MIPPO技术联合前外侧单一切口入路Ⅰ期治疗胫腓骨远端开放性骨折疗效观察

马珍普，王建华，李雄

延安市中医医院手足外科，陕西 延安 716000

临床研究显示，因小腿内侧无肌肉软组织覆盖，当胫腓骨远端遭受直接暴力时，易导致开放性骨折，而胫腓骨远端开放性骨折的发生率位居全身开放骨折的首位，其治疗难度也相对较高[1-2]。传统的治疗方法主要是采取胫骨前方切口和外侧腓骨双切口，然而，双切口治疗存在内侧伤口感染、皮缘坏死、钢板外露等各类潜在风险。随着近年来医学技术的不断进步，微创经皮钢板内固定(MIPPO)技术联合前外侧单一切口逐渐成为治疗胫腓骨远端开放性骨折的主要方法[3-4]。MIPPO主要优点是能使骨折端不被暴露，尽可能保护骨折端和其四周各处的血供，从而帮助软组织修复并为骨折的康复提供适宜的生长环境[5]。前外侧单一切口则可实现胫腓骨的同时固定，减少手术过程的出血量、缩短手术时间，骨折复位效果好。本文旨在比较单独前外侧单一切口入路Ⅰ期与MIPPO 技术联合前外侧单一切口入路Ⅰ期治疗胫腓骨远端开放性骨折患者的临床治疗效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择延安市中医医院2018 年1月至2020 年6 月收治的60 例胫腓骨远端开放性骨折患者为研究对象。纳入标准：①经诊断为胫腓骨远端开放性骨折[6]；②首次骨折者。排除标准：①需要复杂的全面监测和处理的严重心肺疾病者；②严重肝肾功能不全或衰竭者；③患有精神类疾病者。根据随机数表法将患者分为研究组和对照组，每组30 例。对照组中男性17 例，女性13 例；年龄48～76 岁，平均(58.2±4.3)岁。研究组中男性16 例，女性14 例；年龄47～77岁，平均(57.6±3.9)岁。两组患者的性别、年龄比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，所有患者均对本研究知情并签署同意书。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 该组患者给予前外侧单一切口入路Ⅰ期治疗。具体手术方法：在患者腓骨前缘处进行骨折端切开，切口为“L”形状，直至踝关节处至第四跖骨方向3 cm 左右，并切断伸肌上支持带；确定腓动脉终末端穿支，并对其进行结扎处理，以防术后血肿；利用Hoffman 拉钩将小腿前缝隙组织牵引开，使胫骨远端前侧面展现出来；牵引开Chaput 骨块以便Volkman 骨块复位操作。所有患者均获得随访，随访时间9～12个月。

1.2.2 研究组 该组患者采用MIPPO 技术联合前外侧单一切口入路Ⅰ期治疗。前外侧单一切口入路Ⅰ期操作步骤同对照组。MIPPO技术操作方法：让患者保持平卧位，并进行麻醉处理，利用气囊止血带进行止血以及常规清创处理；使用两枚克氏针通过钢板固定于骨折远近端，保持胫骨力线和长度；对于骨折端伴有内外翻畸形患者，用1 枚普通拉力螺钉提拉复位，骨折端前后方向移位和胫骨前嵴为参照复位；在C形X线透视下进行螺钉固定，遵循长钢板、少螺钉桥接固定骨折端，骨折远近端至少3枚锁定螺钉固定，注意螺钉深度避免进入踝穴。所有患者均获得随访，随访时间9～12个月。

1.3 观察指标与评价方法 (1)两组患者的相关指标：主要包括术中出血量、手术时间，治疗后骨折愈合时间；(2)踝关节功能评分：于治疗前和治疗9个月后根据Mazur(1979)踝关节症状与功能评分量表[7]进行评分，共包含10个项目，每项100分，总分为100分，得分越高，表明患者踝关节越强。(3)治疗效果：治疗9个月后评价疗效。疗效标准[8]：优：患者无疼痛感，背屈角度大于5°，成角畸形小于3°，跖屈大于40°；良：患者有间歇性疼痛感，背屈角度为0°～5°，成角畸形为3°～5°，跖屈为30°～40°；可：患者疼痛感明显，已影响正常生活，背屈角度为0°～5°，成角畸形为5°～8°，跖屈为25°～30°；差：患者疼痛感强烈，需使用麻醉剂，背屈角度＜5 度，成角畸形为5°～8°，跖屈＜25°。总优良率=[(优+良)/总例数]×100%。(4)并发症：治疗1 个月后比较两组患者的并发症发生情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS25.0统计软件进行数据分析。计量资料符合正态分布，以均数±标准差(±s)表示，组间均数比较采用t 检验，计数资料比较采用χ2检验。均以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的相关指标比较 研究组患者的出血量、手术时间明显多(长)于对照组，而骨折愈合时间明显短于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者的相关指标比较（±s）

表1 两组患者的相关指标比较（±s）

组别研究组对照组t值P值例数30 30术中出血量(mL)235.2±12.6 164.6±8.9 23.876 0.001手术时间(min)121.6±7.5 86.9±6.4 21.657 0.001骨折愈合时间(周)16.8±4.7 21.4±5.2 11.646 0.001

2.2 两组患者治疗前后的Mazur 踝关节评分比较 治疗前，两组患者的Mazur踝关节评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后，两组患者的Mazur 踝关节评分明显提升，且研究组明显高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后的Mazur踝关节评分比较（±s，分）

表2 两组患者治疗前后的Mazur踝关节评分比较（±s，分）

组别研究组对照组t值P值例数30 30治疗前78.4±3.5 79.1±3.6 0.586 0.375治疗后94.8±4.1 89.4±3.9 8.474 0.001 t值14.743 12.153 P值0.001 0.001

2.3 两组患者的治疗效果比较 研究组患者治疗后的总优良率为93.33%，明显高于对照组的70.00%，差异有统计学意义(χ2=5.86，P＜0.05)，见表3。典型病例图片见图1。

图1 患者，男，38岁，车祸致左胫腓骨远端粉碎性骨折（gustiloⅡ型）

表3 两组患者的治疗效果比较（例）

2.4 两组患者的并发症比较 研究组患者的并发症总发生率为3.33%，明显低于对照组的23.33%，差异有统计学意义(χ2=3.657，P=0.026＜0.05)，见表4。

表4 两组患者的并发症比较（例）

3 讨论

胫腓骨远端开放性骨折是指在直接暴力作用下产生的高能量损伤，由于小腿内侧缺少肌肉软组织覆盖保护，导致内侧软组织被胫腓骨骨折端戳穿形成内侧开放伤口。腓骨远端开放性骨折的治疗难度大、技术要求高，治疗方法不当甚至会诱发骨髓炎、下肢畸形等各类并发症[9-10]。受胫腓骨远端、软组织和皮肤条件差异等因素影响，术后感染、皮肤坏死、关节功能障碍以及骨不连等并发症发生风险一直居高不下，严重威胁患者术后的生活水平和生存质量。因此，选择适当的手术方法至关重要[11-12]。

MIPPO技术是一种经皮微创钢板内固定技术，操作简单且创伤较小，通过将钢板置于骨膜外从而确保骨折端及其周围血运，促使骨折尽快愈合。近年来，MIPPO 技术已被广泛应用于四肢粉碎骨折的治疗中。因造成胫腓骨远端开放性骨折的原因大多是严重暴力，同时骨折端的血供供应不理想，因此，通过MIPPO来保证骨折端供血非常重要。同时，也有效降低了术中剥离、骨不连、植骨率等并发症的发生，有助于骨折愈合[13-14]。传统的前内侧、后外侧切口以及双切口入路治疗，均存在一定程度的局限性。其中双切口治疗的高感染率一直以来都备受关注，此外，当皮桥小于7 cm 时还存在因皮肤坏死导致骨外露和钢板外露等系列风险。前外侧单一切口入路则可降低对小腿远端内外侧皮肤的干预，使胫骨远端关节面得以完全展现，从而确保了胫腓骨的稳定。相较于双切口，前外侧单一切口入路Ⅰ期治疗胫腓骨远端开放性骨折优势明显，一方面可以通过前外侧伸肌群有效覆盖内固定物，避免了内固定外露和骨外露发生；另一方面，可以减少肌肉软组织损伤，减少出血量，缩短手术时间。本研究中，采用MIPPO联合前外侧单一切口入路Ⅰ期患者术中出血量、手术时间均明显更多、更长，但骨折愈合时间有明显缩短，Mazur踝关节评分明显升高，提高了手术治愈率，有利于患者的术后恢复，同时，还有效降低了术后感染、伤口坏死等并发症的发生率。在本次研究中，选取样本数量有限，实验结果存在一定的偶然性，对于下一步研究，会不断扩大样本选取范围，提高实验结果的客观性和准确性。

综上所述，MIPPO技术联合前外侧单一切口入路Ⅰ期治疗胫腓骨远端开放性骨折可有效提高患者踝关节功能，减少术后并发症的发生，临床治疗效果显著，具有临床应用价值。