基于EQ-5D的江苏省某贫困县中老年健康相关生命质量评价研究

汪瑾， 董佳怡， 沈冲， 陆慧

健康是21世纪人类全面发展的坚实基础，是实现健康中国宏伟目标的必要条件。然而目前由于经济发展的不平衡、生活方式的改变、工作和社会压力的增多，居民中存在各种健康问题，包括躯体、心理出现疾病或虚弱状态及社会适应等方面的问题，因此，对居民的健康状况进行全面、系统、综合和深入的评价，借助单一的指标显然难以满足要求，随之，生命质量相关研究开始慢慢涌现[1-2]。健康相关生命质量(health-related quality of life，HRQOL)是将生命质量的概念代入医学领域，评价人群在不同健康状态下(健康/疾病过程)的生理、心理、社会生活等方面的差异，是反映个体的主观健康状态和个体满意度的一个综合指标。迄今国际上虽有很多相关量表用于此评价，而欧洲五维度生命质量量表(Euro Qol Five-Dimensional Health Scale，EQ-5D)由于具有操作简单、简明易懂、应用面广等优点，已成为目前最常用的生命质量测量量表之一[3-6]。在此方法中，健康效用值是主要的评价指标，它是基于人群偏好的HRQOL测量结果。目前Liu等[7]采用时间权衡法(time trade-off，TTO)模型并基于我国人群偏好建立的EQ-5D效应值积分体系具有良好的信效度，已经被多次应用。农村贫困地区由于经济条件落后，居民文化程度不高、生活方式不健康，居民相关疾病的病因复杂、隐蔽性大、可逆性小，致使这些地区居民的健康问题更加突出[8]。如何对其进行精准指导，实施健康扶贫，从而使其在健康中国实践中不掉队，值得引起重视。本研究以贫困地区——江苏省丰县为例，采用EQ-5D-3L量表对其经济薄弱村的中老年居民健康状况进行评价，探究该地区生命质量状况和影响因素，从而为相关部门制定精准扶贫卫生政策提供科学的参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

于2019年7月初在江苏省贫困县之一的徐州市丰县开展为期两周的调查研究。采用多阶段随机抽样的方法，在省政府认定的该县贫困户中随机抽取研究对象，即选取贫困户居住相对集中的7个镇中12个自然村进行调查，在满足调查总样本量的情况下，按照人口比例确定每村的调查人数，再将样本人群排序编号进行等距抽样，随机抽取445名研究对象。纳入标准：①该地常住居民(居住超过10年以上)，其中贫困户为经省政府认证的贫困家庭；②年龄45岁及以上；③无严重精神疾病、能顺利完成问卷；④知情同意，并自愿参与问卷调查。排除标准：有严重听力障碍或对调查内容不理解。

1.2 调查工具与方法

调查工具为包含EQ-5D的自行设计问卷，内容包括一般人口学特征、慢性病患病情况、健康相关行为和身体功能(EQ-5D)情况。研究指标的设计基于改良的安德森卫生服务利用模型[9-11]，见图1。图中箭头从背景特征引出，表明影响健康行为和结果可以是多种方式的，从人群特征、环境因素、健康行为和健康结果等四个方面对该地区人群的生命质量进行评价。在本研究中，应用安德森模型为理论框架，自变量由倾向特征(主要为人口学特征，包括性别、年龄、婚姻)、使能资源(是结局的间接影响因素，包括文化水平、职业、BMI)和需求因素(是结局的直接影响因素，包括健康行为，如吸烟、饮酒、睡眠时间、慢性病患病情况、门急诊次数、住院次数等)共12个变量组成。它们的关系是“倾向特征”因素通过“使能资源”和“需求”最终影响医疗服务利用和身体功能[12-13]。问卷以ipad为载体，采用一对一问答的方式对调查对象进行面访。

1.3 指标界定标准

研究指标中，BMI计算及诊断标准为：BMI=体质量(kg)/身高(m)2，该值<18.5 kg/m2为偏瘦，18.5～23.9 kg/m2为正常，24.0～27.9 kg/m2为超重，≥28 kg/m2为肥胖[14]。慢性病判断标准为：①经医生已确诊为高血压或本次体检测量三次血压值收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg的即判断患有高血压；②已确诊为糖尿病或本次体检空腹血糖≥7.0 mmol/L，随机血糖≥11.1 mmol/L者则判断患有糖尿病；③已确诊为其他慢性病，如血脂异常、冠心病、脑卒中、恶性肿瘤、病毒性肝炎、脂肪性肝病、胃肠道疾病、肾脏病、风湿性关节炎等14种慢性病即为患有其他慢性病(其他慢性病不包括高血压和糖尿病)；满足以上三点中任一点即为患有慢性病。吸烟定义为：每周吸烟≥20支，且每年持续吸烟至少3个月，回答是则记为吸烟；饮酒定义为：平均每周饮酒≥2次，且持续半年以上则记为喝酒[15]。

1.4 EQ-5D量表介绍

EQ-5D量表包括自己行动(MO)、照顾自己(SC)、日常活动(UA)、疼痛/不适(PD)和焦虑/抑郁(AD)5个维度，每维度又分3个水平(没有困难记为1、有些困难记为2、极度困难记为3)[16]。还包括一个视觉模拟标尺评分(visual analogue scaling，EQ-VAS)，即一条长为20 cm、取值从0～100分的直观垂直线，分数越高，健康状况越好。VAS评分能直接从问卷获得，而EQ-5D用来描述生命质量时需要转化为健康效用值。目前，由Liu等[7]和武红艳等[17]基于我国人群的健康效应值研究已经被成熟使用，因此选择同是中国农村人群EQ-5D效应积分体系的TTO换算表进行分析。公式：U=1-(C+0.086×MO2+0.229×MO3+0.067×SC2+0.181×SC3+0.084×UA2+0.190×UA3+0.084×PD2+0.161×PD3+0.052×AD2+0.129×AD3)。其中C为常数项，在农村人群中C取值0.136。MO2、SC2、UA2、PD2和AD2表示行动能力、日常照顾、日常活动、疼痛/不适以及沮丧/焦虑处于水平2时值为1，其他取0；MO3、SC3、UA3、PD3和AD3表示以上各维度处于水平3时值为1，其他取0。若5个维度都处于水平1，即“11111”，为完全健康状态，健康效用值为1。

1.5 统计学方法

调查员在调查当天结束后立即导出数据并进行质控，由专门人员进行逻辑纠错并反馈给调查员进行复核或填补，使问卷的完整性和质量得到较好保证。调查完成后运用SPSS 24.0对数据进行描述性分析和非参数检验。由于本研究因变量EQ-5D量表效用值是以1为上限受到限制，呈现偏态分布，天花板效应明显，首先考虑使用Tobit回归模型[18]。但由于误差项不满足正态性要求，而最小绝对离差法(censored least absolute deviations，CLAD)模型对误差项的分布形式和方差齐性没有要求，以及对截尾数据的稳健性较好[19]。因此，最终使用Stata 14.1进行CLAD回归的多因素统计，预测健康效应值，从整体维度评价丰县贫困中老年人群健康相关生命质量，并找出整体影响因素，以双侧P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究最终共445人完成问卷调查，其中有5人因年龄小于45岁和20人因问卷中EQ-5D量表的部分数据缺失被排除，纳入分析420人，有效问卷回收率94.4%。

2.1 贫困人群中EQ-5D各维度的状况

研究结果显示，江苏省丰县贫困中老年人群没有困难的比例相对较高，也证实了EQ-5D量表的天花板效应较强。其中整体人群没有困难比例最高的是“自我照顾”(96.2%)和“日常活动”(87.1%)，存在困难(有些困难和极度困难)比例最高的维度是“疼痛/不适”(42.6%)和“焦虑/抑郁”(25.0%)。该人群在自我照顾方面情况较好，均表示没有困难。结果发现，健康组的5个维度没有困难人数占比低于慢性病组。其中，疼痛/不适、日常活动和四处走动3个维度两组对比较为明显。见表1。

2.2 丰县中老年生命质量的单因素分析

丰县贫困人群健康生命质量EQ-5D效应值中位数为0.812(0.728，1)，VAS中位数为79(60，90)。单因素分析结果显示，不同性别、职业、BMI、睡眠时间、患慢性病情况、慢性病门诊次数和住院次数的贫困农村人群EQ-5D效应值差异有统计学意义(P<0.05)。而在直观VAS评分方面，不同年龄、职业、睡眠时间、饮酒、患慢性病、慢性病门诊次数和住院次数的贫困人群之间差异亦有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 调查对象不同健康状态的EQ-5D各维度分布 单位：人(占比/%)

表2 EQ-5D效应值和VAS评分及单因素分析结果

表2 (续)

2.3 多因素分析样本人群健康相关生命质量影响因素

将单因素分析中有意义的变量纳入CLAD回归模型，结果显示，职业和睡眠时间对EQ-5D效应值和VAS评分都有显著影响。相比务农和睡眠充足的人群，其他职业和睡眠时间少于5小时的农村中老年人健康相关生命质量更低。此外，患有非高血压和非糖尿病的其他慢性病人群和半年门诊次数超过2次的人群EQ-5D效应值更低。而年龄大于65岁、患有高血压和近一年因慢性病住院超过两次的人群对直观VAS评分的影响有统计学意义。见表3。

表3 CLAD模型回归分析结果

3 讨论

贫困地区慢性病问题日益突出，因此，关注贫困地区中老年人群的慢性病相关健康状况尤为重要[4]。安德森理论模型在既往研究卫生服务利用模型中已经被广泛应用。本研究利用安德森模型显示，倾向特征变量仅年龄对生命质量有影响，年龄越大，贫困人群生命质量越差。随着年龄的增加，身体状况逐渐变差，身体和精神各方面功能都会下降。这与魏利娇等[20]研究认为年龄、性别、婚姻、文化程度等是人群生命质量影响因素的观点不完全一致。由于本研究人群为农村贫困地区中老年人群，其文化程度较低，因此在促成变量中，务农人群比非务农人群的生命质量更高。而需要变量(健康行为和卫生利用等)对研究结局的影响更大，本研究结果显示，患病状态、睡眠不佳和因慢性病门诊与住院次数的增多都与贫困地区中老年居民的生命质量降低相关。因此，要更加注重贫困地区中老年人群的健康行为养成和提高卫生服务利用效率。

既往研究表明，慢性病是影响农村贫困人群身体健康的最关键危险因素，慢性病相关状态是中老年人群健康生命质量的重要影响因素[21-22]，这与本研究结果一致，慢性病中老年EQ-5D 5个维度存在困难的人群比例均高于健康人群。由CLAD回归模型结果可知，贫困地区患有高血压和其他慢性病的人群生命质量更低，可能因为患慢性病不仅会降低农村中老年人群务农工作时间，而且还会因为工作能力的降低进一步引起经济损失[8，23]。此外，农村慢性病患者因慢性病门诊和住院次数的增多，产生高额的诊疗费用，会带来因病致贫等问题，间接影响患者的健康相关生命质量[24]。所以慢性病门诊服务是贫困中老年慢性病患者不可或缺的卫生服务需求。由于农村慢性病预防意识淡薄，要加强健康宣教，面向个人和家庭普及预防慢性病、早发现、及时就医、合理用药等维护健康的知识和技能，满足农村中老年人群的医疗卫生服务需求，重视人群生命质量的提高。

本研究也存在一定的局限性。本调查对象仅为徐州市丰县12个贫困村居民，受样本量限制，所反映人群健康状况可能无法代表我国贫困农村地区中老年人群总体水平。此外，EQ-5D量表所测量的中老年人群主观健康评价受到各种因素(如当地文化、环境、个人态度等)的影响，主观和客观健康状况可能存在偏倚。其次，本研究未涉及医疗服务水平和能力，如就医距离、就医满意度等问题，尚待今后进一步深入研究。最后，目前学者们对关于慢性病人群生命质量相关研究较多，但对健康扶贫地区中老年慢性病相关生命质量研究较少，因此，难以与既往研究进行比较，未来需要扩大样本量，对更多健康扶贫地区人群进行研究。