2型糖尿病喉癌术后个体化肠内营养支持配合强化血糖管理效果观察

梁晓猛 辛晓丽 苏利 高军

喉癌是头颈部常见恶性肿瘤之一，东北地区发病率远高于南方各省[1]。我院地处东北，随着糖尿病患病率逐年攀升，喉癌合并2型糖尿病患者较数年前明显增多。手术是喉癌治疗的主要方式，围手术期血糖异常可增加患者术后感染、死亡的风险，延长住院时间，影响疾病预后[2]。喉癌术后为保护喉部切口，需留置鼻胃管行肠内营养支持，直至切口痊愈恢复吞咽，时间约为15d左右，若病情需要鼻饲时间延长。流质饮食易引起血糖发生较大波动，不利于血糖控制[3]。如果血糖控制不佳，易发生切口感染并发咽瘘等，给患者造成痛苦，住院时间延长。2019年10月我科护士参加医院糖尿病联络护士培训，强化血糖管理理念和技能，为促进2型糖尿病喉癌患者切口痊愈，降低感染，规范肠内营养支持期血糖管理方法，取得满意效果，现汇报如下。

资料与方法

1 一般资料

选取2020年1月～2021年1月本院耳鼻喉科喉癌合并2型糖尿病手术后鼻饲患者100例。纳入标准：①均符合2010版《中国2型糖尿病防治指南》推荐的诊断标准[4]；②术后至出院前鼻饲饮食患者；③年龄≥45岁；④手术方式为垂直半喉切除术、水平半喉切除术、喉全切除术；⑤患者及家属知情同意。排除标准：①年龄>75岁；②身体残疾或行动不便者；③糖尿病合并严重并发症者；④手术并发症或重症患者；⑤沟通障碍者；⑥精神疾病患者；⑦入院时空腹血糖>12mmol/L或餐后2h血糖>20 mmol/L。本研究获得医院伦理委员会批准。采用随机数字表法将患者分为对照组和观察组，每组50例，对照组男42例，女8例，年龄（62.30±6.98）岁，行垂直半喉切除术9例，水平半喉切除术18例，全喉切除术23例；观察组男44例，女6例，年龄（62.42±7.36）岁，行垂直半喉切除术10例，水平半喉切除术16例，全喉切除24例。两组患者性别、年龄、文化程度等一般资料比较，差异均无统计学意（P>0.05），见表1。

表1 两组糖尿病喉癌术后患者一般资料比较

2 方法

2.1 对照组

按照传统血糖管理方式，护士遵医嘱执行血糖监测和治疗措施，对患者进行糖尿病健康教育，告知患者及家属准备低糖肠内营养制剂，有饥饿感时呼叫护士鼻饲，鼻饲后2h测血糖。耳鼻喉专科护士给予喉癌术后专科护理。

2.2 观察组

在传统血糖管理方式的基础上，由糖尿病管理小组强化血糖管理，具体做法如下。

2.2.1 成立糖尿病管理小组

内分泌科住院医师1名，营养师1名，耳鼻喉科住院医师1名，护士长任组长，糖尿病联络护士为副组长，选取10名护师，由糖尿病联络护士负责培训，考试合格后方可入组。培训内容包括：喉癌手术血糖控制目标，采取一般控制标准[5]即空腹血糖或餐前血糖6．1～7．8mmol/L，餐后2h或不能进食时的随机血糖7．8～10．0mmol/L；血糖监测以《中国血糖监测临床应用指南（2015版）》[6]为标准培训；胰岛素注射以《中国糖尿病药物注射技术指南（2016版）》[7]为标准培训；常见胰岛素及降糖药作用机制、用药时间、用药方法等；低血糖的处理方法[8]；糖尿病健康教育等。排班保证白班、夜班均有小组人员在岗，确保血糖管理的连续性。

2.2.2 规律个体化肠内营养支持

营养师根据患者体重、体质指数（BMI）、身高、年龄、化验室检查结果等，配制符合患者自身营养需求的低血糖指数肠内营养制剂。内分泌科住院医师和营养师共同为患者制定血糖治疗和规律个体化喂养方案，方法为：术后1～2d帮助患者适应鼻饲饮食，鼻饲量由少到多，适应后规律喂养，每餐间隔4h，鼻饲时间为6、10、14、18、22，22时鼻饲后至次日6时暂停鼻饲。将患者的日需营养根据其血糖治疗方案调整分配，每餐鼻饲量以不引起餐后高血糖为标准，喂养方案为：①无需药物降糖治疗者，每餐鼻饲量相同。②只使用基础胰岛素者，每餐鼻饲量相同。③每餐注射餐时胰岛素者，每餐鼻饲量相同。④三餐注射餐时胰岛素或鼻饲降糖药物者，将6、14、18时鼻饲做为三餐干预，加大鼻饲量，减少10、22时鼻饲量（碳水化合物<150g）。餐间可鼻饲温水保证水分摄入，保证患者日入液量达到2500～3500ml。

2.2.3 加强血糖监测

强化血糖监测健康教育，向患者宣教血糖值是监测病情的重要指标和治疗依据，测血糖时采取手指轮换法,减轻患者疼痛，提升患者监测血糖的依从性。6点前测空腹血糖，餐后2h护士主动到床旁监测血糖，于护士站设置白板，登记患者床号及需测血糖时间，同时设置闹钟提醒，防止漏测血糖。利用医院电子信息化系统设置空腹及餐后2h血糖监测记录单，方便医生纵向、横向比对血糖值。如临时增测血糖，添加临时血糖监测记录单，按时间点记录血糖值。系统设定异常血糖范围（空腹血糖>6.1 mmol/L,餐后2h血糖>10.0mmol/L或<7.8mmol/L），血糖值不达标出现弹窗提醒，需手动关闭。住院医师根据血糖监测结果联络内分泌科住院医师和营养师为患者调整血糖治疗和鼻饲方案，使患者血糖控制在目标范围内。

2.2.4 运动疗法

强调运动降糖原理，走步为中低强度的有氧运动，可以增加胰岛素敏感性，降低胰岛素抵抗，同时可以促进排痰和身体各项机能的恢复，充分调动患者的积极性，取得配合。统一鼻饲后1h，护士到床旁评估患者状态，若患者体力虚弱，告知患者暂不运动或小范围活动，过程需家属陪同，防止发生跌倒。若患者体力恢复，指导患者绕走廊走步，以量力而行、循序渐进为原则，最终达到运动时间30min[9]。2.2.5心理护理

针对喉癌术后进食模式改变、暂时失声或永久失声、气管造瘘口影响外观等给患者造成心理压力的因素，讲解疾病康复过程，播放人工喉发音视频、瘘口遮挡美观的图片，以成功病例鼓励患者等方式进行心理疏导，消除不良情绪，提升血糖控制效果[10]。在治疗护理工作过程中，随时观察患者心理状态，及时沟通，引导患者形成积极对抗疾病的乐观心态。

3 观察指标

①血糖监测执行率：根据医嘱记录患者实测血糖次数和未测血糖次数[11]。②空腹血糖及餐后2h血糖达标率：空腹血糖值为6.1～7.0mmol/L，餐后2h血糖值为7.8～10.0mmol/L[5]；低血糖发生率：任意血糖≤3.9mmol/L为低血糖；高血糖发生率：血糖≥11.1mmol/L为高血糖；切口感染率：咽部、喉部切口化脓或形成脓肿，医生结合血液化验结果诊断的切口感染、喉瘘及咽瘘。③患者满意度：自制血糖管理满意度调查评分表，于出院当日请患者或家属打分，90～100分为非常满意、80～89分为满意、60～79分为一般满意、小于60分为不满意。

4 统计学方法

采用SPSS 21.0软件进行统计学分析。计数资料用例数和率（%）表示，采用χ2检验。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。P<0.05，差异具有统计学意义。

结果

1 两组患者血糖监测执行率比较，见表2。

表2 两组患者血糖监测执行率比较（例，%）

2 两组患者血糖控制效果比较

观察组空腹及餐后2h血糖达标率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组高血糖发生率、切口感染率均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组低血糖发生率低于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

表3 两组患者血糖控制效果比较（例，%）

3 两组患者满意度比较，见表4。

表4 两组患者满意度比较（例，%）

讨论

1 强化2型糖尿病喉癌患者术后肠内营养支持期血糖管理的必要性。

韦正波等[12]明确指出全身慢性疾病是全喉切除术后发生咽瘘的相关因素，糖尿病做为常见慢性病对喉癌手术患者的影响不言而喻。若血糖控制不佳，发生咽瘘，会增加患者的生理痛苦及精神负担，延长住院时间，增加医疗费用，而且耽误患者术后放疗的时机，对喉癌下咽癌患者的预后造成严重影响[13]。喉癌术后患者肠内营养支持伴随整个康复期，部分喉切除由于喉内结构改变，患者进食容易呛咳，需要练习掌握新的吞咽方法，鼻饲时间更加延长，维持鼻饲期血糖稳定是保证患者顺利康复的重要条件。传统血糖管理侧重于药物治疗，对饮食治疗、血糖监测、运动疗法、心理治疗及糖尿病健康教育等无统一要求，医护人员凭个人血糖管理经验工作，各项治疗措施落实标准不同，影响血糖治疗。流质饮食消化快、进餐频次增加、患者饥饿程度不同导致鼻饲量和间隔时间出入较大，这些不确定因素增加了血糖控制的难度，血糖波动较大。本研究组建糖尿病管理小组，对肠内营养支持进行规律个体化干预，采取饮食配合血糖治疗的策略，将流质饮食整合于血糖治疗过程中，解决了流质饮食导致血糖控制难度增大的问题。在此基础上，配合强化血糖管理，明显提升了肠内营养支持期血糖控制的效果，值得临床推广。

2 肠内营养支持期规律个体化喂养和常规喂养的优缺点。

喉癌本身为消耗性疾病，患者往往存在不同程度的营养不良，普通流质饮食既不能满足患者高能量、高蛋白的营养需求，又容易发生餐后高血糖而餐前低血糖的情况，不利于血糖控制[14]。采取泛泛的高营养支持又无法满足不同患者的营养需求，供给量过多还会使患者血糖升高，影响治疗。常规喂养通常根据患者的主观感受给予鼻饲，即患者有饥饿感时通知护士鼻饲，此时患者体内血糖水平较低，甚至已经发生低血糖，饥饿后进食量增加又容易造成餐后高血糖，血糖波动增大影响肠内营养治疗[15]。规律个体化喂养由营养师评估患者各项身体指标，配制符合患者自身营养状况的低血糖指数肠内营养制剂，既能满足个体营养需求，且有助于稳定患者的血糖水平[16]。规律鼻饲，患者逐渐形成鼻饲期饮食习惯，稳定的营养供给使患者体内血糖水平相对平稳，有效减少了血糖波动。同时，监测血糖的时间也相对固定，不易漏测血糖，为血糖监测提供有利条件。每餐鼻饲量根据患者的血糖治疗方案分配，发挥流质饮食的治疗作用，提高了应用胰岛素和降糖药物的严谨性和安全性，从而提升血糖控制效果。规律个体化喂养方案随血糖治疗方案动态调整，使鼻饲喂养达到最佳治疗目的。

3 糖尿病管理小组在血糖管理中发挥的作用。

护士在住院患者血糖管理中占有主导地位，创造积极有效的血糖管理模式才能取得患者的配合，有效的进行血糖管理。研究指出，非内分泌科护士血糖管理经验不足，存在对糖尿病诊断新标准和新进展不了解，缺乏糖尿病管理的专业知识，专科操作不规范等问题，影响护理质量和治疗效果,延长住院时间[17，18]。临床工作中，常规健康教育往往不能引起患者对监测血糖的重视，患者常会因为惧怕疼痛、担心费用、掌握不好时间等原因拒绝或选择性的监测血糖，血糖监测率较低。餐后运动若不实时的给予监督和指导，落实情况得不到保证。本研究成立糖尿病管理小组，培训提高护士血糖管理的意识和能力，改善工作方法，以加强健康教育为突破口，提高患者配合度，摒弃患者呼叫护士测血糖的工作方式，由护士记录时间，主动床旁监测血糖，有效提高了血糖监测执行率。餐后1小时，护士到床旁评估指导患者运动，确保运动的安全性和运动疗法的实施，使餐后运动起到切实有效的降糖效果。

综上所述，规律个体化肠内营养支持配合强化血糖管理可以提高2型糖尿病喉癌术后患者的血糖管理质量，降低切口感染率，提升患者满意度，值得临床推广。