腹腔镜胆囊切除术后镇痛方法的运用现状

杨娜 余骏马

【关键词】 腹腔镜胆囊切除术;术后疼痛;镇痛

中图分类号：R657.4   文献标志码：A   DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2022.01.016

腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）是全世界开展最多的腹部外科手术之一[1]，随着医疗科技的进步，以及医患双方对微创的追求，现已成为良性胆囊疾病的首选治疗方法。疼痛与术后快速康复和长期生活质量密切相关，仍是决定LC患者术后能否早期出院的最关键因素之一[2]，良好的术后镇痛管理十分必要。目前国内外关于LC术后最佳的镇痛方案尚未达成一致，现介绍LC术后疼痛的特点以及相关因素，阐明LC术后镇痛的临床意义，并对目前国内外流行的术后镇痛管理方法的运用现状做一综述，进而评估各方法的可行性，为临床提供更精准的镇痛方案。

1 LC术后疼痛的特点

1.1 切口痛

LC患者术后腹壁切口痛发生最早、感觉最强烈，通常在术后12小时内引起急剧疼痛。切口痛与腹壁戳孔部位及戳孔数量密切相关。有研究报道剑突下或脐部位戳孔直径较大，且手术过程中不断地移动腹腔镜戳卡会导致戳孔部位局部水肿和炎症反应加剧，因此LC患者此部位术后疼痛较为显著[3]。此外，四孔逐渐发展为三孔、两孔以及单孔LC，戳孔数量的减少似乎在一定程度上减少了切口痛，但亦有研究发现单孔LC与传统多孔LC的术后疼痛程度相似[4]，且增加了手术时间和切口疝的发生率[3]。

1.2 内脏痛

内脏痛的发生是由于壁层腹膜的牵拉、组织解剖分离、二氧化碳灌洗效应，以及疼痛炎症介质的释放所引起[5]。与切口疼痛相比，内脏疼痛发生较慢，在术后12小时后占主导地位，同时下降缓慢。虽然LC比传统胆囊切除术刺激小，但术者操作受限，胆囊安全有效分离过程中对邻近内脏的刺激更大，腹腔内炎症反应严重，因此内脏痛持续更久。

1.3 肩痛

肩痛在开腹手术中很少见，但是腹腔镜手术时，肩痛发生率上升30%～60%[6]，且肩痛对镇痛药不敏感[7]。LC相关的肩痛通常被认为是直接损伤、拉伸或二氧化碳导致的膈肌刺激，进而引起膈神经兴奋所产生[8]。肩痛一般在术后24小时达到峰值，且右肩痛程度较左肩强。

2 LC术后镇痛的临床意义

LC具有创伤小、疼痛轻、恢复快、住院时间短、相关并发症少等优点。在发达国家，LC常作为日间手术，我国亦有此趋势。LC术后急性疼痛仍需重视，有报道称80%LC患者术后需要使用阿片类药物进行镇痛治疗[9]，甚至有17%～41%的日间LC患者术后当晚仅因急性疼痛需要住院治疗[10]。未得到有效处理的急性疼痛可能发展为慢性疼痛，造成长期影响。BISGAARD等[11]强调术后慢性疼痛的发生与中枢敏化密切相关，术后急性疼痛的强度是LC患者术后慢性疼痛发生的预测指标，研究应着力于寻求最佳的急性疼痛处理方法。运用戳孔部位切口浸润、腹腔内局部麻醉、区域阻滞等技术，在痛觉敏化之前给予镇痛，阻止外周和中枢的进一步敏化，降低LC术后急性疼痛转化为慢性疼痛的可能性，使围手术期患者生命体征更加平稳，降低术中术后阿片类药物消耗量，减轻术后疼痛，加速患者术后康复。

3 LC术后镇痛的运用现状

3.1 戳孔部位局部麻醉（local anesthesia，LA）

戳孔部位LA目前广泛应用于减轻LC术后疼痛，作为缓解LC术后疼痛首要选择之一，其操作简单方便、耗时少、成本低[12]。不同类型LC手术中，使用注射器盲打首个戳孔部位LA，局麻药从腹膜上逐层浸润。因盲打视野受限，为避免将局麻药注射到腹腔内，操作者一般根据经验以及手感判断，但存在没有完全浸润或者局麻药注入腹腔的可能。BARAZANCHI等[12]通过对先前研究的系统回顾，将戳孔部位局部浸润麻醉推荐为降低LC术后疼痛基本方法之一。GRAPE等[13]纳入10项实验进行荟萃分析，比较平面阻滞如腹横肌平面阻滞和戳孔部位LA的效果，得出可观数据证明腹横肌平面阻滞镇痛效果优于LA的结论，但区域阻滞的准确性受到许多因素的影响[14]，此结论还待更多的临床实验验证。SIRIWARDANA等[15]提出，戳孔部位LA降低LC术后疼痛已得到证明，在此基础上腹横肌平面阻滞能否进一步降低术后疼痛，结果显示增添腹横肌平面阻滞反而会提高VAS评分。此外，有研究比较实验中使用不同浓度罗哌卡因局部麻醉的效果，30分钟后罗哌卡因的血浆浓度不同，但术后镇痛效果没有显著差异。虽然罗哌卡因毒性较低，但高剂量浓度的罗哌卡因仍可能致命，故应进行稀释使用[16]。目前的研究中，关于最佳浓度剂量的局麻药尚无明确共识，亦无改善盲打失误的设备。所以，临床上开发了更精准的局部麻醉注射套件[17]，提高注射阻滞效果。

3.2 腹腔内局部麻醉（intraperitoneal local anesthesia，IPLA）

临床现已使用了多种腹腔内局部麻醉，IPLA实施方法在位置方面分为下膈肌、胆囊床，或两者都有，有或没有伤口浸润，时间方面分为切除胆囊之前或之后[12]。IPLA近来是具有争议的镇痛方法，不同研究结果是相互矛盾的[18]。文献系统回顾报道，IPLA在一定程度上可以減轻LC术后疼痛，但目前不作为首要推荐，当其他镇痛方法都不适用的时候可考虑采用[12]。最新的综述表明涉及IPLA管理的策略是多模式镇痛的核心要素[19]。ABDELAZIZ等[20]发现昂丹司琼作为预防和治疗恶心呕吐的5-羟色氨酸3拮抗剂，有缓解内脏痛的效果，当用于IPLA时，具有对术后疼痛控制的额外积极影响效果，使其成为LC患者的独特新选择。但目前已有的相关实验研究较少，未来需要开展更大样本量、更长时间的研究，以确保昂丹司琼的有效性。此外，不同浓度与体积的局麻药会影响镇痛效果，相对于低容量的高浓度布比卡因，高容量、低浓度布比卡因具有更好的镇痛效果[21]。MODIR等[22]推荐腹腔内注射罗哌卡因与右美托咪定应用于LC患者的术后疼痛控制。罗哌卡因混合曲马多用于IPLA，比单独使用罗哌卡因效果更佳[23]。局麻药联合曲马多行IPLA是缓解LC术后一天内急性疼痛的有效方式，未来研究应该精确用量，进一步降低LC术后额外镇痛需求[24]。

疼痛量化的主观性以及缺乏缓解LC术后疼痛的局麻药浓度剂量的明确共识，同时比较不同的治疗方案，可能会导致不同研究之间出现相反的结果，这些都是IPLA面临的问题，值得进一步研究探索。

3.3 外周神经阻滞

3.3.1 腹横肌平面阻滞（transverse abdominal plane block，TAPB）

在现有的外周神经阻滞中TAPB最早用于LC，从凭借操作者主观的“砰”感觉到超声引导下的TAPB，再到腹腔镜下TAPB，将局麻药浸润在腹内斜肌和腹横肌之间的筋膜层。有研究[25]表明TAPB是缓解LC术后疼痛安全便捷的方法，能加快术后康复，使患者早期出院，提高患者舒适度。与此同时，有研究者比较TAPB和戳孔部位LA对减轻LC术后疼痛的效果，结果不全相同。WANG等[26]通过meta分析发现，TAPB组与对照组相比确实能够降低LC患者术后咳嗽时的疼痛强度，但这一结果并没有在TAPB组与戳孔部位LA组的比较中发现。ARIK等[27]却发现单侧TAPB术后镇痛效果优于戳孔部位LA。关于得到的不同结果，最重要的原因是TAPB的入路方式不同，或者描述錯误，定位不准确。因TAPB是区域阻滞，神经呈节段性分布，定位在不同解剖位置的入路方式相应的阻滞会集中在某一区域，前腹壁区域并不能提供有效的外周阻滞[28]。

3.3.2 腹直肌鞘阻滞（rectus sheath block，RSB）

RSB给T6～T8神经分布区域的剑突下切口提供镇痛，与局部麻醉相比，RSB是一种能够提供长效并且快速镇痛的有效方法，但RSB在传统LC术后镇痛中的作用尚未得到很好的证明。KITAMURA等[29]得出超声引导下RSB在LC术后当天镇痛效果优于LA的结论。但有些实验结果支持LA镇痛效果更佳[30～31]，LA不仅操作简单，且比其他镇痛方法更安全。因RSB镇痛效果受到全身麻醉、患者主观性、操作时间安排、局麻药浓度剂量以及术后评估时间等的影响，未来需要更多的研究去验证。

3.3.3 竖脊肌平面阻滞（erector spinae plane block，ESPB）

ESPB作为多模式镇痛中的一种，取得了良好的术后镇痛效果[5]。CANITEZ等[32]报道，ESPB可提高LC患者的术后恢复质量，降低术后疼痛评分和累积的阿片类药物消耗量。此外，有研究比较了ESPB和肋下TAPB对LC患者术后镇痛疗效，发现ESPB能够提供更好的镇痛效果，减少围手术期和术后阿片类药物消耗[2]。ESPB时，MRI已经证明局麻药会扩散到椎旁区域以及背侧和脊神经腹侧支，形成广泛扩散[33];肋下TAPB时，局麻药不会扩散到广泛的区域或跨越到另一边，形成感觉封锁[2]。但ESPB操作过程中有发生气胸、刺破硬脊膜、运动无力、局麻药毒性反应的风险。而ESPB最佳局麻药剂量和浓度尚无明确报道。

3.3.4 腰方肌阻滞（quadratus lumborum block，QLB）

QLB是一种比较新颖的区域阻滞，旨在阻滞胸腹神经，并具有前路、后路、侧路三种不同的入路。VAMNES等[34]报道前路QLB相对于安慰剂对照组，并没有改变术后阿片类药物消耗量，由于术中效果的不确定性，QLB不能作为LC术后镇痛的常规选项，这与BARAZANCHI等[12]的推荐一致。BAYTAR等[35]认为QLB作为新的区域阻滞方法，需要更广泛的随机对照研究与其他区域阻滞方法进行对比。AYGUN等[36]发现LC术后24小时内，ESPB组和QLB组的NRS疼痛评分及阿片类药物消耗量之间没有显著差异。LC患者全麻诱导后分别进行肋下TAPB和QLB，结果显示两者镇痛效果相似[35]。

虽然目前外周神经阻滞广泛使用，依旧存在局麻药毒性风险，特别是需要双侧实施的LC案例，即使有美国指南指导区域阻滞的使用，也发现一些区域阻滞的并发症[28]。

4 结语

近年来，多项研究结果推荐腹壁戳孔局部麻醉为LC术后镇痛的首选，未来可将提高戳孔部位注射的精准性作为研究重点。尤其是第一个盲打孔，作为全麻之后手术开始前首个创伤性伤害性刺激，达到预先镇痛效果，则可能会更进一步减轻LC术后疼痛，促进快速康复，提高患者满意度。

参 考 文 献

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（收稿日期：2021-10-26 修回日期：2021-11-08）

（編辑：潘明志）