临床甲亢和亚临床甲亢患者血清Nrg4，TSK水平与血脂、甲状腺激素和基础代谢率的相关性分析

魏 巍，张 旭，李婉娇，宋禹青，罗 莎，张 皓（黑龙江省红十字医院/森工总医院.内分泌代谢科;.普外科,哈尔滨 150040)

甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism，HT）是因甲状腺激素分泌过多导致的一类疾病，国外男性患病率约为0.16%，女性约1.90%[1]。我国HT 男、女患病率分别为0.89%和0.72%，以20 ～40 岁群体最常见，女性患病率高于男性[2]。亚临床甲状腺功能亢进症（简称亚甲亢）即无明显临床症状，或者症状不具备特异度，但可见促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）下降的一种甲状腺疾病，在临床中较常见[3]。研究表明，甲状腺激素在机体中发挥重要作用，参与了维生素、脂肪、蛋白质等代谢过程，而HT 患者的甲状腺激素分泌增加，导致参与脂质代谢的酶活性、受体均受到影响，引起血脂谱改变，致血脂异常，影响血脂代谢以及基础代谢率（basal metabolic rate，BMR）[4]。若该病未能及时治疗，则可诱发甲亢性心脏病，导致预后不良。HT 与亚甲亢的发病机制复杂，现阶段，临床对其发病机制尚未完全明确，仍需进一步探讨，提出新的治疗方向。近年来，研究发现，神经调节蛋白4（neuregulin 4，Nrg4）参与了代谢性疾病进展，对机体脂质代谢有调节作用，且具有抗炎、抑制胰岛素抵抗等功能[5]。Tsukushi（TSK）是肝脏衍生分子，既往研究指出，其可通过影响胆固醇排泄能力，调节肥胖患者的脂质代谢，此外，肝TSK 可通过甲状腺激素异常刺激引起表达，具体机制不明[6]。HT 与亚甲亢能导致机体脂质代谢异常，诱发代谢症候群，但尚不知晓Nrg4，TSK 是否参与了二者的脂质代谢异常过程。基于上述背景，本研究考虑纳入Nrg4，TSK 进行分析，观察其与HT，亚甲亢患者血脂、甲状腺激素和BMR 的相关性，更深入阐述二者可能在这类疾病中的作用，报告如下。

1 材料与方法

1.1 研究对象 纳入黑龙江省红十字（森工总）医院2018年12月～2020年12月收治的HT 患者150 例、亚甲亢患者130 例分别作为HT 组、亚甲亢组，并选取同期于黑龙江省红十字（森工总）医院体检的健康志愿者80 例作为表观健康组。研究方案获本院伦理委员会批准。纳入标准：①HT 组：符合刘志民等[7]编撰的《甲状腺功能亢进症》中关于HT 的诊断标准者；首次就诊者；未见认知障碍，精神状态正常者；知晓研究内容，且签署同意书者。②亚甲亢组：符合《亚临床甲状腺功能亢进症的诊断与治疗》[8]中的相关诊断标准者；首次就诊者；未见认知障碍，且精神状态正常者；对研究内容知情同意者。③表观健康组：健康状况良好；认知、精神状态正常者；对研究内容知情同意者。排除标准：住院前使用过对血脂、基础代谢有影响的药物者；并发糖尿病、高血压等对血脂代谢有影响的疾病者；肝、肾、心等脏器病变者；恶性肿瘤者；妊娠、哺乳期女性者；患血液系统疾病者；其他高代谢疾病者，如高血糖高渗综合征、糖尿病酮症酸中毒等。

1.2 仪器与试剂 主要仪器为全自动酶标检测仪（型号：HED-SY96S，厂家：山东霍尔德电子科技有限公司），全自动生化分析仪（型号：BS-200，厂家：深圳迈瑞），化学发光分析仪（型号：Liaison X，厂家：寰熙医疗）。主要试剂为Nrg4 检测试剂、TSK检测试剂（上海沪震实业有限公司），血脂检测试剂（深圳市雷诺华科技实业有限公司）。

1.3 方法 在患者入院后以及体检者体检当日，采集5ml 空腹肘静脉血，离心20min，转速3 000r/min，离心半径8cm，分离血清，存放至-80℃冰箱待测。①血清Nrg4，TSK检测：采用双抗体夹心酶联免疫吸附法。②血脂检测：采用全自动生化分析仪检测血清总胆固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）水平，其中TC，TG 经酶法检测，LDL-C 经化学遮蔽法检测，直接检测法测定HDL-C。③甲状腺激素指标检测：采用化学发光分析仪测定TSH，甲状旁腺素（parathyroid hormone，PTH），游离甲状腺素（free throxine，FT4），游离三碘甲状腺原氨酸（free triiodothyronine，FT3），总三碘甲状腺原氨酸（total triiodothyronine 3，TT3），总甲状腺素（total thyroxine，TT4）水平。④BMR：在清晨空腹、静卧休息30min 状态下分析，BMR=心率+脉压差（舒缩压-舒张压）-111。

1.4 统计学分析 使用SPSS23.0 进行研究资料分析。检测资料中的计量数据，均通过正态性检验，以均数±标准差（±s）描述。多组间的比较为单因素方差分析（统计量为F）+两两比较LSD-t检验（统计量LSD-t）。计数资料以例数及率描述，组间比较为卡方检验或校正卡方检验（统计量为χ2）。此外，相关分析为Pearson 相关检验。统计推断的检验水准α=0.05（双侧检验）。

2 结果

2.1 三组基线资料比较 见表1。三组性别、年龄、吸烟史、饮酒史比较差异无统计学意义（均P＞0.05）。

表1 三组基线资料比较

2.2 三组血清Nrg4，TSK水平比较 见表2。通过对基线资料（如性别、年龄、吸烟史、饮酒史）进行校准，并排除上述混杂因素后，提示三组血清Nrg4，TSK水平检测数据列于下表：各指标整体差异均有统计学意义（均P＜0.05）。多重比较并结合主要数据分析：HT 组血清Nrg4，TSK 高于亚甲亢组、表观健康组（tNrg4=10.402,12.168,均P=0.000;tTSK=9.519,14.060,均P=0.000），亚甲亢组血清Nrg4，TSK水平高于表观健康组（t=5.277,6.927,均P=0.000）。

表2 三组血清Nrg4，TSK水平比较（±sng/ml）

表2 三组血清Nrg4，TSK水平比较（±sng/ml）

项目HT 组（n=150）亚甲亢组（n=130）表观健康组（n=80）FP Nrg43.86±1.052.75±0.662.19±0.8767.0540.000 TSK166.43±39.65125.74±30.4497.55±25.4398.0360.000

2.3 三组血脂、甲状腺激素和BMR 比较 见表3。三组血脂、甲状腺激素检测数据列于下表：各指标整体差异具有统计学意义（均P＜0.05）。多重比较并结合主要数据分析：HT 组血清PTH，FT4，FT3，TT3，TT4 和BMR 高于亚甲亢组、表观健康组（t亚=19.532,27.233,26.217,13.767,13.750,29.244；t表=16.752,21.625,22.375,11.545,11.543,26.872,均P=0.000），而血清TSH，TC，TG，LDL-C 和HDL-C水平低于亚甲亢组、表观健康组（t亚=7.662,8.909,3.776,9.543,6.021；t表=17.533,9.483,3.531,9.319,9.548,均P=0.000）。亚甲亢组HDL-C，TSH水平低于表观健康组（t=3.466,10.358,P=0.001，0.000）。

表3 三组血脂、甲状腺激素和BMR 比较（±s）

表3 三组血脂、甲状腺激素和BMR 比较（±s）

项目HT 组（n=150）亚甲亢组（n=130）表观健康组（n=80）FP TC（mmol/L）2.83±0.613.78±1.133.85±1.0238.7620.000 TG（mmol/L）1.19±0.451.40±0.481.43±0.568.2840.001 LDL-C（mmol/L）1.28±0.521.99±0.722.04±0.6966.0260.000 HDL-C（mmol/L）1.03±0.241.21±0.261.35±0.3237.4820.000 TSH（mU/L）1.39±0.531.94±0.673.10±0.95142.830.000 PTH（pmol/L）64.51±8.5647.63±5.2446.51±5.97260.0060.000 FT4（pmol/ml）35.47±7.7915.49±3.2715.39±3.88418.9500.000 FT3（pmol/ml）20.31±5.466.34±2.866.03±2.26573.2740.000 TT3（μg/L）3.38±0.942.03±0.651.98±0.74118.6260.000 TT4（μg/L）211.29±53.23138.54±30.47136.32±31.75144.6480.000 BMR（%）30.51±5.5913.36±3.9412.15±3.37649.5370.000

2.4 HT 患者血清Nrg4，TSK水平与血脂、甲状腺激素和BMR 的相关性 经Pearson 线性相关分析，HT 患者血清Nrg4，TSK水平与血清TC，LDL-C，HDL-C，TSH水平呈负相关（rNrg4=-0.445，-0.398，-0.429 和-0.652，rTSK=-0.414，-0.371，-0.537和-0.564，均P＜0.05），与血清PTH，FT4，FT3，TT3，TT4 及BMR 呈正相关（rNrg4=0.475，0.463，0.528，0.524，0.568和0.593，rTSK=0.491，0.349，0.471，0.542，0.410 和0.548，均P＜0.05），二者与血清TG水平无相关性（rNrg4=-0.142，rTSK=-0.199，均P＞0.05）。

2.5 亚甲亢患者血清Nrg4，TSK水平与血脂、甲状腺激素和BMR 的相关性 经Pearson 线性相关分析提示，亚甲亢患者血清Nrg4，TSK水平与HDL-C，TSH水平呈负相关（rNrg4=-0.489，-0.596，rTSK=-0.524，-0.615，均P＜0.05），二者与其他指标无相关性（rNrg4=-0.152～0.182，rTSK=-0.183～0.190，均P＞0.05）。

2.6 HT，亚甲亢患者血清Nrg4 与TSK水平的相关性分析 见图1，图2。经Pearson 线性相关分析提示，HT，亚甲亢患者血清Nrg4 与TSK水平均呈正相关（r=0.581，0.563，均P=0.000）。

图1 HT 患者血清Nrg4 与TSK水平的线性相关分析图

图2 亚甲亢患者血清Nrg4 与TSK水平的线性相关分析图

3 讨论

HT 的常见症状包括心悸、消瘦、手抖、出汗、心慌、烦躁等，约80%的患者HT 发生与甲状腺自身免疫病有关，常见的类型为毒性弥漫性甲状腺肿[9]。亚甲亢在临床中也较为常见，因缺乏特异性症状，临床能通过实验室检查进行诊断，主要依赖于血清TSH水平的检测，通过长期随访，患者可能因亚甲亢引起心律失常、心肌受损等表现[10]。甲状腺疾病患者伴有明显的甲状腺激素分泌改变，甲状腺激素的生理功能广泛，在机体代谢过程中发挥了重要作用，而HT 患者的甲状腺激素分泌过多，会影响肝脏、神经系统、心、骨骼等系统代谢，诱发病变[11]。HT，亚甲亢的发病机制比较复杂，临床尚未彻底明确，必须进一步对其加强探讨，提出针对性治疗方案，促进患者病情改善。有学者指出，Nrg4 与代谢综合征的发生密切相关，代谢综合征的主要特点为血脂代谢异常、高血糖、高血压等代谢紊乱，Nrg4 可能参与了血脂代谢过程[12]。另有研究认为，TSK 在器官发育、能量消耗、机体代谢中有重要作用，肝脏在受到某些刺激后，会诱导TSK 表达，而这种刺激可增加热量、能量消耗，导致肾上腺素、甲状腺激素水平改变[13]。由此可见，Nrg4，TSK水平均可能影响机体代谢，但现阶段关于二者与HT，亚甲亢的关系尚未明确，有待加强观察。

本次结果发现HT，亚甲亢患者的血清Nrg4，TSK水平高于健康者，且HT 患者高于亚甲亢患者。Nrg4 对脂肪生成有抑制作用，其主要通过棕色脂肪细胞进行分泌，以肝细胞为主要作用位点，它经棕色脂肪组织中合成后能通过蛋白酶进行水解，参与血液循环，到达肝脏，从源头将肝细胞脂质合成途径阻断，影响肝脏脂质代谢，故肝脏脂质代谢异常者可见Nrg4 表达水平改变[14]。HT 患者普遍存在甲状腺激素异常，其会影响全身机体代谢，包括肝脏代谢，这类患者由于高浓度甲状腺激素的分泌，从而导致脂肪氧化、肝糖原分解，提高了蛋白代谢水平，降低机体维生素含量，削弱肝脏自我保护功能[15]。HT，亚甲亢患者的血清Nrg4 表达增高，可能是因患者的甲状腺激素分泌量改变，影响肝脏代谢异常所致。TSK 是分泌型肝素，在调节脂质代谢、葡萄糖代谢以及维持系统能量稳定中有重要作用，动物实验发现，其表达可通过三碘甲状腺原氨酸进行诱导，与能量消耗、热发生的激活作用密切相关[16]。HT 患者存在甲状腺激素过量分泌，导致机体处于高代谢状态，特征表现为胆固醇减低、能量消耗大、体重减轻等，TSK 可能通过参与甲状腺激素水平改变过程，调节脂质代谢与能量消耗，促进HT 进展。

血脂、甲状腺激素以及BMR 异常在甲状腺疾病患者中较常见[17-18]，本次研究提示HT 患者的血脂指标及TSH水平均下降，而PTH，FT4，FT3，TT3，TT4水平及BMR 增高。甲状腺激素水平异常是HT 发生的基础，临床检查可见PTH，FT4，FT3，TT3，TT4 增高，因受垂体轴、甲状腺反馈作用的影响，导致TSH水平下降，与段秋琴等[19]研究结论基本一致。HT 患者血脂代谢、BMR 异常主要与甲状腺激素异常分泌有关，具体机制如下：①甲状腺激素分泌增加会作用于胃肠功能，增强肠蠕动，缩短脂类停留于肠道中的时间，影响脂代谢[20]；②甲状腺激素增加能提高交感神经系统兴奋性，促使心率增快，提升基础代谢，导致机体消耗增加，脂肪合成减少，这能促进TG 消耗，减少TC合成[21]；③甲状腺激素水平增高会增加肾上腺皮质激素、垂体生长激素活性，提高机体消耗量，提升TC 利用率[2]。此外，本次结果提示亚甲亢组仅血清HDL-C，TSH水平较表观健康组明显降低，其他指标比较则未见差异性。既往研究认为亚甲亢发病原因与HT 相似，但通常无明显症状，血清FT3，FT4 等甲状腺激素指标可能在正常范围，而血清TSH水平下降[22]。本研究不仅发现亚甲亢者TSH水平下降，而且提示其HDL-C水平也下降，这表明亚甲亢患者存在轻微的脂代谢紊乱，可能主要与甲状腺激素的异常分泌有关，但与HT 患者相比紊乱程度相对较轻。本研究还发现HT 患者的血清Nrg4，TSK水平与血清TC，LDL-C，HDL-C，甲状腺激素指标及BMR 均有相关性，而亚甲亢患者血清Nrg4，TSK水平仅与HDL-C，TSH 存在相关性，且HT，亚甲亢患者的血清Nrg4 与TSK水平均呈正相关。HT 患者血清Nrg4水平增高可能与其肝脏脂质代谢异常有关，这类患者可能因甲状腺激素分泌增多，导致肝脏代谢异常，而Nrg4 以肝细胞作为作用位点，对肝脏脂质代谢影响较大，Nrg4可能通过影响肝脏脂质代谢，加重HT 患者的脂质代谢紊乱。而TSK 可能通过参与甲状腺激素分泌改变，对机体脂质代谢进行调节，例如之前在分析中提及它能通过诱导三碘甲状腺原氨酸，影响脂质代谢以及能量消耗。Nrg4，TSK 可能通过上述机制共同作用于HT，亚甲亢患者病情，在持续异常表达情况下进一步加重原有病变，促进病情进展。LI 等[23]研究发现甲亢患者的血清Nrg4水平增高，但未分析其与甲状腺激素、血脂、基础代谢的关系。LIU等人[24]的研究显示，甲亢患者TSK水平升高，且TSK水平与甲状腺激素和基础代谢具有明显相关性。本文的创新点在于纳入了亚临床甲亢患者，进一步揭示了血清Nrg4水平与甲状腺激素、血脂以及基础代谢的关系，且进一步探讨了Nrg4 和TSK水平之间的关系，提示二者可能相互作用，共同参与甲亢进展，能为日后甲亢诊治提供依据。

综上所述，HT，亚甲亢患者血清Nrg4，TSK水平较健康者明显增高，其中HT 患者的血清Nrg4，TSK水平与血脂、甲状腺激素、BMR密切相关。本研究局限性为未深入分析Nrg4，TSK 对预后的影响，未来将增设随访对此予以探讨。