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慢性筋骨病内外兼治的临床诊疗辨证思维

2022-03-09赵明宇张荣张向东

风湿病与关节炎 2022年1期
关键词:标本

赵明宇 张荣 张向东

【關键词】 慢性筋骨病;筋滞骨错;内外兼治;辨证思维;标本;平乐正骨

慢性筋骨病包括脊柱退行性疾病、骨代谢疾病以及骨关节疾病等,其主要表现为机体因自身退行性或受外部因素影响而出现全身或者局部的骨骼、关节、肌肉等组织肿痛、肌肉萎缩以及活动不利等症状[1]。中医辨证论治及整体观念贯穿疾病诊疗过程。内治法与外治法是中医治疗的基本方法。通常认为,内治法即药物内服,外治法即药物作用于机体外在疾患之处。所谓治病必求于本,即治疗最终目的为解决疾病的核心问题(本)。在疾病的诊疗过程中,应当透过现象(标)看清疾病的本质,通过对疾病外在表现的归纳总结分析,得出疾病的根本矛盾点并对其进行治疗。

内外兼治是平乐正骨“筋滞骨错”理论的基本观点之一[2]。该理论认为,慢性筋骨病诊疗应注重内外结合,标本兼治,辨证论治。基于整体观念在辨析内外的过程中,把握疾病内之标、内之本以及外之标、外之本的联系。在慢性筋骨病的诊疗过程中,将机体内外变化立体化,更加准确地把握疾病发病趋势及走向,也是慢性筋骨病辨证诊疗的新思路。

1 慢性筋骨病的病因病机

慢性筋骨病由上海施杞团队提出,认为慢性筋骨病缘于人体自然退变,在外力作用下进一步发展成为特征明显的疾病,包含颈椎病(脊髓型、神经根型、椎动脉型等)、腰痛病(腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰肌劳损等)、强直性脊柱炎、膝骨关节炎、骨质疏松症及股骨头缺血性坏死等[3]。目前,可以概括为以下几大类[4]:①退变性疾病;②软组织损伤疾病;③风寒湿性痹证;④代谢性疾病;⑤骨与关节炎症性疾病;⑥神经卡压性疼痛;⑦骨科术后痛。慢性筋骨病致病原因从西医学可归类为基因、增龄、力学失衡及炎症反应,如与椎间盘退变相关的易感基因rs2073711,随着年龄增长出现的椎间盘退变、韧带松弛、骨质疏松,脊柱内外源稳定性失衡,以及各种炎性细胞因子[1]。

慢性筋骨病可归为中医学“骨枯”“骨痹”“痹证”等范畴,病因病机可概括为本虚标实。本虚者在肝肾亏虚、气血虚弱,标实者在气滞、血瘀、痰湿阻滞、寒凝、劳伤。“腰痛者,肾虚其本也”“无有不因肝肾虚者,虚则风寒湿气袭之相关,膝关节肿痛日久,可发展鹤膝风”“男子……七八,肝气衰,筋不能动”。肝者藏血,在体主筋,肝血藏于内发挥濡养筋目的作用。随着年龄增长,肝内精血逐渐衰竭出现筋枯。肾者五脏阴阳之本,主藏精,在体为骨,肾精濡养骨髓以充骨。慢性筋骨病根据发病部位可分为筋伤、骨伤两大类[1]。筋者,连缀形体、运动关节,包含肌肉、肌腱、韧带、软骨、筋膜等组织;骨者,支撑形体,储藏精气,化生血液。筋病可见痉挛、松弛等表现,筋弛、筋纵、筋卷、筋翻、筋结等是常见的筋病;骨病见骨折、骨脱、骨痿、骨枯等,筋伤与骨损或同时发生。慢性筋骨病亦伴见皮肉损伤,故而辨证脏腑亦应考虑脾、肺、心等主肉、主气、主血脉的功能。

人之所有者,血与气而。气虚血瘀是慢性筋骨病的病因。“足受血而能步,掌受血而能握,指受血而能摄”“宗气者,动气也。凡呼吸、语言、声音,以及肢体运动,筋力强弱者,宗气之功用也”“百病生于气”“五脏之道,皆出于经隧,以行血气。血气不和,百病乃变化而生”。气血流通,通过经络濡养筋骨。气虚者,无力血行、无力运化水湿,从而衍生血瘀、痰湿、经络痹阻;血瘀者,阻滞气的流通,从而衍生气滞、痰湿、经络不通,气滞血瘀、痰湿痹阻经络等反之加重气虚血瘀。

2 慢性筋骨病的内外兼治

平乐正骨“筋滞骨错”理论强调慢性筋骨病的治疗当重视脏腑辨证、内外兼治、筋骨平衡。有诸内必形诸外,疾病内在失衡可由外视而知之。《医学入门·标本论》曰:“以身论之,则外为标,内为本;阳为标,阴为本。故六腑属阳为标,五脏属阴为本。各脏腑之经络,在外为标,在内为本。更人身之气为标,血为本。以病论之,先发病为本,后传流病为标。”《说文解字》曰:“内,入也,自外而入也;外,远也。外者,内之对,表也。”所谓本者,即事情发生的根本,需辨证详查而知之;标者,即事物所表现的外在变化,迫在眉睫视而知之亟待解决的问题。简单来说,内者,即脏腑也;外者,即症状也。狭义的“内”可对应疾病之“本”,“外”可对应疾病之“标”,即“急则治其标、缓则治其本”的“标本”。而广义的“内”,则指相对的内,如疾病病理之所在脏腑、气血津液、形神之神;“外”亦指相对的外,如疾病之证候、经络、形神之形。

在内外兼治的治疗原则指导下,标本兼治的同时应详辨内之标、内之本,外之标、外之本。《黄帝内经·标本论传论篇》曰:“故知逆与从,正行无问,治标本者,万举万当;不知标本,是谓妄行。”内外兼治辨证论治观点认为,从病位来讲,慢性筋骨病的内之本在脏腑、在骨,内之标在气血津液;外之标在筋肉,外之本在经络。

3 慢性筋骨病的治疗

慢性筋骨病概念的提出已有近十年,疾病疗法多种多样。如陕西省名老中医李彦民的通络法辨证治疗[5];上海石氏伤科流派以施杞为代表的膏方之法,以气血为纲标本兼治,着重调治肝脾肾、益养精气神[6],结合不同剂型的中药外用治疗慢性筋骨病[7-9]。筋骨并重一直是中医骨伤科学强调的治疗原则,以筋为先或是以骨为先在学术界仍有不同的声音。元唯安等[10]提出,慢性筋骨病的诊治应是“筋主骨从”。笔者认为,随着现代影像学的发展,结合临床经验并考虑到“骨”的功能与结构,提出“以骨为先”的观点,“骨”从结构上和功能上都起重要作用[11]。无论是内治还是外治之法,都以治本为最终目的,以治标为首要目标。内外兼治是达到标本同治的手段。人体是有机的整体,牵一发而动全身,因此,在内治外治的同时或有意或无意对标本同时发生作用进而影响机体的反应。

3.1 内治之法 常见内治之法为汤药。汤者,荡也。常用治疗骨伤科疾病的代表方剂为独活寄生汤。独活寄生汤功效主要为祛风除湿、止痛养血、补益肝肾,在治疗慢性筋骨病中应用广泛,其能抑制炎性因子,减轻关节软骨退行性病变并促进其再生[12]。现代研究表明,独活寄生汤可能作用于人体的Wnt-5a、β-catenin及骨形态发生蛋白-2表达而起到缓解膝骨关节炎临床症状的作用[13];对于肝肾亏虚型腰椎间盘突出症患者,独活寄生汤能够有效降低白细胞介素-1β水平,改善炎症反应,提高β-内啡肽水平,提升氧化应激反应,从而改善患者脊柱神经功能以及临床症状[14]。

平乐郭氏正骨一直强调骨伤科病内外兼治的重要性,且在本院科研及临床治疗中一直实行该理念,治疗骨伤病内服药物,辅助提升手法治疗的效果。如骨折經手法或手术复位后,遵循“破、活、补”三原则,早期服用三七接骨丸,中期服用养血止痛丸,后期再继服加味接骨丸巩固疗效[15]。内治常四诊合参,以脏腑辨证为指导,通过患者症状、体征、脉象等总结病因病机,这是内治之法标本兼治的优势。

3.2 外治之法

3.2.1 药物疗法 中药熏洗、中药溻渍以及膏药外敷是本院常见的中药外用手段,广泛用于颈肩腰腿痛以及其他骨伤科疾病;与中药内服的不同之处不仅在于方式的不同,还能避免患者对中药味道的不适以及肝脏首过效应等。中药熏洗是使蒸汽温热作用于患处,可以加速患处的血流、促进炎症因子的吸收,从而达到调和阴阳、祛邪扶正、活血化瘀、温经通络的目的[16-17]。中药溻渍则通过促进静脉血液以及淋巴回流,改善患处的循环障碍[18]。本院常用的揉药七珠展筋散,主要由活血通络、消肿止痛之血竭、麝香、没药等中药组成,临床常用于治疗各类筋病,疗效甚佳[19-20]。舒筋活血祛痛膏及活血接骨止痛膏在临床上也是常用药。

3.2.2 针灸疗法 针灸的基本治疗原则为补虚泻实、清热温寒、治病求本以及三因制宜。经络一方面通行经气以发挥脏腑气血的功能,另一方面外邪也通过经络影响脏腑或者由脏腑传导至经络,两者相互影响。故笔者认为,针灸调治经络乃“治外之本”,针灸可以起到活血化瘀、通络止痛、温经通脉、调和阴阳的作用。如腰痛者应结合腰痛的局部症状以及根本原因,选择十二正经、奇经八脉尤其是背俞穴与腹募穴的结合,也应将经筋辨证以及气街的因素考虑进去[21]。针灸还能够调节软骨细胞的增殖与凋亡,以及软骨细胞外基质的合成与降解,减缓患处炎症刺激,降低骨内压,增强关节周围肌力[22]。

3.2.3 正骨手法 平乐正骨筋滞骨错手法包含理筋滞手法和纠骨错手法。理筋滞手法主要用于松解患处的筋滞点及相关筋滞点,如膝关节疾病除了膝关节周围的筋滞点,还考虑了腰椎、骨盆以及双足处是否含有筋滞点,并对其进行松解处理;又如肱骨外上髁炎除肘关节周围的筋滞点,还应将肩关节、颈椎、腕关节的筋滞点进行松解;同样,腰痛病患者还应对臀部肌肉以及下肢肌肉进行检查,确定是否有筋滞点,尤其应对髋关节内收肌以及臀中肌进行检查。纠骨错手法主要用以纠正患处的骨错缝。骨正则筋自柔,正骨就是最好的松筋方式[11]。骨作为支撑形体、筋肉之所附之处,其生理功能十分重要。骨是人体存在的基础,若骨出现错位,筋肉则随骨错出现筋滞。“骨”是慢性筋骨病的基础,无论是出现骨错,还是骨痿,骨的问题都应放在首位,即以“骨”为本。临床中肩周炎、颈椎病、膝骨关节炎、腰椎间盘突出等,手法纠骨错的目的是恢复关节的生物力线平衡。但临床治疗中不可拘泥于此,针对患者症状以及个人需求选择合适的治疗方案才是最佳的。

4 结 语

慢性筋骨病是骨伤科常见的一类疾病,具有病程长、疾病种类多样的特点,患者可见一病或多病同时出现,各个年龄阶段均可出现。平乐正骨“筋滞骨错”理论以整体观念和辨证论治为基础,强调治病应标本结合内外同治,认为慢性筋骨病病因其本在脏腑、气血津液、骨,其标在经络、筋肉,辨证分析其内之本在肾、在骨,内之标在气血津液;外之标在筋肉,外之本在经络。临床实践中由于人体的关联性,不能单一、片面地认识或思考疾病的诊治,对疾病的治疗应在抓主要矛盾的同时化解次要矛盾。因此,在慢性筋骨病的诊疗中强调内外兼治、标本同治的目的在于尽可能全面考虑减少误诊、误治。

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收稿日期:2021-09-27;修回日期:2021-11-13

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