从医案2则探析黄宫绣治疫思想

★ 杨文园 李丛 罗侨（.江西中医药大学 南昌 330004；.南昌医学院 南昌 33005）

在我国，有史可考的疫病流行始于公元前674年［1］。迄今为止的2 600多年间，疫病流行不少于300次，给人们带来了沉重的伤痛和难以估量的损失［2］。在长期斗争实践中，历代医家积累了丰富的疫病防治经验，著述了大量的战疫医案与著作，形成了具有特色的中医疫病诊疗体系。旴江医家黄宫绣在《太史医案初编》卷二中记载有“经治同乡疫病盛断案”“治族侄东川长文郎字文玙疫病案”等2则治疫医案，从病因病机、临床表现、治则治法等方面阐述了他对疫病的认识。

黄宫绣（1720—1805），字锦芳，号绿圃，江西宜黄人，清代旴江著名医家。黄氏幼承庭训，熟读儒家经典，被誉为“绝人之资”；潜心钻研岐黄之术，远至轩岐，近至明清诸家，在本草、脉诊及临床各科都有很深的造诣，声誉遍及江南诸省。以下结合2则医案对其疫病理论作一探讨。

1 疫病与伤寒鉴别

黄宫绣认为疫病的诊断首先要重视与伤寒病症的异同，强调要与伤寒在病因病机、临床表现、传染传变以及治则治法等方面进行鉴别［3］12。见表1。

表1 伤寒与瘟疫鉴别诊断

黄宫绣在继承吴又可《温疫论》的基础上结合临床指出，疫病是由疫病邪气从口鼻而入、客于膜原，具有传染他人、感而后发的特点。起病较伤寒慢，病势逐渐加重。在症状上初始但热不寒，邪从外解时，有自汗、盗汗、战汗之症，邪从内陷时，可有发斑；在传变上有别于伤寒六经传变，疫病是外邪直中于表或直中于里，邪盛而波及经络，不以经络传变。治疗上不能一味用辛温发散之法，而当以疏利为先。疫病与伤寒共同之处在于能够传于胃腑，这时都可以用承气汤导邪而出。

2 分型论治

2.1 时行疫病

黄氏将疫病分为时行疫病、天地大疫和非时疫病。“时行”在《注解伤寒论·伤寒例》中有记载：春天不温暖反而寒冷，夏天不炎热反而凉爽，秋天不凉爽反而炎热，冬天不寒冷反而温暖，非其时而有其气，在一年中，不论长幼都得相似的病，就是感受时行之邪。成无己注解为四时气候不正为病，谓之时行之气［4］。吴又可在《温疫论》中否定非时之说，认为春寒、夏凉、秋热、冬温等自然界气候的反常不是疫病的根本原因，创造性地提出了瘟疫病非“六淫”邪气所致，是天地间别有一种异气所致，吴氏将这种异气称为疠气［5］。

黄宫绣认为四时不正之气、疫疠之气皆可导致疫病的产生，时行疫病还可以指表邪旺盛的疫病初期，传染病的发病初期，或者症状不明显的潜伏期，以及因麻毒而起的小儿麻疹和因痘毒而起的小儿痘疹。若时行疫病没有得到有效控制，一户人家染病，导致大范围的疾病发生。这就是四时不正之气与病气、尸气、混合之气相互融合，发展成天地大疫。黄氏认为时行疫病毒浅可治，而天地大疫毒气更深、更难治［3］115。

在时行疫病治疗上，黄氏主张以疏导为主，结合患者症状、舌象等选择吐法、下法以导邪而出。邪气在表当用达原饮治表为急，邪气入里当用承气汤通里为要。正如“经治同乡疫病盛断案”所载：“痞满腹闷，则当用瓜蒂散以吐，小便不利当用茵陈汤以解，便秘舌苔由白而黄，由黄而黑，鼻如煤炭，则当用承气以下。”［3］113

2.2 天地大疫

对于天地大疫，黄氏推崇旴江医家喻嘉言的论断，认为他论疫理明证清。喻嘉言在《尚论篇·卷首》指出，患者的病气、病死者尸体没有处理所产生的尸气与混合不正之气，三气交蒸就引发了疫病的大流行［6］。喻嘉言将阳中雾露之邪定为清邪，阴中水土之邪定为饮食浊邪，疫病之邪气从鼻、从口舌而入，其传变先从中焦开始，然后上下分布。三焦定位之邪，病情较轻；若出现上吐下泻，则邪甚病重。由于疫病有三焦传变的规律，喻嘉言认为不可以用伤寒之法治之，而应该用芳香正气的预防方法，以及逐秽兼以解毒的三焦分治法。没有发病之前，可以服用芳香正气的预防方以固正气，如败毒散等，则邪不能入，此为上。若邪已入里，当以逐秽为第一要义，主张上焦如雾，应升而逐之兼以解毒，方用升麻葛根汤、葛根柴胡汤；中焦如沤，疏而逐之，兼以解毒，方用小柴胡汤、小柴胡加芒硝汤；下焦如渎，决而逐之，兼以解毒，方用五苓散、猪苓汤、大承气汤、大柴胡汤，解毒常用黄连解毒汤、黑膏等方［7］。

黄宫绣继承喻嘉言治疫之法，主张辨证应当全面精炼、符合临床实际，要以病者的临床症状为依据，四诊结合，不能单凭脉象来诊病。认为大疫初现若兼有表证，当用治表之法：如初见恶寒、发热、头痛，宜用败毒散祛邪，使邪不盘踞经络；若燥热无汗，则用通解清热泻火解毒；如初起就头痛剧烈，则用十神汤发散外邪疏表利气；若兼有瘴气风毒，出现脚膝疼软，则用独活散。若病邪直中于里，则当表里双解，方选凉膈散、双解散、三黄石膏汤、黄连解毒汤等。

2.3 非时之疫

黄宫绣在医案中还详细论述了大头瘟、捻头瘟、瓜瓤瘟、疙瘩瘟、杨梅瘟、绞肠瘟、软脚瘟等7种非时疫病的病因、病位、症状及相应的治法方药，指出大头瘟、捻头瘟、瓜瓤瘟、绞肠瘟、软脚瘟皆因感受湿热之毒。湿热伤头为大头瘟，病情危急，当用普济消毒饮治之。在治疗过程中应重视其肿的部位辨证用药，前额加石膏，耳边左右额角加柴胡，若发于颈项部兼有耳后红肿，当用荆防败毒散加黄芩、黄连，或配以针灸治疗。湿热之邪伤于头颈为捻头瘟，方用荆防败毒散加金汁。湿热之邪伤于中焦为瓜瓤瘟，宜用生犀饮随证加减，虚加盐水炒人参，便结加大黄，口渴加栝蒌根，表热去苍术与黄土加桂枝、黄连，便脓血去苍术倍黄土加黄柏，大便通畅当以人中黄代金汁。湿热之邪注于上下为绞肠瘟，出现肠鸣干呕等症宜用双解散探吐。若湿热之邪伤于下部出现下肢水肿难以行走，便清泄白则宜用苍术白虎汤。并指出疙瘩瘟、杨梅瘟为感受热毒之邪伤于血肤，杨梅瘟为遍身有紫块，疙瘩瘟则是“遍身发块如瘤”，二者治疗当以清热为要，服用人中黄丸结合针刺放血。杨梅瘟若见气虚则以四君子汤送服人中黄丸；若见血虚则用四物汤送服；痰盛则用二陈汤送服，热盛则用童便送服。

3 治疗禁忌

黄氏在治疗疫病过程中强调逐邪为要，切勿盲目补益。其“治族侄东川长文郎字文玙疫病案”中载东川文郎于冬天染病，症见发热不恶寒，大便不通，头痛，耳聋，其家人认为是阴虚证，用六味地黄加天冬、麦冬治疗。服用后无效，于是请黄氏看诊。黄宫绣认为这是疫病，邪气从口鼻而入直中于里，不是阴虚火旺，要用黄芩、知母、槟榔、川朴、枳实、大黄以驱邪外出。用药后患者出现正邪相争的表现：用药后大便通，药一停则大便秘结，发热又起，再服药，大便复通，汗出热解，停药后病情便再反复。面对这种情况黄氏仍不改初衷，坚持原方。患者经治疗后虽没有痊愈，但热势较之前有所减轻。但是病者有一亲戚是医生，认为这是久病用多了下法导致的将脱之象，应该赶紧用大剂量人参补虚救急。患者家属心急，听从了亲戚的建议，用大剂量人参后，出现发热气粗，病情加重。于是仍用黄氏前方，最终病才得以痊愈［3］115。

通过这则医案，黄宫绣指出在疫病治疗中如不审证求因，不根据临床症状来辨证用药，一味地生搬硬套书中的理论，往往会犯虚虚实实之戒，从而出现误治。患者出现汗出、气弱无力，这是内邪已溃，得汗则解的表现，不能当成虚证来看，如果患者脉象无力，多半是疫邪内闭，不要认为脉虚弱就用温热以补虚。大疫虽有伤气、伤血、伤胃、伤肠、伤脏之别，但治疗总不离清热解毒，而兼理气虚、血虚，寓攻于补顾护阴液。这种“寓攻于补”治疗外感病的思想，上可以追溯至《伤寒论》桂枝汤的应用，下可见于明清时期温病学派治疗温病时“扶正养阴”之法的应用［8］。黄氏将其继承并灵活运用在疫病的治疗上，体现黄氏临证“求真”的治学之风。

4 小结

疫病是由疫疠病邪引起的急性发热性疾病的总称，具有强烈传染性和广泛流行性的特点，古籍中也称为疫、天行、时行、时气病等［9］。在《素问·六元正纪大论》载：“疠大至，民善暴死，温病乃作，其病温厉大行，远近咸若。”［10］反映出疫病病情严重、传播迅速等特点。到明清时期，对于疫病的认识逐渐深入，疫病称为“瘟疫”。如《伤寒瘟疫条辨》云：“凶年温病盛行，所患者众，最能传染，人皆惊恐，呼为瘟疫。”［11］面对疫病的传染性、病情后果的严重性，世人皆有惊恐之心。

黄宫绣在《太史医案初编·经治同乡疫病盛断案》中记载：“疫病最易传染，余素不理，但值亲族邀诊，明知情有难却，不得不顺其意以为投，况有疫属不知，因其召诊情切，又乌能却情而不诊哉。”“岁乾隆乙巳春，余族疫病盛行，每至病所，问其父兄，病起何时。”［3］112黄氏真实记载了面对疫病亦有畏惧之心，但面对求诊家属的恳切要求，纵然有传染风险，还是不能置之不理，每每亲至病所，收集病情一手资料，体现了救人为先、生命至上的高尚医德。唐代孙思邈在《备急千金要方·大医精诚》篇中倡导医生面对病人时应该视患者为亲友，不应只顾自身的名利得失和性命安危［12］。旴江流域自古文化昌盛，儒家教育发达，有着士人尚医的风俗和医家习儒的传统。黄氏面对疫病一心赴救，体现了“儒医一道，仁济天下”的儒医情怀［13］。

如今，新型冠状病毒肺炎疫情在全球范围内仍在发展蔓延。中医认为本次疫情病因可以归属于“湿毒之邪”，病位在肺，基本病机特点为“湿、毒、瘀、闭”［14］。各版中医诊疗方案在治则上都紧紧围绕“湿邪”来展开，运用开宣肺气、培土生金、调畅三焦、化湿透邪等治法给邪以出路，用药上多体现出苦温燥湿、芳香化湿、淡渗利湿、解毒化湿、活血利湿，同时又根据各地不同的气候、病症随证加减［15］。

江西旴江流域位于江西省东南部，处于中亚热带湿润季风区，常年雨水充沛，光照充足，境内东、南、西三面环山，河流湖泊众多，形成高温潮湿高压闷热的气候特点。这种地暖气热的地理环境容易使人体内伏热，若外受邪热，更容易罹患包括温病在内的诸多热病。这也使得旴江医家对热病辨治多有心得［16］。黄宫绣继承和发展吴又可、喻嘉言治疫思想，治疫主张以疏利为主兼顾脾胃，同时又能根据临床病情变化随证治疗，这种灵活变通的治疫思维值得当代临床借鉴学习。在具体治疗过程中黄宫绣辨证精细，将疫病分型、分期、分阶段治疗，用药多以芳香化湿、清热解毒、通便祛邪为主与各版中医治疫方案不谋而合。

黄宫绣治疗疫病深受先辈医家著作的影响，特别是受喻嘉言影响较深。喻嘉言，明末清初江西新建人，旴江医学代表医家，他认为疫病之邪从口鼻而入，充斥三焦，疫病有三焦传遍的规律。黄宫绣在疫病论治过程中继承了 “三焦传变”“三焦分治”思想，也体现了旴江医家之间的学术传承［17］。