，自我报告的认知评估与神经心理学测验评分有所差异（level 2），虽然神经心理学测试被视为评估认知障碍的金标准，但其复杂性、可行性、成本效益会限制其在日常护理中的实用性（level 5）。国际认知与癌症工作小组提出

使用霍普金斯语言学习修订版、笔迹制作测试、受控口语协会多语言失语症检查测试来衡量学习和记忆，处理速度和执行功能。2015 年国内学者将美国西北大学研制的癌症治疗的功能评估-认知功能自评量表引进汉化形成中文版量表

。该量表在乳腺癌患者中的应用具有良好的信效度，但该量表包含37 个条目，在临床应用过程中过于冗长。2020 年我国学者利用网络虚拟技术对老年癌症患者认知评估和康复系统进行了初步构建和应用

，结果表明这种方式的评估是安全可行的，但其有效性需进一步验证。综上所述，癌症相关认知功能障碍的评估工具众多，目前尚缺乏有效针对无症状癌症幸存者的癌症相关认知功能障碍的简短筛查工具。临床医务人员选取评估工具时应进行相应的取舍和分析，根据患者自身情况及临床医疗条件，有效选取适合的评估工具，并于临床进一步验证评估工具的有效性。

3.3 非药物干预 对于癌症相关认知功能障碍的非药物干预领域已初见模型，专家建议尽可能使用非药物干预措施，非药物干预对降低癌症相关认知功能障碍发生的风险有一定的作用。NCCN 指南建议医务人员在临床工作中可以向患者讲授增强认知的策略、鼓励患者在精力最好的时候执行最需要认知的事情、为患者提供有关日常使用的放松或压力管理的信息（level 5）。认知康复、体育活动可以改善癌症相关认知功能障碍，比如冥想、瑜伽、正念减压、认知训练、有氧运动等，因此临床医生可以考虑使用认知行为疗法及运动作为干预措施（level 1）。另外，抑郁、情绪困扰、疼痛、睡眠障碍、疲劳等均有可能影响患者的认知，在日常护理工作中，护理人员应为癌症患者提供相应的管理策略，帮助患者管理负面情绪及相应症状的同时，或可改善患者的认知。国内对癌症相关认知功能障碍的非药物干预进行了相关综述

，主要涉及运动、认知康复、针刺疗法3 个方面。通读国内癌症相关认知功能障碍相关文献发现，国内对该领域的研究目前局限在横断面调查、Meta 分析、综述类研究中，对于非药物干预的研究寥寥无几。但是，正在进行的注册试验的数量表明，非药物干预将来可能会在此领域进行更严格的研究，以便可靠地测试干预措施的有效性。作为临床医务人员，应在做好患者治疗之余，识别患者是否存在癌症相关认知功能障碍，为患者制定个性化护理方案，改善患者的癌症相关认知功能障碍，提高患者的生活质量。癌症相关认知功能障碍非药物干预在探索阶段，国内研究人员应积极进行大样本干预试验，探索其有效的干预方法，对预防及改善临床患者癌症相关认知功能障碍的发生及预后至关重要。

3.4 药物干预 药物干预是治疗癌症相关认知功能障碍的最后一道路线，但目前药物干预方法尚不明确，这将是未来需要大力研究的方向。指南显示精神兴奋药（如哌酸甲酯、莫达非尼、多奈哌齐）对癌症相关认知功能障碍治疗的有益性，可酌情使用（level 5）。2019 年发表在柳叶刀上的文献

对癌症治疗诱导的神经认知症状的药物治疗进行了相关总结。结论显示中枢神经系统兴奋剂莫达非尼、哌甲酯在治疗成人癌症患者的化疗诱导的认知功能障碍中的作用仍然是不确定的。抗痴呆药物（多奈哌齐、美金刚），银杏，促红细胞生成素，神经保护剂（吡格列酮和雷米普利）均是未来需进一步研究的热点。这就鼓励广大研究人员进行临床实践及基础研究进一步阐述上述药物在癌症患者认知障碍中的作用。

4 结论

国外癌症相关认知功能障碍的研究较为成熟，并将认知功能障碍这一症状列入患者入院时的常规评估，而我国尚属起步阶段，甚至众多临床医务人员对此并不知晓。因此，针对癌症相关认知功能障碍对癌症幸存者生活质量的影响，形成癌症患者癌症相关认知功能障碍评估和管理的证据总结是非常有必要的。本研究共形成21 条证据，包括评估相关知识、评估工具、非药物干预措施、药物干预措施4 个方面的相关证据，形成癌症相关认知功能障碍评估和管理的证据总结。但基于目前国内外文献的有限性，形成的证据尚不完善且有待进一步更新。

[1]张扬,罗太珍,林燕珊,等.妇科癌症患者癌症相关性认知功能损害的神经心理学研究[J].护理学报,2019,26(15):70-75.DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2019.15.070.

[2]Lange M,Joly F,Vardy J,et al.Cancer-related Cognitive Impairment:An Update on State of the Art,Detection,and Management Strategies in Cancer Survivors[J].Ann Oncol，2019,30(12):1925-1940.DOI:10.1093/annonc/mdz410.

[3]Wefel JS,Kesler SR,Noll KR,et al.Clinical Characteristics,Pathophysiology,and Management of Noncentral Nervous System Cancer-related Cognitive Impairment in Adults [J].CA Cancer J Clin，2015,65(2):123-138.DOI:10.3322/caac.21258.

[4]Brouwers MC,Kho ME,Browman GP,et al.AGREE II:Advancing Guideline development,Reporting and Evaluation in Health Care[J].J Clin Epidemiol,2010,63(12):1308-1311.DOI:10.1016/j.jclinepi.2010.07.001.

[5]熊俊,陈日新.系统评价/Meta 分析方法学质量的评价工具AMSTAR[J].中国循证医学杂志,2011,11(9):1084-1089.DOI:10.3969/j.issn.1672-2531.2011.09.017.

[6]Denlinger CS,Sanft T,Moslehi JJ,et al.NCCN Guidelines Insights:Survivorship,Version 2.2020[J].J Natl Compr Canc Netw，2020,18(8):1016-1023.DOI:10.6004/jnccn.2020.0037.

[7]Mohile SG,Dale W,Somerfield MR,et al.Practical Assessment and Management of Vulnerabilities in Older Patients Receiving Chemotherapy:ASCO Guideline for Geriatric Oncology[J].J Clin Oncol，2018,36(22):2326-2347.DOI:10.1200/JCO.2018.78.8687.

[8]Fernandes HA,Richard NM,Edelstein K.Cognitive Rehabilitation for Cancer-related cognitive Dysfunction:A Systematic Review[J].Support Care Cancer，2019,27(9):3253-3279.DOI:10.1007/s00520-019-04866-2.

[9]Miladi N,Dossa R,Dogba MJ,et al.Psychostimulants for Cancer-related Cognitive Impairment in Adult Cancer Survivors:A Systematic Review and Meta-analysis[J].Support Care Cancer,2019,27(10):3717-3727.DOI:10.1007/s00520-019-04907-w.

[10]Cifu G,Power MC,Shomstein S,et al.Mindfulness-based interventions and Cognitive Function among Breast Cancer Survivors:A Systematic Review[J].BMC Cancer，2018,18(1):1163.DOI:10.1186/s12885-018-5065-3.

[11]Treanor CJ,McMenamin UC,O’Neill RF,et al.Non-pharmacological Interventions for Cognitive Impairment Due to Systemic Cancer Treatment[J].Cochrane Database Syst Rev，2016,(8):CD011325.DOI:10.1002/14651858.CD011325.pub2.

[12]Bray VJ,Dhillon HM,Vardy JL.Systematic Review of Self-Reported Cognitive Function in Cancer Patients Following Chemotherapy Treatment[J].J Cancer Surviv，2018,12(4):537-559.DOI:10.1007/s11764-018-0692-x.

[13]Sun H,Zhang G,Ai B,et al.A Systematic Review:Comparative Analysis of the Effects of Propofol And Sevoflurane on Postoperative Cognitive Function in Elderly Patients with Lung Cancer[J].BMC Cancer，2019,19(1):1248.Published 2019 Dec 23.DOI:10.1186/s12885-019-6426-2.

[14]侯丽娟,陈羽,蔡法勇,等.七氟烷、丙泊酚与老年肺癌手术患者术后早期认知功能障碍关系的Meta 分析[J].湖北医药学院学报,2019,38(2):109-117.DOI:10.13819/j.issn.1006-9674.2019.02.003.

[15]Hutchinson AD,Hosking JR,Kichenadasse G,et al.Objective and Subjective Cognitive Impairment Following Chemotherapy for Cancer:A Systematic Review [J].Cancer Treat Rev，2012,38(7):926-934.DOI:10.1016/j.ctrv.2012.05.002.

[16]Hines S,Ramis MA,Pike S,et al.The Effectiveness of Psychosocial Interventions for Cognitive Dysfunction in Cancer Patients Who Have Received Chemotherapy:A Systematic Review[J].Worldviews Evid Based Nurs，2014,11(3):187-193.DOI:10.1111/wvn.12042.

[17]Magtoto,Leaderlou S.Cancer Treatment Related Cognitive Impairment:Assessment [EB/OL](2021-03-24)[2021-11-27].2021;Cited in:JBI EBP Database at http://ovidsp.ovid.com/ovidweb.cgi?T=JS&PAGE=reference&D=jbi&NEWS=N&AN=JBI17575.Accessed November 07,2021.

[18]Magtoto,Leaderlou S.Chemotherapy-Related Cognitive Impairment:Interventions to Improve Cognitive Function[EB/OL](2021-03-24)[2021-11-27].2021;Cited in:JBI EBP Database at http://ovidsp.ovid.com/ovidweb.cgi?T=JS&PAGE=reference&D=jbi&NEWS=N&AN=JBI993.Accessed November07,2021.

[19]王春青,胡雁.JBI 证据预分级及证据推荐级别系统(2014版)[J].护士进修杂志,2015,30(11):964-967.DOI:10.16821/j.cnki.hsjx.2015.11.002.

[20]Von Ah D,Habermann B,Carpenter JS,et al.Impact of Perceived Cognitive Impairment in Breast Cancer Survivors[J].Eur J Oncol Nurs，2013,17(2):236-241.DOI:10.1016/j.ejon.2012.06.002.

[21]Wefel JS,Vardy J,Ahles T,et al.International Cognition and Cancer Task Force Recommendations to harmonise Studies of Cognitive Function in Patients with Cancer [J].Lancet Oncol，2011,12(7):703-708.DOI:10.1016/S1470-2045(10)70294-1.

[22]李洁,高蔚,孙丽美,等.中文版癌症治疗功能评估-认知功能量表应用于乳腺癌患者的信效度检验[J].中国实用护理杂志,2015,31(33):2554-2556.DOI:10.3760/cma.j.issn.1672-7088.2015.33.017.

[23]曾迎春,吕启圆,朱俊红,等.基于VR 的老年癌症患者认知评估和沉浸式怀旧疗法康复系统的设计与应用探索[J].中国护理管理,2021,21(2):176-180.DOI:10.3969/j.issn.1672-1756.2021.02.004.

[24]冯丽娜,贺瑾.癌症相关认知障碍非药物干预研究进展[J].中国护理管理,2020,20(12):1877-1880.DOI:10.3969/j.issn.1672-1756.2020.12.025.

[25]Karschnia P,Parsons MW,Dietrich J.Pharmacologic Management of Cognitive Impairment Induced by Cancer Therapy[J].Lancet Oncol,2019,20(2):e92-e102.DOI:10.1016/S1470-2045(18)30938-0.