日间手术全麻拔除多颗智齿的临床应用及评价

苏世恒 历凯玥 陶园 王宏浩 后军 薛浩伟

阻生牙是由于邻牙、骨或软组织的阻碍，只能部分萌出或完全不能萌出，且以后也不能萌出的牙。随着人类的不断进化，颌骨没有足够的空间使全部恒牙正位萌出[1，2]。第三磨牙，即智齿，发生阻生的概率较高。多数患者存在多颗（两颗及以上）智齿[3]，智齿因位置的特殊性和形态的多样性，常引起多种疾病，影响日常工作和生活[4]。因此，有些学者认为智齿应该早期预防性拔除[5，6]。拔牙是口腔颌面外科工作的内容之一，而拔除智齿的难度相对较大，且术中术后并发症较多[7]。依据患者的情况和意愿，麻醉方式可选择局部麻醉和全身麻醉。

日间手术是近年来新兴的诊疗方式之一。国际日间手术学会（International Association for Ambulatory Surgery,IAAS）将日间手术定义为：患者因病入院、手术和出院在24h内完成的手术，不包括在医院或诊所门诊开展的门诊手术[8]。日间手术具有多个优点，例如优化医疗资源配置、缩短住院等候时间和平均住院时间，降低诊疗费用，减少医院获得性感染风险等。近20年来，欧美发达国家日间手术已占手术总量的80%以上。在我国，越来越多的地方政府已经将日间手术视同住院医疗，纳入医保付费范围。这更加促进了日间手术的发展[9，10]。近年来，随着我国越来越多的医院开设日间手术病房[11]，越来越多的患者主动要求全麻拔除多颗智齿。自我院2018年6月1日日间手术病房的成立起，我科便承担着在日间手术室全麻拔除多颗智齿的工作，并且积累了一定的经验。

新型冠状病毒肺炎的出现和流行[12]，对医院感染管理的提出更加严格的要求。加之口腔科门诊条件的限制和诊疗的特殊性[13]，日间手术拔除多颗智齿的患者数量进一步增加。2020年1月后，按照各级政府及卫生部门要求[14，15]，我院完善并规范日间诊疗过程。本文分析我院2020年6月～2021年3月间日间手术全麻下拔除多颗智齿的病历资料，探讨并总结开展日间手术全麻拔除智齿手术的诊疗规范性、可行性和必要性，以期在疫情常态化期间及今后推广开展日间手术全麻拔除多颗智齿提供参考。

资料与方法

1 临床资料

收集2020年6月～2021年3月安徽医科大学第一附属医院日间手术病房收治的282例拔除多颗智齿患者的病例资料作为研究内容。

2 研究方法

选择全麻的患者，拍摄口腔曲面断层片及口腔科CBCT，记录拔除牙位，判断阻生牙的分类如垂直阻生、近中斜位阻生、埋伏阻生等，预估手术难度，选择适当的手术方式。明确患者选择全麻拔牙的原因后，进行初次麻醉评估及常规入院术前检查。待术前检查完善，再行第二次麻醉评估，择期安排住院手术。手术前一天对患者进行宣教，入院患者及其陪护人员需持有近期新型冠状病毒肺炎核酸检查报告单，并签署新冠疫情调查表，手术知情同意书、授权委托书，填写术前牙科焦虑量表。

所有术者均为副主任医师及以上，术中全麻起效后，常规消毒、铺巾。对于垂直阻生及近中斜位阻生的患牙，采用涡轮机分牙、增隙，后用牙挺及牙钳使患牙脱位；对于埋伏阻生的患牙，行袋型切口后翻瓣，超声骨刀去骨并暴露牙冠，涡轮机分牙、增隙，后用牙挺及牙钳使患牙脱位。拔牙窝内填塞明胶海绵止血，必要时对位缝合。术闭需充分吸引分泌物及血液，避免误吸。对手术设备消毒灭菌。

术后根据情况，选择性行抗炎、消肿、止血治疗，间断冰敷。术后当日每半小时、次日每2h对患者状况进行评估，达到离院标准的患者，填写牙科畏惧调查量表并离院。在离院后第2d、第4d、第7d给予电话随访并记录VAS疼痛评分，了解并指导患者术后恢复，收集评价信息，填写拔牙术后评价量表，告知患者必要时可至我院门诊复诊。

诊疗结束后，整理病例信息。同时，选择同期门诊局麻下分次拔除多颗智齿的患者267例，确保患者的年龄、性别、教育背景与全麻下拔除多颗阻生智齿的患者无统计学差异（P<0.05），术者均为副主任医师及以上，术前预估手术难度，对于相同类别的阻生智齿所使用的手术器械及方式与全麻组相同，在首次拔牙术前、首次拔牙术后及诊疗结束后填写牙科畏惧调查量表，同时诊疗结束后填写拔牙术后评价量表，与日间手术患者对比统计分析。

本研究中，不包括因各种原因未获得随访复诊信息的病例，不包括除智齿外需同期开展其他口腔手术的病例；延期出院是指手术后第二d不能出院，不包括住院时间超过24h，但在第二d出院的患者。

3 指标

3.1 牙科畏惧量表（DFS）

牙科畏惧量表由20个问题组成，反应患者的牙科恐惧及焦虑情况。包括：关于有无牙科推迟或取消复诊，就诊时有无肌肉紧张、呼吸加快、出汗、恶心呕吐、心跳加快，约诊、走向诊室、候诊、躺上牙椅、与医生交谈、准备麻醉、麻醉注射、看到或听到钻牙机器、接受口腔检查、钻牙时紧张或害怕程度，诊室气味舒适度，总体恐惧程度。每题有5个选项，每个选项1～5分，总分为20～100分，总分越高说明牙科治疗过程中恐惧程度越高。

3.2 拔牙术后评价量表

自制拔牙术后评价量表，由10个问题组成，包括：诊疗时长、治疗环境、术前检查花费的时间和精力、术中舒适度程度、麻醉评价、麻醉恢复、术后恢复、术后反应、手术总体满意程度及拔牙方式推广分享。每题5个选项，每个选项1～5分，总分10～50分。总分越高，说明此次诊疗过程的舒适及满意程度越高。

3.3 视觉模拟疼痛评分（VAS评分）

视觉模拟疼痛评分（VAS评分）用于拔牙术后疼痛的评估，以0～100分计分，分11级，0级为无痛，3级以下计为轻度疼痛，4～6级计为中度疼痛，7～10级计为重度疼痛[16]。轻度疼痛级别平均值为（2.57±1.04）；中度疼痛级别平均值为（5.18±1.41）；重度疼痛平均值为（8.41±1.35）[17]。

4 统计学处理

数据处理采用SPSS 22.0软件进行。（通过频数、分布比及±s进行统计学描述）（计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验。）当P＜0.05时，两组差异有统计学意义。

结果

1 一般情况

所有患者均顺利完成手术。共收集我科日间手术全麻拔除多颗智齿病例282例，其中男性138例（48.9%），女性144例（51.1%），平均年龄28.05±7.25岁。术中拔除2颗智齿患者32例（11.3%），3颗患者96例（34.0%），4颗患者154例（54.6%），其中含有一颗及以上埋伏阻生的患者194例（68.8%）。

2 选择全麻的原因

主要原因包括部分患者对手术治疗的恐惧或对牙科治疗的恐惧，无需多次手术缩短诊疗时间，日间手术费用纳入医保付费，担心术中并发症及术后反应较重，智齿形态或位置导致手术条件要求较高等。其他原因包括2例（0.7%）患者因局麻药物效果不佳，1例（0.4%）患者因对局麻药物过敏，4例（1.4%）患者因于门诊治疗牙科疾病出现晕厥病史，8例（2.8%）患者因咽部过于敏感选择全麻拔牙。

3 术中术后并发症，院内感染及延期出院

术中1例（0.4%）患者出现上颌牙槽突骨折，2例（0.7%）患者出现口腔上颌窦交通。18例（6.4%）患者术后出现不同的并发症，主要包括头晕、恶心、呕吐，术区肿胀，伤口出血等。较相关研究对比[18-20]，该方法出现术中或术后并发症概率较低，但差异不具有统计学意义（P>0.05）。所有患者均未出现发热、咳嗽、乏力等COVID-19典型症状及其他院内感染如尿路感染、血液感染、皮肤感染等，发生院感概率显著低于各级医院常规术后[21-23]，且差异具有统计学意义（P<0.05）。延期出院患者42例（14.9%），除出现上述并发症后需要留院观察外，21例（7.4%）患者或家属担心住院时间过短，要求延长住院时间。

4 离院评价及复诊随访

所有患者均安全离院，28例（9.9%）患者术后因不适感至我科门诊复诊。术后第7d对此次诊疗情况进行评价，拔牙术后评价量表结果示：30分及以下患者2例，31～40分患者48例，41～50分患者232例。241例(85.5%)患者对此次诊疗过程满意，并愿意将此种方式分享给其他人。19例（6.7%）患者对此次诊疗过程满意度欠佳，36例（12.8%）患者未表示愿意将此种诊疗方式分享给他人，主要原因包括自觉全麻术后反应较重，拔牙术后恢复期超出预期，治疗费用高于预期等。统计VAS评分,离院第2d，154例（54.6%）患者出现中度疼痛，9例（3.2%）患者出现重度疼痛；离院第4d，78例（27.7%）患者出现中度疼痛，1例（0.4%）患者出现重度疼痛；离院第7d，19例（6.7%）患者出中度不适。由VAS评分平均值可知，含埋伏阻生的患者痛感较不含埋伏阻生的患者痛感明显，差异具有统计学意义（P<0.05），但随着时间的恢复，差异逐渐下降。总体上术后第4d较第2d、第7d较第4d疼痛程度低，差异具有统计学意义（P<0.05），不同类别智齿的患者术后总体恢复情况均良好，见表1及表2。

表1 无埋伏阻生智齿患者术后视觉模拟评分（例，%）

表2 无埋伏阻生患者与含埋伏阻生患者评分对比

5 牙科恐惧及术后评价对比统计

根据收集的牙科调查恐惧量表及拔牙术后评价量表结果显示，术前选择全麻患者恐惧评分高于局麻患者，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者诊疗结束后恐惧评分均较术前降低，差异有统计学意义（P<0.05），且全麻患者恐惧评分的降低程度明显高于局麻患者，差异具有统计学意义（P<0.05）。而局麻患者首次拔牙术后恐惧评分高于局麻拔牙前及诊疗后恐惧评分，差异具有统计学意义（P<0.05）。全麻患者术后评价评分高于局麻患者，差异具有统计学意义（P<0.05），见表3及表4。

表3 全麻患者和局麻患者牙科恐惧评分和术后评价比较

表4 全麻患者和局麻患者各阶段牙科恐惧评分比较

讨论

1 日间手术全麻的原因

随着人们日常生活水平的提高和医疗卫生知识的进步，越来越多的人们关注并重视口腔健康。无论是预防性还是治疗性拔除智齿的患者越来越多，在患者数量增加的同时，必然存在诊疗方法的差异性。

现阶段，国内多采取门诊局麻下分次拔除多颗智齿。但是，此种方法可能使得患者多次承受术中术后并发症，不仅多次给患者带来较大的身体和精神痛苦，而且给口腔科门诊诊疗带来巨大的压力和风险。牙科就诊焦虑，在广大人群中很常见，尤其是青春期的患者[24，25]。围手术期焦虑程度越高，术中术后疼痛程度越高。牙科手术，特别是局麻给药操作是极大焦虑的来源之一。据调查显示[26-28]，局麻注射器的视觉和感觉以及牙科动力系统产生的听觉是最可能引起恐惧的刺激。因此，很多患者因为恐惧及紧张拒绝拔牙，导致口腔疾病进一步发展。抗生素的多次使用，也是多次就诊带来的不良体验[29]。全麻下拔除多颗智齿，增加了术中的舒适度，减轻了术前及术中恐惧和焦虑。且相较于门诊拔牙术后，日间拔牙术后用药更加严谨、规范。报道称[30]，地塞米松联合抗生素使用，既可以有利于拔牙创的愈合，也有利于降低干槽症及术后感染的发生。根据患者的术中术后情况，及时给予对症处理，合理给药，是门诊诊疗难以实现的。同时，日间手术病房也增加了医患的沟通时间，缓解了患者的部分恐惧、焦虑。除了病人的恐惧心理外，局麻药物过敏和失效也是病人拒绝门诊拔牙的原因之一[31，32]。此外，部分患者因喉部对于局麻药物或血液刺激敏感，难以接受局麻拔除智齿。因此，全麻下拔除智齿是解决方法之一。

现阶段，越来越多的患者要求临床操作的无痛性，临床诊疗时长的短暂性。加之当下疫情防控常态化，门诊多次术前防疫检查会给患者带来额外的就诊负担。越来越多的患者主动要求在全身麻醉下一次性拔除多颗智齿。传统病房因其自身局限性，会延长本可以缩短的住院时长。而日间手术病房的出现和发展，不仅减少了了口腔科门诊就诊患者的流动性，也为此类患者提供了短暂且具有保障的解决途径。

2 诊疗规范及特点

智齿形态的差异性和位置的多样性，决定了手术的复杂性。全身麻醉拔除多颗智齿，需要专业的团队和应对各种术中术后并发症的器械设备。因此，日间手术室应配备完善的手术器械设备，日间手术病房需配备完善的医疗护理仪器。诊疗中各学科医护人员需各司其职，密切配合。虽然此类患者一般诊断明确，但由于患者的诊疗时间较短，需要更加严谨的管理。影像学检查、初次麻醉评估、各项检查、再次麻醉评估必不可少。术前对患者进行健康宣教应更加细致，术中对于各项生命体征的监事应更加严密，术后详细记录患者的恢复情况，密切观察病情变化，及时予以处理，减少并发症的发生，合理使用抗菌药物。达到离院标准后方可离院，离院前告知离院事宜，并密切随访，出现不适时建议患者及时至门诊复诊。日间手术全麻一次性拔除多颗智齿相较于普通手术，对医护人员及各阶段设施要求更高，在开展及管理时因更加严格，谨慎。

3 院感防控

口腔诊疗操作具有特殊性，我们不仅应在疫情防控常态化的阶段下谨慎小心，更应时刻贯彻这一思想。门诊患者及陪护集中候诊，或口腔检查中高频接触的一些诊疗设备如未及时规范处理，会导致某些疾病的直接或间接接触传播。牙科检查及牙科动力系统的使用，尤其是涡轮机和超声骨刀，在拔牙操作的过程中，会造成唾液和血液的喷溅，并且产生气溶胶，扩散后可大大增加同诊室医务人员和其余患者传染性疾病的感染概率。此外，门诊医疗废弃物及术后器械的不规范放置和处理，也是导致疾病扩散的重要途径之一。传统病房因其自身原因，会增加患者的住院时长。加之传统病房收治疾病的多样性、人群接触的复杂性，会加大患者的院内感染概率。日间手术室拔除多颗智齿齿，可以同时减少患者的来院次数和相互接触时间。加之手术室一室一患，术前术后更加严格的消毒灭菌处理，保护了患者和医护人员，减少了某些疾病的传播。全麻一次性拔除多颗智齿，正契合日间手术的诊疗要求。而日间手术诊疗的管理与配置，既符合全麻拔牙的特点，也符合降低院感和疫情防控的需要。

结论

日间手术全麻拔除多颗智齿为口腔颌面外科拔牙手术的新的诊疗途径，与门诊及传统病房相辅相成，互为补充。日间手术全麻拔除多颗智齿，一定程度减少了患者的恐惧与焦虑，提高了患者术中术后舒适程度，缩短了患者的诊疗时长，降低了患者的院感概率，有利于新型冠状病毒肺炎疫情的防控。但是，日间手术全麻拔除多颗智齿的开展需要较高的要求。在医院规范管理、手术室合理运作、各学科医护人员互相配合的条件下，该方式值得推广。