中医肿瘤领域症状评价现状、问题及对策

王烁 王学谦 王丹丹 曹康迪 张英 侯炜

摘要 中医药在改善肿瘤复杂临床症状方面具有独特优势，但症状评价方法的不足严重制约了中医药发挥其优势。本研究在总结现有症状学评价方法的基础上，认为中医肿瘤领域症状评价主要存在以下问题：症状选择缺乏统一标准;症状评价缺乏具体实施规范;多症状量化方法缺乏科学依据;不同治疗阶段缺乏特异性量表;潜在症状指标难以走向临床應用等。针对上述问题，提出建立中医肿瘤症状评价标准与实施规范;深入探索症状群量化方法;重视中医PRO量表的后续考评及验证工作;开发阶段特异性症状量表;挖掘新的症状评价方法等，以期建立兼具科学性和中医诊疗特色的中医肿瘤症状学评价体系。

关键词 肿瘤;中医药;症状评价;现状;问题;对策

Present Situation，Problems and Countermeasures of Symptom Evaluation in Traditional Chinese Medicine Oncology Field

WANG Shuo1，2，WANG Xueqian2，WANG Dandan2，CAO Kangdi1，2，ZHANG Ying2，HOU Wei2

（1 Graduate School，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China; 2 Guang′anmen Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100053，China）

Abstract Traditional Chinese medicine（TCM） has unique advantages in improving complex clinical symptoms of tumors，but the deficiency of symptom evaluation methods seriously restrict TCM advantages.On the basis of summarizing the current specific methods of symptom evaluation，the authors hold that the following problems exist in symptom evaluation of TCM oncology field：lack of unified standard for symptom selection; lack of specific implementation for symptom evaluation; Multi-symptom quantification methods lacks scientific basis; lack of specific symptom scales for different treatment stages; difficult application for potential symptom evaluation index.In view of the above problems，the following recommendations were suggested：to establish the evaluation criteria and implementation norms of TCM oncology symptoms，to explore quantification of symptom clusters; attach importance to the follow-up evaluation and validation for TCM PRO scale; to develop stage-specific symptom scales; to explore new symptom evaluation methods，so as to establish a TCM tumor symptom evaluation system that with both scientificity and TCM characteristics.

Keywords Tumor; Traditional Chinese medicine; Symptom assessment; Current situation; Problems; Countermeasure

中图分类号：R273文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2022.02.020

肿瘤患者症状负担重，在治疗和康复等长期阶段内都有疼痛、乏力、纳差、失眠等各种症状。研究显示，肿瘤患者在治疗初期1周内即有症状发生;晚期肿瘤患者存在2～30种症状，平均有13种症状[1]，不仅影响生命质量，而且进一步影响到后续治疗。

中医药治疗作为恶性肿瘤的有效干预措施之一，一直以来在改善复杂临床症状方面优势独到[2]。目前国内开展相关临床研究已近50年，但囿于症状评价方法的限制，一直未能获得广泛认可的科学证据，这严重制约了中医药在国际上的推广与应用。本文将基于当前中医肿瘤领域症状评价的现状，探讨其存在的问题，并提出策略与建议。

1 中医肿瘤领域症状评价的现状

所谓“症状评价”，是对临床上出现的各种症状进行严重程度的评估，以分析治疗方案的疗效或预测远期预后。在中医肿瘤领域，症状评价随着医学的发展在不断完善[3]。

1.1 质性描述 中医药防治恶性肿瘤从20世纪80年代起开始开展大量临床研究。从现阶段能查阅的文献中可以看出，这个时期的肿瘤症状学评价以质性描述为主。张锡君和张大国[4]研究提示中医治疗脑部胶质瘤后，部分患者“症状改善，体征减轻”，部分患者“症状无改善或一度好转”;胡素元[5]研究发现中医药能使接受放化疗的肿瘤患者“减轻痛苦”。李振权等[6]对双料喉风散治疗鼻咽癌放疗后症状进行评价，将显效定义为“无或有轻度咽痛、可进食干饭、或仅有轻度充血”。这种评价方法可以对症状变化做出粗略描述，但由于研究者个人经验感受和表述方式不同，度量不统一，尚缺乏系统性和完整性[3]。

1.2 《中药新药临床研究指导原则》症状分级量化表 随着医学的发展，中药新药试验和临床诊疗方案的开展亟须科学有效的评价标准[3]。因此，症状量化统一标准的重要性逐渐凸显。2002年卫生部制定并出版了《中药新药临床研究指导原则》（以下简称《原则》），对包括肿瘤在内的疾病或证型的相关症状进行了半定量化分级。如“食少”一症，“轻度”者描述为“食量稍减”“中度”者描述为“食量减少1/3”“重度”者描述为“食量减少2/3及2/3以上”[7]。目前绝大多数临床研究，便是在确定目标症状（群）后，依据《原则》中的症状分级标准进行量化，积分后采用尼莫地平法来判断疗效。

例如，王怡超等[8]在评价中药联合肺康复训练对肺癌术后症状的临床疗效时，基于《原则》中的肺癌症状分级量化表，分别对咳嗽、气短、咳痰、胸痛、胸闷、神疲乏力等共13个症状，进行0～3分的评价（0分为无症状，1分为轻度，2分为中度，3分为重度），加和后判定临床症状的显著改善（积分值下降≥70%）、部分改善（积分值下降≥30%且<70%）、无改善（积分值无变化，或变化<30%）和加重（积分值上升≥30%）。该评价方法可以在一定程度上体现中医对多个症状整体改善的优势作用，但其症状评价标准和量化方法难以得到国际公认。

1.3 国际症状评估量表 由于西医领域症状量化的完善，和推广中医药以获得国际认可的需要[3]，国际症状评估量表成为中医肿瘤临床研究中的重要評价方法之一。应用最多的包括疼痛数字评分法（Numeric Rating Scales，NRS）、Piper疲乏量表等单一症状量表;以及MD安德森症状量表（MD Anderson Symptom Inventory，MDASI）、记忆症状评估量表（Memorial Symptom Assessment Scale，MSAS）等多症状量表[9]。这些量表是根据国外患者情况开发的，并经过信效度检验和科学性验证，可以得到国际广泛认可，但尚缺乏中医诊疗特色[10]。

症状评价从质性描述到分级量化，再到多症状量表，取得了长足的进步。目前，临床上应用最广泛的症状评价方法有2种，分别是基于《原则》进行症状量化和采用国际症状评估量表进行评价，二者各具优缺点，临床中常组合应用。下文将对当前肿瘤症状评价存在的问题进行探析。

2 当前肿瘤症状评价存在的问题

2.1 症状选择缺乏统一标准 当前中医肿瘤领域的临床研究中，目标症状的选择多依据研究者经验而定，缺乏统一标准，这将直接影响研究间的可比性。例如，同为中药复方联合化疗治疗晚期非小细胞肺癌（Non-small Cell Lung Cancer，NSCLC）的临床研究，袁慧洁和杨国亮[11]以治疗前后气喘、咯血、咳嗽、乏力、疼痛的单项症状得分变化来评价临床症状的改善。童玫瑰等[12]则以胸闷、胸痛、咳嗽、痰多色白、神疲乏力、纳差、汗出、便溏的症状总积分变化来测评症状改善情况。这些研究虽然能在单项症状或症状群的改善方面取得阳性结果，但未见症状选择依据的描述，导致科学性不强，且由于症状选择的差异，同类研究的结果之间很难进行相互对照。

2.2 症状评价缺乏具体实施规范 不仅症状选择缺乏统一标准，症状评价的实施流程也缺乏统一规范。纵览目前的中医肿瘤相关临床研究，仅对症状评价指标进行阐释，而对于具体操作规范，如症状采集时间范围、评估形式、采集频率、采集平台及数据管理等[13]，均未详细描述。例如：李莉娜等[14]对生脉散合十全大补汤治疗妇科恶性肿瘤患者化疗间期与康复期症状进行评估，共干预3个疗程，每个疗程40 d。其症状评估的采集时间仅提及“治疗前”“治疗后”，而对于症状是由患者自评还是医生评价（评估形式）、采用纸质问卷还是电子问卷（采集平台）、采集时间点依据患者药物干预时间还是疾病关键时间节点而定（采集频率）等均未交代清楚，影响了症状数据采集的准确性、可靠性和可重复性。

2.3 多症状量化方法缺乏科学依据 确定目标症状群后，对单个症状评分后进行简单加和，是常用的多症状量化方法，但尚存在无方法学依据、无数据支持、科学性不足等问题。如王洪涛[15]研究扶正益气抗癌汤在晚期NSCLC中的抗癌效果，以中医症状群积分来评价疗效，包括厌食、乏力气短、自汗盗汗、胸闷等7项症状，每项均按严重程度分为轻度（0分）、中度（1分）、重度（2分），统计2组治疗前后症状总分变化。这种量化方法虽然可以在一定程度上体现中医的整体论治特点，但中医症状群是非线性的复杂系统，群内症状并非独立对等的个体，而是互相影响，呈现高度相关性。简单相加的量化方法缺乏对症状群中单个症状的权重分配、贡献度及其相互关系的深入探讨[16]，且尚未经过信度、效度及反应度等方法学考核，其科学性难以得到国际公认。

2.4 不同治疗阶段的特异性量表缺乏 适宜中医症状评价方法的缺乏，使得应用国际症状量表成为主要趋势之一。如Jiao等[17]应用肺癌症状量表（Lung Cancer Symptom Scale，LCSS）评估晚期肺腺癌的症状;周慧灵[18]应用MDASI量表对肺癌术后完成辅助放化疗后的症状进行评价等。这些量表虽然科学性较强，可以得到国际认可，但同时也存在一些问题。首先，临床上多为针对肿瘤或某个癌种的普适性量表，难以代表患者在特定阶段的核心症状，这限制了量表在症状评价中的精准应用。以肺癌为例，肺癌手术后以疼痛、咳嗽、乏力、气短为主;化疗阶段主要表现为恶心呕吐、腹泻等胃肠道症状及负性情绪;放疗后主要症状为发热、咳嗽;晚期阶段则以疼痛、恶病质为主要表现。但目前，针对不同阶段的肺癌患者，临床上仅能应用MDASI、LCSS等肺癌普适性症状量表进行评价，重点不突出。另外，由于症状条目过多，往往导致临床应用时完成率较低，难以体现中医的整体治疗优势。

2.5 潜在症状指标走向临床应用举步维艰 中医症状的评价亟需更加符合中医诊疗特点的研究方法。然而，目前虽发掘出一些具有较强应用前景的症状评价指标，但始终未能走向临床应用。如症状群是可以体现中医整体效果的潜在指标，但既往研究中症状群的确定多采用单纯的统计学方法来探讨数据本身的关系[19]，而没有与临床结局相关联，且缺乏和中医辨证特点的融合，从而导致肿瘤领域症状群的研究虽然超过15年，其结果仍无法用于疗效评价[13]。又如患者报告结局（Patient Reported Outcome，PRO）可以反映自觉症状、日常生活能力等与患者密切相关的临床指标，与传统中医有显著的内在相关性[20]。但纵览目前中医肿瘤领域的PRO研究，多止步于PRO量表的研发阶段，极少开展后续验证性的大规模人群应用研究，因此未能顺利在临床上推广。

总结目前中医肿瘤领域症状评价存在的问题，主要集中在以下3个方面：第一，从症状选择标准，到具体实施规范，再到多症状量化方法，均无科学可靠的统一标准，也无系统研究来明确上述问题。第二，肿瘤患者在不同治疗阶段的症状表现存在差异，国际症状量表多为普适性量表，难以体现特定阶段的核心症状。第三，潜在症状评价指标如症状群和PRO显示出较强的中医相关性，但未能走向临床应用，究其原因，可能与高质量应用研究缺乏有关。

3 关于建立中医肿瘤症状学评价体系的对策思考

基于上述背景，目前中医肿瘤临床研究中的症状评价仍困难重重。其主要原因可能与缺少兼具科学性和中医诊疗特色的症状评价方法有关。因此，中医肿瘤领域症状评价体系的建立，首先要解决科学性的问题，包括：建立症状选择标准和实施规范、探索科学的症状群量化方法等。其次，要解决符合中医诊疗特点的问题，即进一步发掘中医症状群、中医PRO量表、阶段特异性量表等新的评价方法，以期最大程度地体现中医整体论治特色。

3.1 建立中医肿瘤症状评价标准与实施规范 症状选择、评价及实施方案等均无统一的标准，是制约中医肿瘤症状评价科学性的关键。统一的症状评价标准与实施规范，应建立在群体调查的基础上[21]。建议以技术指导单位牵头，联合各研究中心，通过阅读指南、查閱文献、临床调查等方法，将症状采集流程进行统一。并结合临床指南、专家意见等对症状选择标准与评价标准进行初步规范。最后通过大规模临床调查、实践，反复修改、应用，逐步完善，从而建立既符合中医诊疗特点、又能被学界普遍认同的中医肿瘤症状评价标准与实施规范[22]。

3.2 深入探索症状群量化方法 对复杂症状群的整体改善，是中医药防治肿瘤的重要优势之一。目前许多学者在中医症状群即“证候”的量化方面进行了有益的探索与思考，主要可归纳为“症状加权积分法”，即在原有分级赋分的基础上，融入“权重”这一元素。具体是在计算中医症状积分时，依据中医证候本质来区分症状群内的症状主次，赋值时主症权重大于次症[23]。例如王俊显等认为，量化时主症分值应高于次症2～3倍[21];万霞等[24]对围绝经期综合征相关证候的主要症状赋予0.75的权重，次要症状赋予0.25的权重等。以上量化方法虽然未在临床评价中广泛应用，但随着反复检验修正，将有望为症状群的科学量化提供适宜方法。

3.3 重视中医PRO量表的后续考评及验证工作   在美国食品药品管理局（Food and Drug Administration，FDA）规定的PRO量表制作流程中[25]，对PRO量表的科学性验证是重要一环。目前在乳腺癌[26]和胃癌[27]领域，已有部分学者开展了中医PRO量表的研制工作，但后续尚无高质量研究证明其可行性和科学性，因此未能顺利在临床上得到推广。应重视PRO量表研制后的高质量循证研究的开展，进行基于PRO量表的多中心、大样本、多次的信度效度测验[28]，为其临床常规应用提供依据。

3.4 开发阶段特异性症状量表 通过对肿瘤不同治疗阶段核心症状的归纳辨识进行诊疗，是中医药治疗的一大特色，阶段特异性量表能更好地体现这一疗效优势。因此，参照量表研制规范，开发针对不同癌种不同治疗阶段（术后、化疗、放疗、晚期等阶段）的特异性症状量表[29]，将有望为中医相关临床研究的推进提供新方法。

3.5 挖掘新的症状评价方法 症状评价缺乏客观标准，是难以得到公认的关键。探索发现一些二分类指标和计量资料，能较为客观地反映疗效变化及中医整体作用优势，有待进一步挖掘并推广应用。如2015年国家食品药品监督管理总局公布的《中药新药治疗恶性肿瘤临床研究技术指导原则》[30]中提到：“相关症状、症状群疗效评价可采用消失率、复常率或减分率，以二分类资料进行统计比较分析。”不同于半定量的分级量化方法，消失率、复常率将症状严重程度界定为“有”或“无”，使得症状评价更加客观真实。此外，“症状阈值事件数”作为一种计量资料，对总体症状的评价具有重要意义。如国外学者开展的肺癌术后症状干预研究中[31]，症状阈值事件数（Symptom Threshold Events）即被用做主要结局指标，具体是在确定症状严重程度阈值（由专家组拟定）的前提下，当目标症状群中任何一个症状的评分达到或超过其阈值时，则记录一个症状阈值事件数，可以相对客观地反映总体症状的严重程度。

4 总结与展望

临床症状是影响肿瘤患者生命质量的重要因素，中医药正以其独具特色的诊疗优势越来越得到广泛认可。然而中医肿瘤领域的症状评价仍面临诸多困境，严重制约了中医药优势的发挥。相关策略和建议主要集中在3个方向：一是以技术指导单位牵头，联合多中心进行规范化研究，以解决症状选择及实施规范等的标准化问题;二是对已有的潜在评价指标进行深度的方法学探索和高质量循证研究，在临床应用层面为其常规应用提供理论依据;三是尝试消失率、复常率、症状阈值事件数、阶段特异性量表等新的症状评价方法，以期打破目前症状评价在选择、应用等方面的瓶颈。

在2019年中国科协年会发布的20个对科学发展具有导向作用的前沿重大科学问题中，“中医药临床疗效评价创新方法与技术”即位列其中。由此可见，中医疗效评价方法的探索仍任重而道远。最后，对复杂症状的改善作用，是中医目前广泛应用于肿瘤临床中的重要原因，如何将这种优势发扬传承，并为世界所理解，正是本文思考的关键所在。

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（2021-09-04收稿 本文编辑：吴珊）