肋间神经阻滞联合加巴喷丁治疗胸部带状疱疹后遗神经痛的临床观察

杜永红，苗 芳

(山西省忻州市五寨县第一人民医院，山西 忻州 036200)

带状疱疹水疱消退后，有9%～30%的患者皮损局部出现剧烈疼痛，表现为刀割样刺痛、烧灼样疼痛、跳痛，严重影响患者睡眠，降低其生活社会功能。若疼痛持续超过1个月则称为带状疱疹后遗神经痛(postherpetic neuralgia，PHN)，该病50岁以上中老年人发病约占75%。临床治疗该病多给予非甾体解热镇痛抗炎药单纯口服，但疗效欠佳。本研究探讨利多卡因肋间神经阻滞联合加巴喷丁口服治疗PHN的疗效，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2016年10月至2019年10月五寨县第一人民医院诊治的胸部PHN患者52例，按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组26例。对照组男16例，女10例;年龄40.1～76.5岁，平均(50.2±1.20)岁;病程2～50个月，平均(24.51±8.61)个月。观察组男15例，女11例;年龄40.2～75.9岁，平均(50.3±1.10)岁;病程3～54个月，平均(24.61±8.64)个月。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 依据《2013神经病理性疼痛诊疗专家共识》标准制定:胸部带状疱疹感染急性期后肋间神经分布区域残留的剧烈疼痛，性质多样，如烧灼、刀割、电击或紧束感等;多伴有痛觉过敏和痛觉超敏，如风吹、轻触或穿衣等即可诱发剧烈疼痛;常伴焦虑抑郁、疼痛剧烈，并可影响饮食和失眠[1]。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准且疼痛区域位于胸部;能全程接受治疗;患者及家属同意并签署知情同意书。

1.4 排除标准 半年内有胸背部外伤史者;原有严重心肺疾病和急慢性胰腺炎者;对本研究所用药物过敏者;合并精神障碍者;治疗依从性差、中途退出治疗者。

2 治疗方法

2.1 对照组 采用加巴喷丁胶囊治疗。加巴喷丁胶囊(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20030662)口服，第1日睡前半小时服用0.3 g，无不适症状则于第2、3日调整为每次0.3 g，早晚口服;第4～6日剂量调整为每次0.3 g，每日3次;第7日起剂量增加至每次0.4～0.6 g，每日3次。持续治疗6周，若治疗过程中出现任何不适则适当减量，并密切观察症状同时对症处理。

2.2 观察组 在对照组基础上联合应用肋间神经阻滞治疗。操作步骤:患者患侧向上侧卧位，上臂抬高过头，暴露腋前线或腋后线，在腋后线和肋角之间，术者用食指、拇指确定穿刺进针点，局部碘伏消毒后，持长3.5 cm的7号短针于食指、拇指间，沿肋骨下缘向头侧约20°角刺及肋骨，再将针尖向肋缘下移动，再进针1～2 mm，刺入肋骨下沟，阻力消失时即停止进针，回抽无气无血后，方可注入盐酸利多卡因注射液(山西晋新双鹤药业有限责任公司，国药准字H11022295)3 m L，注射完毕后需按压至注射部位无出血，同时观察局部是否有血肿形成。每周阻滞治疗1次，连续治疗6周。

3 疗效观察

3.1 观察指标 ①疼痛程度:采用视觉模拟评分法(VAS)评定，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。②睡眠质量:采用匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)评定，满分21分，分值越高表示睡眠质量越差。③生活质量:采用WHO制定的生活质量量表评定，总分120分，分值越高表示生活质量越高。

3.2 疗效评定标准 参考《疼痛诊疗学》[2]制定。有效:疼痛程度较治疗前降低70%;显效:疼痛程度较治疗前降低50%～＜70%;好转:疼痛程度较治疗前降低25%～＜50%;无效:疼痛无缓解。总有效率＝(有效例数＋显效例数＋好转例数)/总例数×100%。

3.3 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件分析数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用t检验;计数资料以例(%)表示，采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

3.4 结果

(1)VAS、PSQI、生活质量评分比较 治疗前，两组患者VAS、PSQI、生活质量评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05);治疗后，两组患者VAS、PSQI评分均低于治疗前(P＜0.05)，生活质量评分均高于治疗前(P＜0.05)，且观察组VAS、PSQI评分低于对照组(P＜0.05)，生活质量评分高于对照组(P＜0.05)。见表1。

表1 两组胸部带状疱疹后遗神经痛患者治疗前后疼痛程度、睡眠质量和生活质量比较(分,±s)

表1 两组胸部带状疱疹后遗神经痛患者治疗前后疼痛程度、睡眠质量和生活质量比较(分,±s)

注:与本组治疗前比较，△P＜0.05;与对照组治疗后比较，▲P＜0.05。

治疗后 2.14±0.20△▲ 10.01±0.36△▲ 82.36±3.36△▲对照组 26 治疗前 7.19±0.13 17.69±0.40 63.42±2.09治疗后 4.78±0.41△ 13.45±0.41△ 72.20±3.13△组别 例数 时间 疼痛评分 睡眠质量评分 生活质量评分观察组 26 治疗前 7.24±0.12 17.65±0.36 63.36±2.13

(2)临床疗效比较 观察组总有效率为92.31%(24/26)，高于对照组的69.23%(18/26)，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组胸部带状疱疹后遗神经痛患者临床疗效比较

4 讨论

PHN是一种神经病理性疼痛疾病，指带状疱疹结痂脱落、皮损愈合后仍遗留或重新出现剧烈持续或发作性疼痛超过1个月。带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒(VZV)引起的急性皮肤病，该病毒为嗜神经性，侵入感觉神经末梢后可沿神经纤维移动至脊髓后根的神经节，并潜伏在该处。当宿主细胞免疫功能低下时，如患感冒、发热、系统性红斑狼疮及恶性肿瘤等时，病毒可被激发，致使神经节发炎、坏死，同时再次激活的病毒可沿周围神经纤维再次移动至皮肤发生疱疹并伴有疼痛。PHN的病理基础是VZV侵犯脊髓后支感觉神经，导致神经支配区域皮肤疼痛、过敏，胸部疼痛常有受损肋间神经分布[3]。PHN发生的根本原因是内在病毒对神经的侵袭。PHN发生的影响因素有年龄、疱疹发作面积、急性疱疹发作期即伴随严重的神经性疼痛、发生带状疱疹前后罹患严重器质性疾病等。少数患者PHN病程可长达数月或数年，严重影响患者生活质量，还可能降低其社会功能。故及时正确的治疗可缓解患者疼痛症状，减轻其痛苦。本研究在口服加巴喷丁基础上联合肋间神经阻滞疗法治疗PHN，疗效满意。

加巴喷丁是γ-氨基丁酸(GABA)的衍生物，为第2代抗癫痫药，属于钙离子通道阻滞剂。研究表明，该药不仅具有抗痛觉异常作用，还可通过干预GABA释放及受体活性调节，抑制损伤后周围神经细胞钙离子内流和异位放电，减少大脑去甲肾上腺素(NA)释放，抑制中枢敏化，达到缓解患者神经痛的目的[4]。但临床疼痛缓解率不佳，需与其他治疗方法结合。本研究联合利多卡因肋间神经阻滞治疗，利多卡因可阻断皮肤中最细感觉神经纤维痛觉传导[5]，还可阻断交感神经作用，使疼痛局部区域的血管扩张，从而改善血液循环，减轻疼痛[6]。两种方案联合运用，可显著减轻PHN患者疼痛，改善睡眠质量，提高生活质量。 孟宪永[7]采用加巴喷丁联合局部注射利多卡因治疗PHN，对照组50例仅用加巴喷丁口服，观察组在对照组基础上联合利多卡因局部注射，结果显示，观察组总有效率(96.00%)优于对照组(80.00%)，患者疼痛、焦虑情绪及生活质量明显改善，且安全性较好。王晶[8]采用加巴喷丁结合神经阻滞治疗PHN，对照组15例采用加巴喷丁口服，观察组15例在对照组基础上加用利多卡因神经阻滞，结果表明，观察组在控制患者疼痛、改善睡眠和生活质量方面疗效更佳。上述研究表明，加巴喷丁口服联合利多卡因神经阻滞治疗PHN疗效肯定，与本研究结果相符。

综上，在口服加巴喷丁基础上联合利多卡因肋间神经阻滞治疗胸部PHN，可有效控制患者疼痛症状，降低VAS评分，改善睡眠质量，提高其生活质量。本操作无较大风险，安全性好，简便可行，患者治疗依从性好，具有临床推广价值。