经额开颅术后继发性额窦炎的治疗体会

李弈辰 汪东 方平

前颅底、额叶及蝶鞍等区域手术中常常需要暴露额窦，为预防脑脊液鼻漏、感染（如脑膜炎、脑脓肿、硬膜下脓肿、硬膜外脓肿和皮下或骨膜下脓肿）、额窦囊肿等术后并发症[1]，神经外科医师常选择脂肪、生物胶或骨腊等物质对额窦进行填塞封闭。在额窦填塞手术过程中，窦腔内具有分泌功能的黏膜未刮除干净、窦腔填塞不严、窦腔填塞物的后期炎症反应等因素，会导致额窦引流不畅，从而导致继发性额窦炎。对于该类继发性额窦炎，常可见明显的骨质增生导致额窦口狭窄，造成手术难度和术后复发风险增加。因此，对于此类继发性额窦炎，本文总结了我科收治的相关病例，探讨该特殊类型继发性额窦炎的处理方法。

资料与方法

1 临床资料

回顾性分析我科自2010年1月～2017年12月因额部手术后继发性额窦炎住院治疗的患者病例资料。其中男性13例,女性8例，单侧额窦病变17例，双侧病变4例，一例合并硬膜外脓肿，一例出现额部皮肤瘘管。21例患者均经前额径路行颅脑手术，在术中暴露额窦并采用骨蜡或生物胶行额窦填塞。所有患者术前症状、体征及影像学检查结果均未有继发性额窦炎的表现，患者在术后出现流涕、头疼并且伴有额窦区域局部皮肤皮温增高、软组织肿胀，部分患者术后查体出现局部波动感体征、甚至额窦区破溃流脓的临床症状，但所有患者均无脑脊液鼻漏发生。

2 方法

所有患者均接受静吸复合麻醉，鼻内镜下充分开放额窦，磨平额窦口周围增生骨质，充分扩大额窦口，清理额窦腔内的所有骨腊或生物胶，清理额窦腔内病变黏膜，保护额窦的后壁，根据额窦口开放情况行Draf-IIA、Draf-IIB或者Draf-III型术式。其中行额瓣修补额部皮肤缺损一例，一例硬膜外脓肿术后二期缝合鼻外切口。所有患者术后均未放置额窦硅胶管引流，随访3年。

结果

术中所有患者的额窦腔内均可见填塞的生物胶或骨蜡，额窦腔内大量炎性肉芽组织及脓性分泌物。其中10例患者采用Draf-IIA术式，7例患者采用Draf-IIB术式，4例患者采用Draf-III术式。所有患者术后进行了至少2年的随访，所有的患者术后额窦炎症状均消失，且术后行鼻内镜检查见额窦引流良好，额窦口未出现狭窄。其中2例患者内镜检查中可见额隐窝黏膜水肿伴少许脓性分泌物，但无临床症状，未予以特殊处理，后期的随访也未见复发。所有的患者术后均未出现脑脊液鼻漏、鼻泪管损伤以及眶纸板损伤导致的相关并发症。

讨论

前额入路是神经外科前颅底区域手术常见的入路方式。为防止术后脑脊液鼻漏、感染等并发症，术后多刮除额窦黏膜后选用骨腊或生物胶等物质进行窦腔的填充封闭。但因额窦粘膜残留导致黏膜持续分泌，窦腔填塞物阻塞额窦引流，常导致继发性额窦炎的发生。而针对继发性额窦炎的处理，神经外科医师通常采取以下两种手术方式。一种是采取原始处理方式，即沿原手术切口再次开放额窦行炎症清创引流，并清理窦腔黏膜后再次骨蜡封闭额窦。虽然患者术后症状会有改善，但在部分患者中仍存在额窦炎复发风险。并且继发性的清创手术可能会导致病人额骨局部骨质缺损，从而影响美观。二是采用微创观念所提倡的神经内镜进行治疗。该处理方式类似耳鼻喉科医师的鼻内镜额隐窝开放术。部分患者术后效果仍然不够理想，究其原因可能是神经外科手术过程中对于鼻丘等部位的骨质没有切除完全，导致额隐窝开放程度不够，术后短期内即再次导致鼻额引流通道的闭锁。神经外科医生一贯坚持的想法是术中彻底清除黏膜，骨蜡充分填塞额窦，将额窦彻底封闭。但由于术后效果不理想，近年来有神经外科学者提出额外侧入路来处理特定的前颅底病变，如鞍结节脑膜瘤。额外侧入路可以在手术路径中避免额窦的开放，这样可以在充分暴露肿瘤的前提下完整的保留额窦解剖，从而有效的避免了额窦的相关并发症[2，3]。随着材料科学的发展，目前也有采用新型材料进行额窦填塞的报道。完全清理额窦腔内黏膜后予以明胶海绵加骨蜡封闭，并辅以抗生素浸润。以此达到术后避免继发性额窦炎的发生。

彻底清除额窦内骨腊或生物胶等异物，以及充分扩大额窦口，保证额窦通畅引流是治疗关键。本组病例中均在鼻内镜下进行，但并非所有患者均可采用单纯的鼻内镜手术来完成治疗。通过Draf IIA、Draf IIB和Draf III可以清除大部分的额窦病变，但对于部分患者病变位于额窦的远外侧，即使应用Draf III并借助器械也无法彻底清除病灶。部分患者的病变范围涉及额窦外区域或伴有窦道形成，鼻内镜也难以完全清理脓肿并且开放脓肿与额隐窝之间的引流通道。这种情况下需要联合鼻外辅助切口进行额窦病变切除，以保证其通畅引流[4]。

综上所述，前额径路继发性额窦炎首先彻底清除额窦内骨腊及生物胶等异物。清理困难者，可考虑鼻外辅助切口。对于双侧病变额窦行Draf III术式，单侧病变根据额窦口周围骨质增生情况行Draf IIA或者Draf IIB术式。额部皮肤缺损者可同期行额瓣修复，术后可不留置鼻额管。该方式对于该类继发性额窦炎治疗效果良好。其结果仍需后续的大样本临床研究来进一步验证。