热敏灸联合温阳散寒、逐瘀通络汤治疗膝关节骨性关节炎（阳虚寒凝证）的临床研究

胡永召，徐迎锋，阮志华，徐通，赵腾飞，韩柄秋，张义浦

（1.河南省开封市中医院，河南 开封 475000；2.河南中医药大学第三附属医院，河南 郑州 450003）

膝关节骨性关节炎是骨科常见疾病，病理表现以骨关节慢性退行性病变为主，据统计，该病在中老年人群中的发病率可达8.1%［1］。膝关节骨性关节炎主要临床表现为膝关节红肿疼痛、膝部酸痛不适等，甚至会出现肿胀、弹响等症状，若不及时进行治疗，随着病情的进展，可引发持续性疼痛，导致膝关节畸形等。目前，针灸、推拿是保守治疗膝关节骨性关节炎的主要措施［2］。近年来，中医药治疗膝关节骨性关节炎取得较好的疗效，可改善患者临床症状［3］。热敏灸是选择热敏化态的腧穴，采用点燃的药艾条施以个体化的灸量进行悬灸，对膝关节骨性关节炎具有显著的临床疗效，在经络损伤方面应用广泛。膝关节骨性关节炎属于“痹证”范畴［4］，以阳虚寒凝证常见，应着重从温阳散寒、逐瘀通络等角度来治疗此病。本院结合膝关节骨性关节炎（阳虚寒凝证）的中医病因病机，以身痛逐瘀汤为基础方［5］，综合中医辨证，自拟温阳散寒、逐瘀通络汤，为进一步增强疗效，本研究将热敏灸与其联用，对204 例膝关节骨性关节炎（阳虚寒凝证）患者开展随机对照试验，详情如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月——2021年1月河南省开封市中医院收治的204 例膝关节骨性关节炎（阳虚寒凝证）患者，依据随机数字表随机分为A组、B组、C组和D组，每组各51 例。A 组男31 例，女20 例；年龄40～71 岁，（55.21 ± 6.14）岁；病程1～4年，（2.11 ± 0.44）年。B组男27例，女24例；年龄40～66岁，（52.18±4.95）岁；病程1.5～3年，（2.28±0.14）年。C 组男29 例，女22例；年龄42～69 岁，（52.91 ± 6.98）岁；病程1～5年，（2.56 ± 0.32）年。D 组男28 例，女23 例；年龄42～66岁，（54.84±6.07）岁；病程1～3年，（2.11 ± 0.43）年。4 组患者一般资料经比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究已通过伦理委员会审批。

1.2 诊断标准

①符合《膝关节骨性关节炎（KOA）诊疗规范》诊断标准［6］。②符合中医“痹症”诊断标准，且辨证为阳虚寒凝证。主症：气不足，阴寒凝滞，肢体关节疼痛、重着，屈伸不利；次症：大关节疼痛，关节活动不利，运作牵强，舌质偏暗，舌苔薄，脉沉细缓、滑或弦。同时符合主症中的3项和次症中的2项即可确诊［7］。

1.3 纳入标准

①符合中、西医诊断标准；②年龄35～75 岁，性别不限；③对所用治疗方案接受，无过敏反应；④签署知情同意书。

1.4 排除标准

①患有严重心、肝、肾、肺等系统疾病；②患有精神疾病，如精神分裂症、情感心境障碍等；③既往有严重过敏史的患者；④妊娠或哺乳期患者。

1.5 治疗方法

A 组采用常规西医治疗，主要治疗药物：①玻璃酸钠注射液（山东博士伦福瑞达制药有限公司，国药准字H10960136），关节腔注射给药，每周治疗1 次，每次注射2 mL。4～5周为1个疗程，共治疗3个月；②硫酸氨基葡萄糖胶囊（山西同达药业有限公司，国药准字H20090305），1 次2 粒，每日3 次口服。共治疗3个月。

B 组在A 组治疗方案（常规西医治疗）的基础上加用温阳散寒、逐瘀通络汤治疗。温阳散寒、逐瘀通络汤组方：黄芪、当归、炒白芥子各40 g，川芎、全蝎、土鳖虫各20 g，鹿角胶（烊化）12 g，制川乌（先煎40 min）15 g，细辛10 g。全部所需中药由河南省开封市中医院药局统一提供并煎制，每剂均加水煎至200 mL，嘱患者分别于早、晚餐后30 min 加热口服。共治疗3个月。

C 组在A 组治疗方案（常规西医治疗）的基础上加用热敏灸治疗。对穴位热敏高发部位如印堂、神阙等穴区进行穴位热敏探查，行回旋灸2 min 温热局部气血，雀啄灸2 min 加强敏化，循经往返灸2 min 激发经气，以温和灸开通经络。穴位出现透热、远部热、深部热或其他非热感时，即完成热敏化穴。患者每日施以消敏的灸量进行1 次悬灸，10 d 为1 个疗程，每2 个疗程之间休息1 d。共治疗3个月。

D 组在A 组治疗方案（常规西医治疗）的基础上加用热敏灸联合温阳散寒、逐瘀通络汤治疗，相应治疗方法分别参照A组、B组和C组。共治疗3个月。

1.6 观察指标

1.6.1 中医证候积分

主症按无、轻度、中度、重度分别计0、2、4、6 分；次症按无、轻度、中度、重度分别计0、1、2、3 分；中医证候积分为主症和次症评分之和。评分越高表示程度越重［8］。

1.6.2 西安大略大学和麦克马斯特大学膝关节评分（WOMAC）

WOMAC 评分包括关节僵硬、疼痛、日常活动的难度三个方面，每个方面1～10 分，分别记录4 组患者治疗前后WOMAC 评分，得分越高表示骨性关节炎程度越高［9］。

1.6.3 血清炎症因子IL-6、IL-10、TNF-α水平

所有受试者均抽取外周静脉血2 mL，采用乙二胺四乙酸抗凝处理，4 h内送至检验科，在4 ℃，3 000 r/min条件下进行离心，10 min后，将血细胞与血清进行分离处理。应用免疫比浊法检测血清IL-6水平（试剂盒由上海广锐生物科技有限公司提供，货号：ELISA2252）；应用酶联免疫吸附实验检测血清IL-10 水平（试剂盒由上海士锋生物科技有限公司提供，货号：CS-0003-2774）；应用电化学发光法检测血清TNF-α水平（试剂盒购自上海广锐生物科技有限公司，货号：Elisa2013-1385）。检测方法严格参照试剂盒说明书进行操作。

1.6.4 不良反应发生率

玻璃酸钠注射液常见不良反应有一过性眼压升高、疼痛、皮疹、瘙痒等现象；口服硫酸氨基葡萄糖胶囊常见不良反应有恶心、便秘、腹胀和腹泻等；热敏灸常见不良反应有消化不良、皮肤出血等；温阳散寒、逐瘀通络汤常见不良反应有恶心、呕吐等。

1.7 临床疗效判定标准

显效：临床症状均显著控制，日常活动恢复正常，中医证候积分下降≥70%；有效：临床症状均有好转，日常活动未完全正常，70% ＞中医证候积分下降≥30%；无效：临床症状无好转甚至加重，日常活动未恢复，中医证候积分下降＜30%。

总有效率（%）=（显效数+有效数）/总例数 ×100%

1.8 统计学分析

采用SPSS 25.0 软件作为本研究统计学分析工具，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，多样本计量资料比较采用单因素方差分析，两两比较采用SNK-q检验，每组治疗前后比较采用配对t检验；计数资料采用χ2检验，若理论频数为1～5 需对其校正；等级分布资料采用秩和检验。计数资料两两比较需调整检验标准为α′，其中α′ = α/k×（k-1）/2，α = 0.05，k=4。以P＜0.05代表差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 4 组患者治疗前后主症、次症评分和中医证候积分比较

治疗后，4 组患者主症、次症评分和中医证候积分与治疗前比较均下降（P＜0.05），且D 组主症、次症评分和中医证候积分显著低于其他3 组（P＜0.05），B、C组主症、次症评分和中医证候积分均低于A 组（均P＜0.05），B 组和C 组主症、次症评分和中医证候积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 4组治疗前后主症、次症评分和中医证候积分比较（±s，分）

表1 4组治疗前后主症、次症评分和中医证候积分比较（±s，分）

注：与本组治疗前比较，*P ＜0.05；与A组比较，aP ＜0.05；与B组比较，bP ＜0.05；与C组比较，cP ＜0.05。

组别A组B组C组D组F值P值例数51 51 51 51主症评分治疗前17.21±2.84 16.21±2.31 17.63±2.12 16.35±1.63 2.275 0.082治疗后10.31±1.66*9.21±1.35*a 9.22±1.22*a 6.61±1.09*abc 69.433＜0.001次症评分治疗前17.56±2.31 16.56±1.85 16.31±1.96 16.63±1.61 1.854 0.068治疗后11.12±2.15*5.12±1.00*a 5.31±0.59*a 2.01±0.22*abc 549.701＜0.001中医证候积分治疗前34.77±4.56 32.77±3.56 33.94±5.01 32.98±4.01 1.009 0.371治疗后21.43±4.16*14.33±1.94*a 14.53±2.02*a 8.62±1.51*abc 459.941＜0.001

2.2 4组患者治疗前后WOMAC评分比较

治疗后，4组患者WOMAC评分与治疗前比较均下降（P＜0.05），且D 组评分显著低于其他3 组（P＜0.05），B、C 组评分均低于A 组（均P＜0.05），B 组和C 组评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 4组治疗前后WOMAC评分比较（±s，分）

表2 4组治疗前后WOMAC评分比较（±s，分）

注：与本组治疗前比较，*P ＜0.05；与A组比较，aP ＜0.05；与B组比较，bP ＜0.05；与C组比较，cP ＜0.05。

组别A组B组C组D组F值P值例数51 51 51 51关节僵硬治疗前7.83±1.17 7.77±1.08 7.80±1.12 7.87±1.25 0.166 0.920治疗后6.77±1.08*5.73±0.71*a 5.77±0.78*a 2.23±0.57*abc 63.207＜0.001疼痛治疗前7.97±1.44 7.77±1.39 7.80±1.41 7.83±1.36 0.045 0.987治疗后6.97±1.09*6.13±0.77*a 6.90±0.82*a 2.03±0.16*abc 14.847＜0.001日常活动治疗前6.40±1.16 6.73±1.24 6.93±1.28 6.97±1.32 2.209 0.088治疗后4.27±0.73*3.93±0.61*a 4.13±0.64*a 2.10±0.44*abc 20.032＜0.001

2.3 4组患者临床疗效比较

4 组临床疗效等级分布差异有统计学意义（P＜0.05），D 组总有效率均高于A 组、B 组和C 组（P＜0.01）。见表3。

表3 4组患者临床疗效比较［例（%）］

2.4 4组患者治疗前后血清炎症因子水平比较

治疗后4 组患者血清IL-10 水平均高于治疗前（P＜0.05），且D 组血清IL-10 水平高于其他3 组（P＜0.05），B、C 组血清IL-10 水平均高于A 组（均P＜0.05），B组和C组血清IL-10水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后4 组患者血清IL-6、TNF-α 水平均低于治疗前（P＜0.05），治疗后D 组血清IL-6、TNF-α 水平均低于A 组、B 组和C 组（P＜0.05），且B 组和C 组血清IL-6、TNF-α 水平均低于A 组（P＜0.05），B 组和C 组血清IL-6、TNF-α 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 4组治疗前后IL-6、IL-10和TNF-α水平比较（±s）

注：与本组治疗前比较，*P ＜0.05；与A组比较，aP ＜0.05；与B组比较，bP ＜0.05；与C组比较，cP ＜0.05。

组别A组B组C组D组F值P值例数51 51 51 51 IL-6（ng/L）治疗前19.35±2.70 19.42±2.82 19.38±2.73 20.47±3.16 1.848 0.140治疗后8.42±0.92*7.71±0.88*a 7.73±0.92*a 5.43±0.57*abc 73.735＜0.001 IL-10（ng/L）治疗前9.98±1.92 9.99±1.99 9.91±1.95 10.55±2.00 1.166 0.324治疗后13.25±1.77*15.44±1.98*a 14.35±2.02*a 17.72±2.54*abc 24.049＜0.001 TNF-α（ng/L）治疗前42.17±5.22 42.01±5.18 42.97±5.40 43.03±5.47 0.506 0.678治疗后20.51±3.32*17.73±2.48*a 17.61±2.41*a 9.15±1.07*abc 60.819＜0.001

2.5 4组不良反应发生率比较

A 组有恶心、便秘、疼痛、皮疹各1例；B 组有恶心、便秘、疼痛、皮疹、皮肤出血各1 例；C 组有恶心、便秘、皮疹各1 例，皮肤出血2 例；D 组有恶心、便秘、疼痛各1 例，头晕3 例。A、B、C、D 组不良反应发生率分别为7.84%（4/51）、9.8%（5/51）、9.8%（5/51）和11.76%（6/51），4组不良反应发生率差异无统计学意义（校正χ2=0.443，P=0.505）。

3 讨论

膝关节骨性关节炎作为一种慢性骨质退行性病变，主要表现为病情迁延难愈，反复发作，严重影响患者的日常生活。现代医学认为，治疗膝关节骨性关节炎主要以缓解疼痛感，改善患者关节功能，提高生活质量为主，主要采用药物治疗，如口服抗炎药、镇痛药物，使用注射液等，但往往效果不佳［10］。另有研究显示［11］，常规西医疗法不仅效果有限，长时间的治疗还会降低患者免疫力。

膝关节骨性关节炎属于“骨痹”范畴，《张氏医通》有载：“膝为筋之府……虚则风寒湿气袭之”，引发膝关节骨性关节炎（阳虚寒凝证）的主要原因为素体肝肾不足，复外感风寒湿邪，中医治疗以逐瘀通络、活血止痛、温阳散寒为主。本病为中老年人多发病，病因尚不明确，现已知年龄、肥胖、外伤、关节畸形和遗传等因素均与本病发生有关。骨痹阳虚寒凝证以肝肾亏损为基础，与筋骨失养、风寒湿邪侵袭有关，属本虚标实、本痿标痹之证，其本为肝肾亏虚，遇骨质增生、外邪入侵等因素，会令气血运行不畅，导致瘀血内阻。故治疗本病应将补肾活血、温阳散寒、逐瘀通络的原则贯穿整个治疗过程。

本研究显示，治疗后，各组主症、次症评分和中医证候积分、WOMAC 膝关节评分均低于治疗前，且治疗后B 组、C 组均低于A 组，D 组WOMAC 评分低于A组、B 组和C 组，提示热敏灸与温阳散寒、逐瘀通络汤均能够减轻膝关节骨性关节炎（阳虚寒凝证）患者症状和体征，提高患者的生活质量，且二者联合的作用更佳。本研究中，D 组总有效率（94.12%）最高，A 组（60.78%）最低，B 组（70.59%）与C 组（68.62%）之间接近，提示热敏灸联合温阳散寒、逐瘀通络汤治疗临床疗效更显著。热敏灸疗法属特殊艾灸治疗方法，是一种通过对热敏化腧穴刺激产生如透热感、酷热感、传热感、局部不热远部热及表面不热深部热等特殊灸感激发经气感传，以提高热敏灸治疗效果的方法，安全、舒适、无毒副作用。膝关节是气血运行的关键区域，运用热敏灸治疗膝关节骨性关节炎（阳虚寒凝证），通过灸感探查确定热敏穴的位置，并在印堂、肺俞、神阙等热敏穴上施与相应的灸法操作，令患者更易获得灸感，更好地发挥传统艾灸的温热效应，有利于激发经络感传，使气至病所，从而达到调理脏腑经络气血的目的［12］。经过热敏灸治疗后，膝关节骨性关节炎（阳虚寒凝证）患者感觉舒适，临床症状大为缓解，疗效显著。温阳散寒、逐瘀通络汤中，黄芪为君药，益气固表、利尿消肿、排脓；当归、炒白芥为臣药，补血和血、调经止痛、润燥滑肠；君臣合用，使升降调节有序。川芎、全蝎、土鳖虫、鹿角胶、制川乌、细辛为佐药，川芎、全蝎行散、活血祛瘀、祛风止痛；土鳖虫破瘀逐血、续筋接骨；鹿角胶温补肝肾、益精养血；制川乌祛风除湿、温经止痛；细辛散寒解表、温肺化饮。诸药合用，共奏疏肝健脾、滋肝补肾、益气活血、强筋壮骨、温阳散寒、逐瘀通络之功效，对骨痹大有裨益［13-15］。采用热敏灸联合温阳散寒、逐瘀通络汤治疗膝关节骨性关节炎（阳虚寒凝证），治则上以补肝肾、强筋骨为主，兼以益气活血，舒筋散寒，逐瘀通络等，达到攻补合宜，筋骨并治的目的，减轻患者的关节僵硬与疼痛，提高日常活动能力，疗效显著。

本研究显示，治疗后4 组IL-6、TNF-α 水平较治疗前均降低，且D组最低，A组最高；治疗后4组IL-10水平均提高，且治疗后D 组最高，A 组最低；B组与C 组之间上述血清炎症因子水平变化情况差异无统计学意义。以上结果提示热敏灸与温阳散寒、逐瘀通络汤均能够调节膝关节骨性关节炎（阳虚寒凝证）患者的炎症状态，降低炎症因子水平，且二者联合的作用更佳。IL-6、TNF-α是促炎性因子，可通过合成纤维细胞，进一步加重软骨关节破坏力度；TNF-α能抑制软骨胶原合成，释放大量前列腺素，诱发软骨细胞降解；IL-10是一种抑炎性因子，参与细胞免疫、炎症细胞生物调节等过程，在炎症感染性疾病中发挥着重要的作用，IL-10参与了膝关节骨性关节炎病变的全过程。相关研究显示［16-17］，黄芪中的主要成分黄芪多糖具有炎症抑制作用。热敏灸能够调节免疫、抗炎、改善局部的血液循环［18］。热敏灸联合温阳散寒、逐瘀通络汤可协同控制机体炎症反应。研究中，4 组患者不良反应发生率均相近，且无严重不良反应发生，提示热敏灸和温阳散寒、逐瘀通络汤联合用于治疗膝关节骨性关节炎（阳虚寒凝证）的安全性良好。

综上所述，在常规西医治疗的基础上采用热敏灸联合温阳散寒、逐瘀通络汤治疗膝关节骨性关节炎（阳虚寒凝证）患者疗效更好，能够有效控制临床症状，减轻患者的关节僵硬与疼痛，提高日常活动能力，提高疗效，减轻机体炎症反应，且具有一定的安全性，有助于患者快速恢复，具有一定的推广价值。