光绪帝胃食管反流病案研究(续)

周 娟，白兴华，郭盛楠，唐秋双

(1.北京中医药大学，北京 100029;2.中国中医科学院，北京 100700)

笔者在通读光绪二十四年(1898年)及其他年份光绪部分病案之后不禁感慨，光绪帝正值血气方刚的年纪却已病魔缠身，身体羸弱和精神困窘的程度常人难以体会。“周身气络串痛”“夜寐少眠，醒后筋脉觉僵，难以转侧”“气短懒言，时作太息”，腰背部“每遇呼吸咽唾亦觉牵掣作痛”，诸如此类是光绪日常状态。戊戌变法之后光绪被困瀛台更是出现“心中无因自觉发笑”。如果用一个词形容光绪的状态，他就像个玻璃人，外弱中空，轻触即碎。处于这样状态中的光绪，各种治疗定是不可缺少的，但通过阅读光绪病案原文可以看出，其治疗效果不甚理想，甚至可以说是几乎不见起效，究其原因，笔者认为有以下几点。

1 病因病机分析偏差

光绪的症状主要集中于五官、咽喉部位，且表现多为热性，加之其从舞勺之年就开始有遗精、滑精的病史，太医们将目光过多集中于肾、肺等脏，没有认识到光绪诸多症状的基本病机为脾胃气机失调，太医们又囿于五脏开窍于五官理论，在辨证上出现错误。

以耳鸣、听力下降为例，太医们多从肝肾立论，如光绪某年五月十二[1]820，太医陈秉钧请脉:“耳内由响而蒙，由蒙而堵，甚至听音不真。古贤以《内经》详病:精虚则为蒙，属肾。气逆则为堵，属胆。胆与肝为表里，肾与肝为乙癸。所以肝火化风，一时俱升。”由于辨证错误，尽管光绪长期调理，除内服药物，还采用了外耳塞药方法[1]821，但耳部症状并无明显改善，成为长期困扰光绪并影响其生活质量的一个主要病证。

再以寒热为例。光绪素体虚弱，不耐凉热，易感冒，出现恶寒、发热症状，即使在不感冒的情况下，也会因中焦气机痞结而出现发热、怕冷或忽冷忽热，前一种属于内伤而兼外感，后一种则纯属内伤，当仔细鉴别。叶天士《临证指南医案》记载1则病案:“汪，脉左小右虚，背微寒，肢微冷，痰多微呕，食减不甘。此胃阳已弱，卫气不得拥护，时作微寒微热之状，小便短赤，大便微溏，非实邪矣。当建立中气以维营卫。东垣云:胃为卫之本，营乃脾之源，偏寒偏热，犹非正治。”[2]47脾胃虚弱之人频发感冒，病本在脾胃，培土生金是治本之策，胃强脾健则气血化生充足，得以内溉脏腑，外濡肌肤，土旺则金自生，“中土宁，金受益”[2]68。然而太医们在处理这两种情况时，或因为确有外感风寒风热而恣用解表散寒清热之品，或因为无表证而误诊为疟疾，皆非正确治法。

2 多病缠身,难辨根本

光绪的病证表现十分复杂，遍及周身，常表里同病、身心俱累，且其病性也多寒热交错、虚实夹杂。太医们在面对千丝万缕、错综烦冗的病情时也是无头无绪，顾此失彼。光绪病本是虚，补是治本之策，却又虚不受补，并不是不应该补，而是补得有问题。光绪面部及五官的火热证表现，从西医分析属于炎性症状，从中医看则属于浮火或“无根之火”(薛立斋语)，病本还是脾肾虚、胃中浊气上逆。这种情况不应进温热补药，而是要温养脾胃，脾胃强健，则先天得充，浮火自降。《素问·至真要大论》提出“劳者温之”，叶天士注解:“此温字乃温养之义，非温热竞进之谓。劳伤久不复元为损，《内经》有损者益之之文。益者，补益也。凡补药气皆温，味皆甘，培生生初阳，是劳损主治法则。”[2]48太医们没有把握住脾胃虚弱这一主线，治疗自然也没有针对主因，可以忽略不计的疗效是最好的证明。

3 医疗条件“落后”

光绪贵为“一国之君”，说其医疗条件落后显然不符合常理，但与光绪六年(1880年)慈禧病案相比[3]，又是明摆着的事实。单从诊脉太医的数量看，两者就相差悬殊，慈禧每次都是多位太医会诊，少则3人，最多达9人，多数情况下4～6人。这些太医分成若干组请脉拟方，然后再由主方太医或慈禧本人定夺所服方药，并且慈禧这一年之中几乎日日诊脉，病案记录完整连续。而光绪的诊脉，最多只有6人(仅出现4次)，在光绪二十四年的83次诊脉中，有10次仅有1名太医，多数情况下为2人或4人，而且是由每个太医分别诊治，然后再请他信任的太医或他自己定夺处方，因为光绪帝颇知医，有时还自拟处方。此外，光绪病案记录多重复、不连续。

光绪医疗条件的“落后”，也不排除慈禧干预的可能性。还是以光绪三十二年(1906年)四月的赐食粽子病案为例，慈禧也素体脾胃虚弱，本应与光绪同病相怜，但却在非端午节日赏赐粽子。光绪“误食”之后出现食滞，太医们却又予以参、芪等补药，导致中焦痞塞不通，“病势沉重”，状若“虚脱”，也明显是“误药所致”(力钧语)。这种“误食”“误治”也绝非个案。力钧在《崇陵病案》中讲述了首次入宫时给慈禧和光绪诊脉的经历，一个细节也可看出众人对待光绪和慈禧之病的重视程度的差异。据力钧描述，闰四月初三在颐和园仁寿殿内，慈禧坐在中间宝座上，光绪侍立在太后左侧，先给太后诊脉，后给光绪诊脉。第二日早晨，总管李莲英通报说:“皇上服荷叶煎神曲汤，病已大愈，今日停药。皇太后服柴胡大黄后，大开防通畅，今日睡极酣，为数月所未有，尚须请脉。”[4]91-92同样是效果显著，而且后者效果比前者还好，为什么一个是“停药”，一个却是“尚须请脉”?

如果说上述事例还不能说明慈禧有意妨碍光绪的治疗，那么力钧在光绪三十三年(1907年)八月初二上庆亲王书中[4]96，则把他和太医们的尖锐矛盾暴露无遗，侧面反映出上至慈禧下至太医对光绪之病诊疗的不尽心尽力。力钧认为光绪病本为血虚，主张“温通以去寒，补固以填虚，加以饮食调养”，但太医院所开药方却“一味寒凉，以水济水”，他还担心“太医院随侍左右，难保无先入之言，上荧睿听”，更是直言“庸医误人，甚于庸臣误国”。庆亲王也曾面谕力钧:“尔受特达之知，务宜敬谨将事，不得瞻徇他人。”[4]89力钧还在回复唐侍郎的信中说:“自是休息在家，不再请脉。然痛定思痛，回念供奉以来，危险之境地，困苦之情，至今手足犹颤……久未复，诚以难言之隐，不测之变，无可如何之事，不任形诸笔墨，而亦非笔墨所能形容者。”[4]99与慈禧对待太医们傲慢的态度不同，光绪经常与太医们讨论病情，而且还会命奏事处将自己的症状、对病情的分析治疗意见整理好提供给太医，以便太医更有针对性地治疗以避免可能的错误，医患关系不可谓不和谐，而让力钧如此怵惕恐惧和欲言不能，定当另有原因。

4 难于自已的情绪

光绪所处时代乃“中国几千年未有之大变局”(李鸿章语)，光绪二十四年的戊戌变法失败不仅是改变清朝政治走向的关键点，也是光绪病情由轻到重的转折点。当时的光绪已经百病缠身，但仍为改变清王朝的命运屡次三番与慈禧对抗，最终却以慈禧再次“训政”，囚禁光绪于瀛台而终。以光绪被囚禁为分水岭，其病情前后对比强烈，各类症状均显著加重(见图1)，更是出现了“心中无因自觉发笑”的精神异常表现。此后两年的脉案，虽然不甚连续，但从已经整理出来的部分看，与光绪二十四年八月以后的病案内容基本相同，并且更加复杂。情志失调直接影响一身之气的升降运动，特别是扰乱脾胃的气机，是公认的影响胃食管反流病变化发展的重要因素。不良情绪加重反流，反流又影响情志，形成恶性循环。太医们也深知这一点。光绪三十四年(1908年)七月初三，太医施焕就说:“种种不足之象，若专以草木药品，恐难奏效，伏乞皇上怡情开爽，再加以血肉有情之品，量为调摄，或可徐见功效耳。”[1]831对于太医的由衷劝导，光绪也是有苦难言，一个连命运都任由摆布的人，也许只能“自觉发笑”聊以自慰了。同患胃食管反流病，正值壮年的光绪却只活了慈禧一半的寿命，这也正是情绪影响胃食管反流病的最好说明。

图1 戊戌变法失败前后光绪病情变化趋势图

5 服药过多伤胃败脾

在已经整理出的清宫医案中，药物治疗是绝对的主流。尽管清初太医院承袭明朝制度，针灸单列一科，但仅在康熙朝有1则针灸治疗大臣足疾的案例[1]24。道光二年(1822年)一纸禁针诏书彻底将针灸逐出太医院。光绪二十四年的病案也是以汤药为主，还有少数丸剂、代茶饮、药物贴敷或热熨等。光绪自幼体弱多病，已经整理出来的最早诊脉记录是光绪四年(1878年)，此时光绪刚8岁，此后疾病几乎一直伴随着他。药能治病，也能致病，叶天士谓“乱药杂投，胃口先伤”[2]68。伤胃药物中以滋腻和苦寒之品最多，“滋腻滞胃”[5]“苦寒之性最伤中气”[6]。而纵观光绪一生病案，这两类是常用药物。光绪素体脾肾虚弱，滋腻药品自不必说，同时上焦经常有浮火，以咽喉、五官热性病证为主，因此寒凉药物也经常使用，如《清宫医案集成》记载的第1个光绪病案(光绪四年八月初一)[1]760，症状有发热口渴、小水短赤、大便黏滞等，太医诊断为“火郁结滞”，予以羚羊角、天花粉、山栀子、黄芩等，此后数日也是如此，此时光绪正值冲龄，却以如此寒凉之品斫伐生阳，后果可想而知。

患有胃食管反流病的光绪脾胃运化功能极弱，正常饮食尚且困难，再加其几乎日日服用汤药，无疑是对其脾胃功能的巨大挑战。光绪自己也深有体会，光绪三十三年八月二十二奏事处发钞皇上病案:“每遇药方轻少之时，其串痛亦觉减轻，屡试不爽。即如近一月来，服力钧之药，其方皆系五六味，服之串痛甚见轻减。近二日方剂稍重，此症亦复加增，盖因服药日久，脏腑不能胜药力也。嗣后立方，宜详细斟酌，总须少而专。”[4]62九月初八奏事处发钞皇上病案:“直至今日，用药更难，且服药并不见减，不服药亦不增。似乎病自病，药自药，两不相干。若从此不服药，亦恐病势终不能全痊。唯有间数日服一次，以验病之进。”[4]76力钧也曾劝嘱光绪:“药物只能助饮食消化，而补养专在饮食，伏望皇上饮食卫生随时珍重，前进补养之方，如或不甚适口，有应当增改之处，亦望训示以便遵循。”[4]55“唯消化迟慢，进膳再择其易消化者，随时调养，则血渐充而气渐旺，不治病而病自愈。”[4]81服药还是不服药，竟然陷入了两难，但最终还是选择了服药，毕竟对不服药病自痊信心不足，而且不服药病不痊的责任太医们也负不起。

6 结语

光绪帝4岁继位，17岁“亲理朝政”，先天不足的孱弱身躯，后天失养的起居生活，加之慈禧的强权压制，使本应强健阳刚的而立青年成为弱不禁风的病秧子，在折磨光绪帝的诸多病证中，胃食管反流病可谓是其基础病，病程长久，轻重反复，缠绵难愈，对其身心都造成了莫大的伤害。本文以光绪二十四年病案为主线，其他部分年份病案为旁线进行整理，对光绪所患疾病的诊断及特点做了全面分析。光绪二十四年病案的症状贯穿上、中、下三焦，主要症状集中于上焦，其中以五官、咽喉、气管和肺的症状最为突出，其他年份则以脊背疼痛及五官症状为主，且胃食管反流病的症状愈加明显和典型。全面回顾光绪诸多症状并分析其中的联系，笔者认为光绪所患疾病为以食管外症状为主的胃食管反流病，病本在中焦，脾胃气机升降失调是其基本病机，疾病特点可总结为以下5点:胃食管反流病以食管外的五官症状为主;部分症状表现寒热如疟;脾胃虚弱为根本但虚不受补;脾病累肺，经常感冒;郁郁不得志与胃食管反流病相互影响，形成恶性循环。笔者认为，从已经整理出来的光绪病案看，光绪的食管外反流症状比慈禧更加严重和典型，应当引起重视并加以思考，至于其屡治不效的原因主要有太医辨病辨证的错误、光绪医疗条件的“落后”、情志及药物治疗的影响等。

光绪病案对进一步认识胃食管反流病复杂的临床症状具有重要意义，对该病的临床治疗有重要启示。首先，在诊断方面应更重视非典型症状及食管外症状，借助胃、食管及相关联的神经、血管等组织从解剖的角度全面了解胃食管反流病的临床表现，中西医诊断方法相结合，将西医辅助检查与中医整体把握疾病征象相结合，避免忽略看似与胃食管反流病不相关的征象，如胃中浊气上逆导致的五官症状，同时也避免出现因症状相似而误判的情况，如将清浊之气痞塞中焦所致的寒热如疟误辨为疟疾，尽可能减少误诊。其次，在治疗方面应注意治病求本，把握脾胃气机升降失调、清浊之气痞塞中焦致诸象蜂起的基本病机，重视非药物疗法如针灸的作用，摒弃单纯药物疗法治疗胃肠疾病的观念。最后在日常调护方面应指导患者调畅情志，积极治疗，避免精神抑郁加重病情，遵循“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充，气味合而服之”的饮食原则，同时要增强体质，固护正气。