创伤性腕关节炎中西医治疗进展

卢承印 王朋涛 张来福 张海龙 王孝辉

【关键词】 腕关节炎;创伤性;中西医;研究进展;综述

创伤性腕关节炎是临床上常见的一类腕关节损伤，多由腕关节内的骨折、脱位及韧带撕裂等损伤引发，临床上往往表现为腕关节的肿胀、疼痛及活动受限等[1]。由于手是人们日常工作和活动的重要部位，因此，创伤性腕关节炎给患者带来极大的困扰。目前，临床上治疗创伤性腕关节炎的方法较多，如物理疗法、中药内服、中药外洗、口服非甾体抗炎药、关节腔内注射透明质酸钠和各种术式手术等[2-3]，皆取得了一定的疗效。本文对近年来中西医治疗创伤性腕关节炎的研究进展进行综述，以期为临床提供一定的参考。

1 诊 断

1.1 临床表现 创伤性腕关节炎发病原因与其他部位创伤性关节炎类似，均为关节内或关节周围的骨折、脱位、韧带撕裂、关节囊损伤等创伤引起的关节软骨退化变性，继发滑膜增厚、骨赘形成以及关节软骨增生等病理表现[4]。早期临床表现为腕关节疼痛、肿胀、活动受限等，晚期可出现关节畸形，患者多有外伤史，在青壮年人群中发病率较高，无性别差异[5]。

1.2 影像学表现 创伤性腕关节炎X线片往往显示关节间隙非对称性变窄、骨赘形成、月骨三角骨等腕骨出现囊性变，部分患者关节内可见游离体或关节变形[6]。EATON等[7]根据腕关节炎的影像学表现，从腕掌关节间隙、关节脱位程度及骨性改变等3个方面将其分为Ⅰ～Ⅳ期，是目前临床上对于腕关节炎严重程度诊断及治疗方案选择使用最普遍的分期。

2 西医疗法

2.1 西医非手术疗法

2.1.1 口服非甾体抗炎药 口服非甾体抗炎药是治疗早期创伤性关节炎的常用方法，适用于症状较轻，主要表现为腕关节疼痛、活动受限的创伤性腕关节炎患者，治疗的主要目的为缓解疼痛。其缓解疼痛的主要原理为通过抑制环加氧酶活性阻断前列腺素产生，从而减轻前列腺素致炎作用，达到缓解疼痛的目的[8]。非甾体抗炎药主要分為选择性环加氧酶抑制剂和非选择性环加氧酶抑制剂，其中选择性抑制剂在有效治疗剂量的抑制作用明显大于非选择性抑制剂[9]，目前临床常用的选择性抑制剂有美洛昔康、塞来昔布等。虽然非甾体抗炎药在早期创伤性腕关节炎的治疗中取得了较好的效果，但也有研究表明，长期服用非甾体抗炎药可能带来凝血功能障碍、胃肠道不适以及肝肾不良反应等[10]。因此，临床应用需要谨慎，尽量减少不良反应的发生，保障其安全性。

2.1.2 透明质酸钠关节腔注射 透明质酸钠又称玻璃酸钠，是构成关节液及软骨基质的主要成分之一，广泛存在于关节腔中[3]，其主要作用为润滑关节、保持关节软骨生长、抑制炎症反应、维持关节功能[11]。研究表明，创伤性关节炎患者在外伤后容易导致关节软骨损伤，关节液中透明质酸钠浓度和分子量降低，使关节面无法得到有效润滑，最终导致关节的破坏[12]。因此，关节腔内注射透明质酸钠，通过外源性补充关节液中透明质酸钠的含量，从而起到润滑关节、加快炎症因子代谢、延缓关节退变的作用，最终达到治疗创伤性腕关节炎的目的。张国忠[13]将53例创伤性腕关节炎患者随机分为治疗组33例和对照组20例，治疗组采用透明质酸钠关节腔注射治疗，对照组口服非甾体抗炎药治疗，结果显示，治疗组疗效优于对照组。透明质酸钠关节腔注射的适应证与非甾体抗炎药相似，均适用于早期症状较轻的患者;而对于中晚期症状较重出现关节畸形的患者，其治疗效果仍有待进一步研究。

2.1.3 富血小板血浆（PRP）注射 PRP是从自体外周血中分离提取的一种富含血小板表皮生长因子、血管内皮生长因子、β-成纤维细胞生长因子等生长因子的浓缩物[14]，具有刺激细胞增殖、分化，修复骨与软组织损伤，改善关节功能的作用，近年来广泛应用于骨关节炎、肌腱病等疾病[15]。目前，临床上报道，PRP联合各种方法治疗创伤性踝关节炎、膝关节炎以及髋关节炎等，均显示其能有效缓解患者疼痛、恢复关节功能，具有一定的治疗效果[16-18];而在PRP治疗创伤性腕关节炎方面，虽然国外有相关报道说明该方法的有效性[19]，但国内相关报道仍较少，因此，仍需大量临床试验以证实其有效性及安全性。此外，虽然PRP在创伤性关节炎的治疗中已得到肯定的疗效，但也有研究表明，PRP中的某些生长因子可能对关节炎有不良影响[20]。因此，笔者认为，应当进一步研究分析PRP的生长因子谱，以更好地了解其机制，为提升疗效提供更多理论基础。

2.1.4 体外冲击波 体外冲击波疗法作为一种物理疗法，具有无创、操作简便、费用低、不良反应小等优点，近年来广泛应用于骨不连、股骨头坏死以及足底筋膜炎等骨骼肌肉疾病中[21]。冲击波治疗创伤性腕关节炎的原理是通过一种不连续峰在介质中的传播，不断冲击腕关节疼痛部位，引起介质的密度、温度、压强等跳跃式改变，一方面可以降低末梢神经敏感性，减少疼痛因子P物质等的释放，从而抑制疼痛信息传递，提高患者疼痛阈值，起到镇痛的作用[22];另一方面体外冲击波能够促进软骨细胞增殖，抑制软骨细胞凋亡，从而延缓软骨退变，达到治疗创伤性关节炎的目的[23]。此外，还有研究表明，体外冲击波能够促进白细胞和巨噬细胞等炎性介质的下降，缓解炎症反应[24]。需要注意的是，体外冲击波作为一种力学刺激，其疗效具有一定的时效性。因此，患者在治疗后可能会出现复发现象。此外，创伤性腕关节炎患者往往都有外伤史，对疼痛的耐受程度不一，因此，对体外冲击波治疗的部位、强度以及频率等应进行因人而异的调整，以达到最佳治疗效果。

2.2 西医手术疗法

2.2.1 腕关节镜下清理术 腕关节镜技术具有创伤小、恢复快、并发症少等优点，同时能够准确对病灶进行清除，近年来逐渐成为腕关节各种疾病的常用治疗手段之一[25-26]。对于保守治疗效果不佳的早期创伤性腕关节炎患者，采用腕关节镜下清理术可以有效清理创伤遗留的腕关节内异物、增生的滑膜组织及骨赘、冲洗关节腔、修复三角纤维软骨复合体损伤等，从而达到缓解疼痛的目的[27]。需要注意的是，腕关节镜下清理术治疗创伤性腕关节炎仅适用于疾病早期，晚期治疗效果较差;而当腕关节炎出现感染或关节周围血管疾病时，为腕关节镜技术治疗创伤性腕关节炎的禁忌证。

2.2.2 近排腕骨切除术 对于非手术治疗失败以及晚期的创伤性腕关节炎，采用近排腕骨切除术是一种常用的手术治疗手段。研究表明，腕部损伤后，关节炎往往发生在桡骨与舟骨之间，而桡骨与月骨以及月骨与头状骨在一段较长的时间内不会形成关节炎[28]。因此，如果腕关节炎仅涉及舟骨而没有涉及头状骨关节面时，可采用近排腕骨（舟骨、月骨、三角骨）切除术使远排腕骨与桡骨远端形成新的腕关节面，达到治疗的目的[29]。近排腕骨切除术适用于创伤性腕关节炎较为严重，但仍希望保留腕关节一定活动功能的患者。WALL等[30]研究显示，近排腕骨切除术能够平均保留腕关节2/3的灵活性和3/4的力量，患者满意率为80%～90%。王国伟等[31]采用该术式治疗10例创伤性腕关节炎患者，结果显示，能够减轻腕关节疼痛，保留腕关节部分功能，是一种治疗创伤性腕关节炎的有效手段。需要注意的是，在进行该术式治疗前需要进行CT、MRI、腕关节镜等完善的检查，判断腕关节炎的程度以及关节面损伤情况，以此决定手术方案;术中对近排腕骨的切除应当彻底，同时避免损伤桡骨远端及头状骨近端关节面;此外，还要注意腕关节掌侧韧带的保护及背侧韧带的修复，防止术后出现腕关节不稳等情况[32]。

2.2.3 全腕关节融合术 全腕关节融合术是治疗晚期创伤性腕关节炎的一种经典术式，术后患者能够保留前臂的旋转功能，但无法进行腕关节的屈伸和尺桡偏活动，适用终末期以及关节置换术后失败的创伤性腕关节炎患者[33]。该术式通过切除舟骨、月骨、头状骨相邻关节面软骨，随后将松质骨植于关节间隙之中，选择合适的钢板将其固定[34]。

研究表明，全腕关节融合术能够有效减轻疼痛、改善腕部力量、纠正关节畸形，患者满意率为80%～100%，部分患者能够恢复到以前的工作[35]。

GREEN等[36]采用近排腕骨切除术联合全腕关节融合术，将切除的腕骨进行移植治疗退行性或创伤性腕关节炎患者110例，获得了较为满意的治疗效果，仅有2例患者发生骨不连。与腕关节置换术相比，全腕关节融合术具有操作相对简单，并发症较少以及疼痛缓解更加可靠等优点，但其局限性在于牺牲了腕关节的活动范围，因此医师可根据患者的功能需求等因素综合考虑，选择合适的治疗方案。

2.2.4 人工关节置换术 人工关节置换术一直是人体各部位关节疾病晚期的一项常规治疗手段，但由于腕关节是人体最复杂的关节，因此，人工腕关节置换术的发展一直落后于髋、膝等大关节置换。虽然，腕关节融合术能够有效缓解患者的疼痛并使腕关节获得稳定，但牺牲了腕关节的屈伸、尺桡偏等活动，给患者造成了一定的不便[37]。因此，随着人工腕关节置换技术的不断发展，该术式将会成为创伤性腕关节炎的一种可靠治疗手段。目前，临床上人工腕关节的发展已经经历了4代，第1代为20世纪60年代由SWANON等[38]设计的硅胶型假体，由腕骨及桡骨端2个柄以及中间桶形铰链组成，10年以上的随访发现，该假体容易出现假体断裂、骨质吸收，以及诱发巨细胞滑膜炎等并发症[39]。第2代人工腕关节于20世纪70年代由MEULI等[40-41]设计发明，这一代假体将腕骨与桡骨相关组件分开，采用金属和聚乙烯制成，分为球窝和关节球。这一代假体出现的问题是假体组件容易松动以及腕关节平衡性差[42]。第3代人工腕关节的设计更注重腕关节的运动力学以及平衡性，包括Biaxial、Tripherical假体等[43]。第4代假体为Universal假体，该假体采用与上一代相同的腕骨螺钉设计，使用螺钉将组件固定于腕骨上，并进一步改进，增加了腕关节的活动范围，并提高了假体耐用性[44]。随着人工腕关节假体的不断更新换代，腕关节人工置换术治疗创伤性腕关节炎的效果也在不断提升。虽然，目前还存在着手术难度较高以及各类并发症多发等困难，但随着研究的不断深入以及各项技术的发展，腕关节人工关节置换术的发展前景值得期待。

3 中医疗法

中医学认为，创伤性腕关节炎属“骨痹”范畴，多继发于桡骨远端骨折等外伤后，以腕关节疼痛、肿胀、活动受限等为主要表现。其病机为创伤之后，筋脉痹阻，气血运行不畅，日久则肝肾亏虚，加之外感风寒湿等邪气内侵，合而为痹[45]。根据疾病的进展及临床表现可分为气滞血瘀证、寒湿痹阻证、湿热痹阻证、肝肾亏虚证等证型。气滞血瘀证多见于疾病初期，患者腕关节创伤未愈，气血不和，瘀血阻络，表现为关节刺痛肿胀，活动受限，舌苔暗紫，脉沉涩，治则当以活血化瘀为主。寒湿痹阻证和湿热痹阻证则多见于疾病发展中期，患者外感寒濕之邪或湿热之邪，主要表现为关节冷痛重着，昼轻夜重，感寒则剧，得热痛减，舌淡，苔白腻，脉弦紧;亦或关节红肿热痛，口渴烦躁，得凉则舒，舌红，苔黄腻，脉滑。治则当以祛风散寒或清热祛湿为主。肝肾亏虚证多见于疾病后期，肾主骨，肝主筋，疾病日久则损伤肝肾，筋骨失养，可表现为关节变形，肌肉萎缩，腰背酸软，舌红，少苔，脉沉细无力等。因此，对于创伤性腕关节炎的中医治疗，应当准确辨别其证型，再分别施以活血化瘀、舒筋通络、祛风散寒、清热祛湿、补益肝肾等治法[46]。目前，中医治疗创伤性腕关节炎的方法主要有手法按摩、中药内服外敷以及汤剂熏洗等[47]。现代药理学研究也表明，活血化瘀类中药成分姜黄素等具有抗炎、抗氧化以及抗凋亡等作用，能够增加软骨细胞活性，抑制破骨细胞形成，在治疗创伤性关节炎中发挥一定的作用[48]，这些研究为中医药治疗创伤性关节炎提供了重要的理论基础。邹凡[49]采用独活寄生汤加减方内服治疗创伤性腕关节炎患者18例，能够改善腕关节功能和活动度，缓解患者疼痛，疗效显著。胡永春[50]采用腕伤熏洗方治疗桡骨远端骨折导致的创伤性关节炎60例，方以伸筋草、透骨草、红花、三棱、莪术、艾叶、桃仁等行气止痛、活血化瘀、祛风除湿，结果总有效率为96.7%。中医药治疗创伤性腕关节炎具有无创、费用低、患者易于接受等优点，适用于早期创伤性腕关节炎患者。对于治疗效果不佳以及晚期的患者，手术疗法仍是主要选择方案。

4 小 结

综上所述，创伤性腕关节炎的治疗方法有很多，包括中西医保守治疗和手术治疗等，各种疗法均有一定的疗效，临床医师可根据病情的严重程度以及患者对腕关节功能的要求选择最佳治疗方案。随着各项技术的不断更新以及临床医师的不断学习，未来创伤性关节炎的治疗将得到进一步提升。

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收稿日期：2021-08-10;修回日期：2021-09-06