经腹膜外结肠造口对腹腔镜辅助经腹会阴联合直肠癌根治术患者造口旁疝发生率的影响

陈黎奇（通信作者）

福建医科大学省立临床医学院·福建省立医院胃肠外科 （福建福州 350001）

直肠癌是全球常见的恶性肿瘤之一。该病在我国肿瘤发病谱中位居第三顺位（占比28%），且约2/3的患者为中低位直肠癌[1]。随着腹腔镜技术的不断革新和发展，中低位直肠癌的保肛率较前有所提高[2]，但仍有部分患者无法保肛，需要腹腔镜辅助经腹会阴联合直肠癌根治术（abdominoperineal resection，APR）治疗，且需行永久性乙状结肠造口术[3-4]。既往临床多采用经腹膜结肠造口，但术后造口旁疝发生率可达10%～50%，严重影响患者的预后[5]。国内有研究报道，在开腹APR 治疗中采用经腹膜外结肠造口可以有效预防造口旁疝的发生[6]，而目前关于腹腔镜辅助APR 治疗中采用经腹膜外结肠造口的有关报道仍少见[7]。基于此，本研究回顾性分析了我科收治的74例行腹腔镜辅助APR 治疗的直肠癌患者的临床资料，探讨经腹膜外结肠造口对造口旁疝发生率的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017 年 2 月至 2020 年 6月福建省立医院胃肠外科收治的74例行腹腔镜辅助APR 治疗的低位直肠癌患者的临床资料，根据造口方式不同分为试验组（经腹膜外结肠造口，44 例）和对照组（经腹膜结肠造口，30例）。试验组男20例，女24例；年龄37～68岁，平均（60±12）岁；体质量指数（21.9±3.1）kg/m2；肿瘤TNM 分期，Ⅰ期8例，Ⅱ期17例，Ⅲ期19例；造口手术时间（23.0±4.2）min；吸烟18例（占比40.9%）；合并症，前列腺增生3例（占比6.8%），糖尿病2例（占比4.5%）。对照组男21例，女9例；年龄43～76岁，平均（59±10）岁；体质量指数（22.1±4.2）kg/m2；肿瘤TNM 分期，Ⅰ期4例，Ⅱ期11例，Ⅲ期15例；造口手术时间（19.0±5.1）min；吸烟9例（占比30.0%）；合并症，前列腺增生1例（占比3.3%），糖尿病2例（占比6.7%）。两组的性别、年龄、体质量指数、肿瘤TNM 分期等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：术前经电子肠镜及活检病理确诊为直肠癌；行腹腔镜辅助APR 治疗；年龄20～80岁；临床资料完整；术前东部肿瘤协作组（eastern cooperative oncology group，ECOG）评分0～2分。排除标准：无法配合随访的患者；12个月内因各种原因死亡的患者；接受新辅助放化疗的患者；因出血或穿孔行急诊手术的患者。

1.2 方法

1.2.1 手术步骤

采用STORZ 腹腔镜系统（德国KARL STORZ，型号TC200+TC300，内窥镜编码H3Z），患者取膀胱截石位，脐上取一个10 mm 腔镜观察孔，在平脐下10 mm 处两侧腹直肌的外缘及左侧麦氏点各取一个5 mm 辅助操作孔，右侧麦氏点取一个12 mm 主操作孔，主刀医师站于患者右侧。两组均根据全直肠系膜切除标准按术前标记的部位确定左下腹结肠造口的位置。两组均行腹腔镜下辅助切除含肿瘤的直肠及相应淋巴结，并关闭会阴部切口后，再分别行不同的结肠造口术。

1.2.2 经腹膜外结肠造口

腹腔镜下超声刀切开侧腹膜，切开位置及宽度以待作造口的结肠方向及其临近组织多少为度，于术前所标记的左下腹预造口处做一圆形切口（直径30 mm），切除相应的皮肤、皮下脂肪组织后，十字切开腹直肌前鞘（大约两横指宽），沿肌纤维方向钝性分离腹直肌或离断少许腹直肌（部分腹直肌强度过大者），继续分离至腹膜外间隙，最后用卵圆钳钝性分离并扩大间隙至腹腔内侧腹膜隧道内口（通过腹腔镜观察证实），自隧道拖出乙状结肠残端，间断缝合乙状结肠肠壁浆肌层与腹直肌前鞘12针，待缝合好其他戳卡口后，再开放外翻造口，间断12针将肠壁全层缝合于皮肤上。

1.2.3 经腹膜结肠造口

在结肠预造口处切开皮肤（直径30 mm）、皮下脂肪后，切开腹直肌前后鞘（两横指宽），同时钝性分离腹直肌，然后切开腹膜进入腹腔，直接由腹膜提出乙状结肠游离端，并把乙状结肠肠壁的浆肌层间断加固于腹直肌后鞘、前鞘（各12针），最后开放肠管残端，全层外翻间断与皮肤固定（12针）。

1.3 观察指标

根据术后12个月的数据库随访资料（包括上门随访、门诊复查、电话随访等），比较两组造口旁疝、造口皮肤黏膜分离、造口坏死及造口感染等并发症的发生率。

1.4 统计学处理

采用 SPSS 20.0 统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，组间采用样本独立t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组均有12个月随访数据。两组造口皮肤黏膜分离、造口坏死及造口感染发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；试验组造口旁疝发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组并发症发生率比较 [例（%）]

3 讨论

随着腹腔镜切割及吻合等微创技术的不断发展，低位直肠癌患者的保肛率较以往有所提高，但仍有部分患者需行APR 治疗[2]。永久性乙状结肠造口术是低位直肠癌APR 术中必须施行的手术步骤之一[3]。有研究报道，我国累积的永久性结肠造口患者约100万例，且每年新增永久性结肠造口患者约10万例[8]。由于外科医师的手术技术、患者自身营养状态或合并增加腹内压的慢性疾病等因素的影响，APR 治疗患者术后易发生多种并发症，如造口旁疝、造口皮肤黏膜分离、造口坏死及造口感染等，其中以造口旁疝最难处理，且对患者的术后生命质量影响最大。有研究报道，永久性乙状结肠造口的并发症发生率高达12%～60%，而其中造口旁疝的发生率可达30%；一旦发生造口旁疝，则会严重影响患者的生活，常常需要二次手术治疗，且术后复发风险较高[9]。考虑到二次手术易复发、术后相关并发症较多及手术操作难度大，部分外科医师在第一次手术中使用补片材料来预防造口旁疝的发生[10]，但预防性补片会带来不必要的治疗，增加额外医疗成本的同时还有可能引起一系列新的医源性相关性不良风险。

随着医学技术和观念的不断发展，外科医师的胃肠手术观念从只追寻“根治肿瘤，挽救生命”为目的，转变为“根治肿瘤，改善生命”为宗旨，越来越多的外科医师开始重视APR 中理想的乙状结肠造口对患者生命质量的影响，并积极改良、探索或开发新的操作技术[11]。临床发现，使用患者自身的组织结构来预防造口旁疝才是最理想的手段。1958年，外国学者Golihger 提出的永久性乙状结肠经腹膜外造口，正是使用患者自身组织结构来预防造口旁疝的一种方式。自此陆续有文献报道，经腹膜外结肠造口较经腹膜结肠造口可明显地减少造口旁疝的发生[12]。近年来，随着微创技术的不断发展，腹腔镜已被广泛用于低位直肠癌患者的治疗[3]，但由于手术难度大，目前关于腹腔镜辅助APR 治疗中采用经腹膜外结肠造口的报道仍较少[13]。

本研究结果显示，两组造口皮肤黏膜分离、造口坏死及造口感染发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；试验组造口旁疝发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。这一结果表明，经腹膜外结肠造口可预防造口旁疝的发生。其原因可能为两种造口方式的原理不同：经腹膜结肠造口会在其旁边留下间隙，且肠管径直通过腹直肌和腹膜，极易发生造口旁疝，也较易出现造口内陷，从而更可能出现造口黏膜分离等不良并发症；而经腹膜外结肠造口是在腹壁外造口部位和腹腔内腹膜切开部位分离出一条位于腹膜外的通道，将处理准备好的结肠残端经此通道提出，这种造口方法很好地弥补了经腹膜结肠造口的不足，并可降低来自腹腔的直接冲击力[6]，同时潜行在腹膜外间隙的肠管及其系膜将很快与间隙中的其他组织结构发生粘连，进而可以将肠管牢牢地固定住，有效抵抗重力的牵扯，因此，经腹膜外结肠造口较少发生造口旁疝。

造口旁疝的发生不仅受到造口手术方式的影响，而且也受到患者疾病进展及自身共存疾病因素的影响，如长期吸烟、前列腺增生、糖尿病等[5，14]。本研究中，两组的共存疾病差异无统计学意义，因此研究结果可以准确揭示造口方式与造口旁疝发生率的相关性。本研究中，试验组2例和对照组7例发生造口旁疝（经临床检查和腹部CT 证实），其中对照组5例因无法耐受造口旁疝带来的影响，要求通过手术治疗造口旁疝，我们均采用造口旁补片予以修复，至今随访结果看暂无复发、补片感染、补片排异、造口缩窄等术后不良表现，但临床上采用补片修复确实存在复发风险及术后因补片感染导致修补手术失败的情况，本研究未发生以上情况，可能与修补的例数较少及随访时间较短有关；试验组4例和对照组4例发生造口皮肤黏膜分离，均无需二次手术，经保守治疗治愈；试验组2例和对照组1例发生造口坏死，均经清创后治愈；试验组6例和对照组3例发生造口感染，均经保守治疗治愈。

需要注意的是，试验组的造口坏死可能由于腹膜外间隙狭窄或腹直肌强度过大导致，而对照组则可能单纯由于腹直肌强度过大导致；腹膜外间隙空间的扩大程度或腹直肌的强度因人而异，对于部分结肠系膜较厚的患者常需更大的隧道间隙以防止卡压所经过的肠管及其系膜，对于腹直肌强度过大的患者则需适当切除部分腹直肌减弱其强度以防止卡压肠管及其系膜，外科医师需综合考虑以上因素并谨慎处理，以预防造口坏死事件的发生。

综上所述，腹腔镜辅助APR 治疗直肠癌患者时采用经腹膜外结肠造口可明显降低造口旁疝的发生率，且不带来额外的并发症风险，从而可提高患者术后远期的生命质量。本研究的不足之处在于，随访时间较短，无法确定超过随访期后患者造口旁疝的发生与否（经腹膜外结肠造口可能只会推迟造口旁疝的发生）；此外，由于本研究采用小样本回顾性设计，尚需临床大样本随机对照前瞻性研究的进一步验证，以确定经腹膜外结肠造口的临床应用价值。