张华东教授从五脏论治纤维肌痛综合征经验

陈锐 江梦瑶 吴长怡 任赵洋

【关键词】 纤维肌痛综合征;周痹;五脏;辨证论治;经验;张华东

张华东教授是中国中医科学院广安门医院主任医师，北京市优秀名中医，第三批全国中医优秀临床人才，从事风湿病临床研究30余年，对风湿病的诊治有丰富的经验。

纤维肌痛综合征（fibromyalgia syndrome，FMS）是一种以全身弥漫性疼痛、特定部位压痛为主要临床特征，并常伴有睡眠障碍、疲乏无力、认知功能障碍和情感异常等多种症状的慢性疼痛性风湿病[1]。本病好发于中老年女性[2]，女性与男性比例约为7∶1[3]，我国大陆地区尚无流行病学调查报告[4]，香港特别行政区的患病率约为1%[5]。FMS病因及发病机制尚不明确，心理因素导致的躯体损伤对本病的发生有一定作用，治疗上抗精神类疾病药物对于症状的改善优于非甾体抗炎药[6]。FMS属中医学痹证之“周痹”范畴，《灵枢·周痹》曰：“周痹者，在于血脉之中，随脉以上，随脉以下，不能左右，各当其所。”阐述了周痹疼痛的特点呈全身弥漫性，与FMS的疼痛特点相似。《灵枢·百病始生》云：“百病之始生也，皆于风雨寒暑，清湿喜怒。”《内经博议》言：“凡七情过用，则亦能伤脏气而为痹，不必三气入舍于其合也。”周痹的病因不仅与外感六淫有关，情志失调亦是关键的发病因素[7]。张华东教授认为，本病的发生多与五脏功能失调相关，五脏损伤是致使FMS产生疼痛、睡眠障碍、认知功能障碍等的重要原因，其基本病机可归纳为气机失调、气血失畅、筋脉失养发而为痹。张华东教授在临床上从五脏论治FMS有所心得，与同道分享如下。

1 肝失疏泄是周痹发生之首要因素

肝主疏泄一则是对气机的调畅作用，亦是推动气血津液运行的重要环节;一则是其调畅情志作用。周痹的发生往往与肝失疏泄相关。FMS以全身弥漫性疼痛为特征，《血证论》云：“以肝属木，木气冲合调达，不致遏郁，则血脉通畅。”气为血之帅，肝失疏泄，气机郁滞，血行不畅，时而不通则痛，时而通则不痛，致使疼痛全身弥漫，时发时止。《医学入门》言：“周身掣痛麻者，谓之周痹，乃肝气不行也。”气能行津，气机的郁结也会影响津液的输布代谢，致津聚为痰，痰湿泛溢周身，气血壅塞不通，表现为遍身疼痛。《素问·宝命全形论篇》指出：“土得木而达。”肝之疏泄也可影响脾胃气血生化从而影响全身，肝失疏泄，脾失运化，气血生化乏源，身体各处肢体经脉、肌肉筋骨失养而出现疼痛。肝喜调达而恶抑郁，肝的疏泄功能有调畅情志的作用，FMS伴随的精神症状如焦虑、忧郁、失眠等与肝密切相关。约80%的FMS患者可见到疲乏无力的症状[8]，“肝者，罢极之本”，肝主筋，能够耐受疲劳，是运动机能的根本，气郁伤肝则可见疲乏无力。肝疏泄失职致气滞血瘀者，治宜疏肝理气、活血化瘀，方选柴胡疏肝散合复原活血汤;肝气不利致气机郁滞，津液失布者，治宜疏肝解郁、理气化痰，方用逍遥散合二陈汤加减;木郁乘土，肝郁脾虚者，治宜疏肝健脾，方选逍遥散;素体阴血亏虚，肝失濡养者，治宜补血养肝，方选四物汤加味。疲乏甚者，可加黄芪;关节痛甚者，可加姜黄、桑枝等。

2 心失所养是周痹发生之关键因素

心为五脏六腑之大主，主血脉而藏神。《素问·五脏生成篇》云：“诸血者，皆属于心。”心伤则心主血脉的功能失常，心不能“奉心化赤”而为血。若心血亏虚，血液无以周流全身，致使全身肢体筋脉失养而发为周痹。张景岳云：“凡人之气血，盛则流畅，少则壅滞，故气血不虚不滞，虚则无有不滞者。”心气不足，运血无力不能推动血液运行，使脉道不利，血流不畅，局部瘀血阻滞不通则痛;局部脉道不利，致使血液不能循行于外周肢体，肢体筋脉失荣而使疼痛范围更加广泛，造成全身弥漫性疼痛。《灵枢·邪客》言：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也。”人的精神意识思维活动与心密切相联，FMS伴随的认知功能障碍和情感异常往往与心相关。心血亏虚者，治宜养血宁心，方选养心汤加减;心气不足，运血无力者，治宜益气养心，方选七福饮加味。对于伴有睡眠障碍者，张华东教授常加用生龙骨、生牡蛎重镇安神;对于伴有情绪低落者，常加用合欢花或合欢皮解郁安神。

3 脾虚失运是周痹发生之重要因素

《脾胃论·脾胃盛衰论》曰：“百病皆由脾胃衰而生。”另外“中央土以灌四旁”，脾虚则气血生化乏源，陽气不升，“气主煦之”的作用下降，肌肉失去气血的温养，不荣则痛;另外，风寒湿邪可乘虚而入，阻遏清阳，留滞肌肉之间，致使气血运行不畅，不通则痛，故见全身多处肌肉疼痛[9]。《景岳全书》云：“脾土虚弱，清者难升，浊者难降，流中滞膈，凝聚为痰。”脾运化水液失职，痰饮水湿内生，湿邪阻滞经络关节，阳气不得布散全身而发为痹。脾藏意，与记忆、思考等认知思维活动有关。思伤脾，则可表现为认知功能障碍。另外，《医学衷中参西录·资生汤》言：“心为神明之府，有时心有隐曲，思想不得自遂，则心神拂郁，心血亦不能濡润脾土，以成过思伤脾之病。”脾为后天之本，气血生化之源，为人的精神意识提供物质基础，气血亏虚，心神失养，导致的疲乏、失眠、情绪低落等症状与FMS伴有的部分症状相似。脾胃虚弱，脾失健运者，治宜益气健脾，方选四君子汤或香砂六君子汤加减;气虚日久，损伤脾阳者，治宜温中健脾，方选理中汤加减;水湿困脾，湿阻中焦者，治宜健脾祛湿，方选参苓白术散加减。张华东教授治疗FMS尤喜使用柴胡，一取柴胡疏肝解郁之效以解纤维肌痛情志之疾;一取升举阳气之能以扶脾阳之气，维持脾主升清的功能，使其充分发挥清阳实四肢、发腠理的作用，从而避免痹证的发生。

4 肺卫不固是促进周痹病情发展的主要原因

《理虚元鉴·劳嗽症论》曰：“肺主皮毛，外行卫气。气薄而无以卫外，则六气所感，怯弱难御，动辄受损。”肺气伤，卫气生成受阻，不能发挥其应有的“温分肉、充肌肤、肥腠理、司开合”作用，导致卫外不固，风寒湿邪方能乘机侵入人体，客居关节、筋脉、脏腑等处，使FMS的疼痛表现更加严重。《王氏医案释注·卷八》曰：“治节不行，一身之气皆失其顺降之机。”肺与肝为调节全身气机的枢纽，肺伤则调节功能失职，全身气机不畅，肝不能升气于左，肺不能降气于右，使身体上下左右血行受阻，造成身体弥漫性疼痛。《素问·至真要大论篇》言：“诸气膹郁，皆属于肺。”肺在志为悲忧，肺一脏独占“七情”中“两情”，悲、忧易损伤肺中精气，影响肺宣降运动而致肺气闭塞，而表现为悲观、意志消沉等，约有20%～40%的FMS患者伴有抑郁症状[10]，而悲与忧则是抑郁症发病的主要情绪变化。肺气亏虚，卫外不固者，治宜补肺固卫，方选玉屏风散加减。另外，张华东教授在辨证论治的基础上，往往佐以宣降肺气之法，或开鬼门，或洁净腑，引邪或从口鼻、或从大小便、或随汗液排出，给邪气以出路，从而促进痹证的恢复。在宣肺的基础上，张华东教授常佐以1～2味酸收酸敛的药物，如五味子、乌梅，以调节肝肺气机，往往能收到较好的疗效[11]。

5 肾元亏虚是周痹病程日久的主要转归

《灵枢·百病始生》曰：“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人，卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人，此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。”肾阳亏虚，温煦失职，而生内寒，寒则凝滞，留滞于筋脉、肌肉、关节而生疼痛。FMS的压痛点有3对位于膀胱经上，1对位于肾经上，肾与膀胱经相表里，生理相关，病理相联，肾经的病变可累及膀胱经[3]。另外，足太阳膀胱经内连五脏六腑，外走一身之表，沟通人体内外阴阳的作用最强。膀胱经的病变可累及其他经络，从而导致位于其他经络的压痛点也产生反应。《医方集解》云：“人之精与志皆藏于肾，肾精不足则志气衰，不能上通于心，故迷惑善忘也。”肾为先天之本，精以养神，神藏于精，肾精可为各个脏腑的形体活动提供物质基础。若肾精不足，患者则会表现为思维迟钝、情绪低落等症状，这些症状与FMS的相关表现一致。“久病及肾”，肾为五脏阴阳之本，任何脏腑的阴阳虚衰，日久都会累及肾脏，痹证日久多可从肾论治。肾阳亏虚，温煦失职，治宜温肾助阳，方选左归丸加减，佐以熟地黄、山茱萸等滋补肾阴之药，以阴中求阳，激发肾阳的气化作用，使气血津液得以正常输布，形体官窍得以充分濡养;肾精不足，脑髓失充者，治宜滋肾填精、补髓养血，方选补肾益精丸加减。

6 病案举例

患者，女，49岁，2021年3月8日初诊。以全身广泛性疼痛2年余为主诉。患者2年余前无明显诱因出现腰背部疼痛，后逐渐累及后颈部、双肩、双上肢、双下肢，自行服用止痛药后症状无明显缓解，遂就诊于当地医院，诊断为FMS，予普瑞巴林口服治疗，症状仍反复发作。现症见：腰背部、后颈部、双肩、双上肢、双下肢呈针刺样疼痛，劳累、情绪激动后加重，伴乳房胀痛，胸闷心慌，腹胀，反酸烧心，双下肢怕凉，纳食一般，眠差，小便调，大便干，2～3 d 1次。舌红，苔薄白，脉弦细。西医诊断：纤维肌痛综合征。中医诊断：周痹，证属肝郁气滞，瘀血阻络。治宜疏肝理气、活血化瘀，方选柴胡疏肝散合复原活血汤加减，药物组成：柴胡15 g、白芍3 g、炒枳壳15 g、厚朴15 g、当归10 g、川芎30 g、陈皮9 g、香附15 g、木香15 g、桃仁9 g、红花9 g、海螵蛸30 g、煅瓦楞子30 g、羌活10 g、独活10 g、甘草9 g。7剂，水煎服，每日1剂，早、晚分服。

2021年3月16日二诊，患者全身疼痛、反酸烧心较前减轻，腹胀、失眠未见改善，舌红，苔薄白，脉弦稍数。改炒枳壳30 g、厚朴30 g增强行气之力，加生龙骨30 g、生煅牡蛎30 g镇惊安神以助眠。14剂，煎服方法同前。

2021年4月2日三诊，患者全身疼痛明显减轻，腹胀、失眠较前好转，无反酸烧心，舌红，苔薄白，脉弦。无反酸烧心，去海螵蛸、瓦楞子，腹胀减轻，改炒枳壳15 g、厚朴15 g，全身仍偶有疼痛，考虑病久入络，加全蝎6 g增强通络之力。28剂，煎服方法同前。1个月后症状缓解停药。

按语：本例患者为中年女性，平素烦躁气急，木失条达，肝失疏泄，气机郁滞，血行不畅，瘀血阻络，可见全身广泛性疼痛;气机阻滞，郁遏胸腹，可见胸闷心慌，腹胀;木郁乘土，脾失运化，可见纳食一般;肝气犯胃，致胃气上逆，可见反酸烧心;足厥阴肝经循行乳房，肝气郁结，可见乳房胀痛。《黄帝内经》言：“木郁达之。”方中柴胡疏肝解郁，用以为君。木香、香附疏肝行气以止痛，《本草求真》云：“养血行血无如当归，行血散血无如川芎。”当归甘温而润，辛香善走，能补血，能行血，称为“补血圣药”。川芎辛温香窜，既能散血，又能行气，走而不守，称为血中之气药。四药合用，一以助柴胡解肝经之郁，二以行脈中之血而止痛。陈皮、炒枳壳、厚朴理气行滞;芍药、甘草合用，酸甘化阴以养血柔肝、缓急止痛;桃仁、红花合用，以助活血之力;海螵蛸、瓦楞子制酸止痛;甘草调和诸药。

7 小 结

治病必求于本，辨证必求于精。五脏为一整体，治疗上应整体调治，主次分明。结合五脏的生理、病理特点，张华东教授认为，FMS的病变脏腑多责之于心肝脾，并与肺肾相关;治疗上强调分脏论治，标本兼顾，通补结合，为FMS中医临床诊疗提供了更多元的思路及理论依据，亦能更好地指导临床工作，提高临床疗效。

[1] 葛均波，徐永健，王辰.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2018：866-867.

[2] CAMPOS RP，VÁZQUEZ RODRÍGUEZ MI.Health-related quality of life in women with fibromyalgia：clinical and psychological factors associated[J].Clin Rheumatol，2012，31（2）：347-355.

[3] WOLFE F，SMYTHE HA，YUNUS MB，et al.The American colege of rheumatology 1990 criteria for the clasification of fibromyalgia.Report of the multicenter criteria commite[J].Arthritis Rheum，1990，33（2）：160-172.

[4] 中華医学会风湿病学分会.纤维肌痛综合征诊断和治疗指南[J].中华风湿病学杂志，2011，15（8）：559-561.

[5] ROGER AS，EDMUND KML，RHONDA JS.The prevalence of fibromyalgia syndrome in Chinese people in Hong Kong[J].J Muscul Pain，2006，14（2）：3-11.

[6] 焦娟，贾园，吴庆军，等.解读2017年欧洲抗风湿病联盟纤维肌痛治疗管理建议[J].中华风湿病学杂志，2018，22（1）：67-70.

[7] 李满意，娄玉钤.周痹的源流及历史文献复习[J].风湿病与关节炎，2017，6（8）：56-60.

[8] HÄUSER W，ABLIN J，FITZCHARLES MA，et al.Fibromyalgia[J].Nat Rev Dis Primers，2015，13（1）：15022.

[9] 胡盼盼，孟得世，陈良飞.郭会卿教授治疗纤维肌痛综合征经验采撷[J].风湿病与关节炎，2019，8（6）：49-50，55.

[10] MEASE P，ARNOLD LM，CHOY EH，et al.Fibromyalgia syndrome module at OMERACT 9：domain construct[J].J Rheumatol，2009，36（10）：2318-2329.

[11] 桑永兵，刘颖，鲁构峰，等.张华东从肝肺气机论治干燥综合征经验[J].世界中西医结合杂志，2016，11（1）：16-18.

收稿日期：2021-08-15;修回日期：2021-09-20