七氟醚与丙泊酚麻醉对老年冠心病非心脏手术患者血流动力学心肌保护及不良事件的影响

师高洋, 黄良诚, 甘昌材

(海南省文昌市人民医院麻醉科, 海南 文昌 571300)

我国逐渐步入老龄化阶段,患冠心病的人数也急剧增加,有研究显示,全球每年约有1500万人死于冠心病,老年患者行非心脏手术易加重心肌损伤,引发各种心血管事件链,严重威胁生命健康[1]。随着手术技术与麻醉方式的进步,手术的方式与种类越发复杂,包括各类大血管、胸腹部、骨科手术等,导致患者围术期不良事件的发生率也越来越高[2]。在进行大型外科手术时,选择合适的麻醉方式,可有效减少患者心肌损伤。目前临床常将丙泊酚作为麻醉药物,经研究[3]表明,其有明显的心肌保护作用,但其术中用量大,对心血管造成一定影响。近来七氟醚作为一种新型吸入麻醉剂,广泛应用于各类手术,其有着诱导快、麻醉过程平稳、对循环系统抑制轻等特点,在心脏手术中也可保护心肌不受损[4]。基于此,本研究对老年冠心病患者行非心脏手术,将七氟醚与丙泊酚的使用效果进行对比,现发表如下。

1 资料与方法

1.1研究对象：选择2017年9月至2020年9月我院收治的132例老年冠心病患者作为研究对象。入选标准：①经心电图及冠状动脉造影确诊为符合《实用心脏内科学》[5]中冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断标准：有心绞痛或心肌梗塞,并且无中度主动脉瓣狭窄、关闭不全或心肌病等证据,并有高血压、糖尿病、高胆固醇血症中两项者；②手术时间≥3h；③家属了解参加此次研究利弊,并愿意配合研究方案要求,签署知情同意书。排除标准：①合并严重精神类疾病的患者；②合并其他心脏类疾病的患者；③通过麻药皮试确认为对本次研究所用麻醉药物过敏的患者；④拟行心脏手术的患者。简单随机分组将其分为七氟醚组(n=66例)与丙泊酚组(n=66例),行非心脏手术时,七氟醚组患者使用3%七氟醚持续吸入,丙泊酚组患者3μg/mL丙泊酚持续输注进行麻醉。两组患者性别、年龄、身体质量指数(Body Mass Index,BMI)、心功能分级[6]等一般资料数据比较无显著性差异(P>0.05),见表1。

表1 两组患者一般情况的比较

1.2研究方法：两组患者行12导联心电图、胸片检查、多普勒超声心动图及实验室指标等术前检查。在手术室内密切监测生命体征,使用力康多参数医用监护仪监测患者的血氧饱和度、血压、心电图及心率(Heart rate,HR),使用SZOSEN麻醉深度监测仪检测患者脑电双频谱指数,建立静脉通道,滴注生理盐水500mL,先进行5min吸氧6L/min ,依次使用咪达唑仑注射液(扬州市百裕药业有限公司,国药准字H20067040)0.05mg/kg镇静,依托咪酯注射液(江苏恩华药业股份有限公司,国药准字H32022992)0.25mg/kg镇痛,芬太尼3μg/kg镇痛,注射用维库溴铵(浙江仙琚制药股份有限公司,国药准字H19991172)0.1mg/kg肌肉松弛进行麻醉诱导,待患者脑电双频谱指数达到45～55后进行气管插管接机械通气。七氟醚组患者持续吸入3%七氟醚,丙泊酚组患者持续静脉输注丙泊酚3μg/mL,将血压浓度维持在2～3μg/mL。后通过持续泵注瑞芬太尼0.4μg·kg-1·h-1与间断注射维库溴铵将脑电双频谱指数维持在40～60之间,在手术结束前5min结束麻醉,等患者清醒后拔管。

1.3观察指标：①手术情况。对两组患者手术时间、出血量、输液量等进行记录。②心肌标志物。分别于术前、术后即刻、术后12h、术后24h抽取两组患者静脉血,使用酶联免疫吸附法检测血清中心肌肌钙蛋白I(cardiac troponin I,cTnI)及肌酸激酶同工酶(Creatine kinase-MB,CK-MB)水平,试剂盒采自默沙克生物。③血流动力学。分别于麻醉前(T0)、插管后5min(T1)、切皮时(T2)、切皮1h时(T3)、切皮2h时(T4)、术后即刻(T5)对两组患者的HR、收缩压(Systolic blood pressure,SBP)、舒张压(diastolic blood pressure,DBP)进行记录。④心脏不良事件。对两组患者术后出现急性心衰、心律失常、血压异常、心绞痛等心脏不良事件进行记录。⑤其他不良事件。对两组患者术后出现恶心、呕吐、躁动、头晕等其他不良事件进行记录。

2 结 果

2.1两组患者手术情况的比较：七氟醚组患者清醒时间、拔管时间及输液量显著少于丙泊酚组(P<0.05),见表2。

表2 两组患者手术情况的比较

2.2两组患者心肌标志物的比较：重复测量方差分析结果显示,cTnI及CK-MB水平不同时间点差异、组间差异及交互作用均具有统计学意义(P<0.05),两组cTnI及CK-MB水平均随着时间呈现升高的趋势,但丙泊酚组升高更为明显(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者术前及术后不同时间cTnI及CK-MB水平对比(分,

2.3两组患者血流动力学的比较：重复测量方差分析结果显示,HR水平不同时间点差异及交互作用具有统计学意义(P<0.05),SBP及DBP水平不同时间点差异、组间差异及交互作用均具有统计学意义(P<0.05),说明两组血流动力学评分具有随时间变化趋势,且时间因素作用会因组别不同而有所差异。七氟醚组在不同时间点的HR、SBP及DBP水平变化幅度相对丙泊酚组更小,表明七氟醚组稳定性更高。见表4。

表4 两组患者麻醉前及麻醉后不同时间HR SBP及DBP水平对比

2.4两组患者心脏不良反应的比较：七氟醚组心脏总不良反应的发生率为10.61%,显著低于对照组的28.79%(P<0.05),见表5。

2.5两组患者其他不良反应的比较：七氟醚组其他总不良反应的发生率为15.15%,显著高于对照组的4.55%(P<0.05),见表6。

表5 两组患者心脏不良反应的比较n(%)

表6 两组患者其他不良反应的比较n(%)

3 讨 论

在非心脏手术围术期间,冠心病患者由于冠状动脉循环储备减少,术中易发生供需氧失衡,导致冠状动脉血流量变小,出现各类心血管事件,严重可导致死亡[7]。因此选择合适安全的麻醉方案,术中保持患者的血流动力学稳定与心肌供需氧平衡,可为冠心病患者围术期心肌损伤提供指导意义。

本研究使用七氟醚与丙泊酚分别对老年冠心病非心脏手术患者进行麻醉,结果表明七氟醚组患者清醒时间及拔管时间更短,且输液量更少,但恶心呕吐总不良发生率更高,说明七氟醚麻醉苏醒更迅速,且输液量更低,但恶心呕吐等不良反应发生率更高。分析原因为七氟醚的血气分配系数为0.63,比丙泊酚更低,通过雾化吸入体内后直接作用于中枢神经系统,因此患者能快速进入麻醉状态,且可调节麻醉浓度,当停止吸入后,残余药物能很快排出,从而缩短苏醒时间[8]。但其吸入时,消化道括约肌松弛,加之醚本身的刺激易引起患者恶心呕吐,但由于七氟醚的无创伤特性,对打针有恐惧感的患者有更大的优势[9]。丙泊酚具有抑制中枢神经系统的作用,可抑制呕吐化学感受区的迷走神经核,减少恶心呕吐等不良反应。七氟醚组患者在不同时间点的HR、SBP及DB水平变化幅度相对丙泊酚组更小,说明七氟醚麻醉有更稳定的血流动力学效应,这与安彬等[10]研究结果相一致。患者进行气管插管等侵入性操作时,机体受到刺激,促进应激物质的产生,激活交感神经,促进交感神经β-受体兴奋,从而使心率增快,心功能处于亢进状态。七氟醚主要降低对体循环血管阻力,不影响心排血量,而丙泊酚对中枢神经系统有广泛的抑制作用,可通过抑制外周血管神经末梢交感神经递质的释放,减少去甲肾上腺素促进血管平滑肌增殖,使血管舒张,血管通畅性增高,从而降低血压,增快心率,从而使血流动力学不稳定[11]。

本研究还发现患者术后不同时间cTnI及CK-MB水平高于术前,且七氟醚组cTnI及CK-MB水平低于丙泊酚组,心脏总不良反应发生率更低,说明七氟醚麻醉对心肌产生更强的保护作用。cTnI与CK-MB是机体心肌损伤的标志物,cTnI可反映心肌损伤程度,CK-MB常作为判断心肌缺血、缺氧的指标。手术创伤可导致cTnI与CK-MB水平升高,七氟醚能有效抑制交感神经兴奋,减慢心率、抑制伤害性应激反应,减轻心肌氧化应激损伤。七氟醚可通过扩张冠状动脉、延长等容舒张期时间、缩短左室快速充盈期及降低平均动脉压来降低心肌的耗氧。其还能阻止钠离子与钙离子的交换,降低心肌收缩,同时使心肌细胞内的线粒体受到保护,调整能量代谢异常,减少氧化应激反应,减少自由基损伤,从而起到保护心肌的作用。付鹏等[12]发现,七氟醚诱导期的呼吸循环抑制与置管不良事件发生率更低,因此其更适用于有潜在气道困难和心脏风险的患者进行麻醉诱导。

综上所述,七氟醚麻醉在老年冠心病患者进行非心脏手术时麻醉有更稳定的血流动力学效应,麻醉与苏醒时间更短,对心肌有更好地保护作用,且输液量与心脏不良事件发生率更低,但易发生恶心呕吐等不良事件,适合有打针恐惧感及潜在气道困难与心脏风险的患者。