我国慢性阻塞性肺疾病的特点及治疗现状

成玮，陈平（中南大学湘雅二医院呼吸与危重症医学科，中南大学呼吸疾病研究所，长沙 410011）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种常见的、可预防和治疗的慢性气道疾病，其特征是持续存在的气流受限和相应的呼吸系统症状，通常与显著暴露于有害颗粒或气体相关[1]。我国40 岁及以上人群COPD 患病率达13.7%，以COPD 为主的呼吸慢病已被列为我国四大慢病之一[2]。本文将从我国COPD 患者的特点及治疗现状进行总结和评价，以期增强临床工作者对国内COPD 患者特点及治疗现状的了解，进一步加强对COPD 患者的管理。

1 我国COPD 的特点

研究调查显示，我国≥40 岁居民的COPD疾病名称知晓率为9.2%，肺功能检查知晓率仅3.6%[3]。国内不同等级医院就诊COPD 诊断延迟的中位持续时间达230 d，仅47.3%的患者在第一次就诊接受了肺功能检查[4]。对COPD 的认知调查显示，仅60%的医师认为肺功能检查是诊断COPD 的重要依据[5]，由此可见我国医务人员对COPD 疾病的认知不足，进而导致疾病的诊断延迟。绝大部分医师认可主动吸烟是导致COPD的危险因素，但对空气污染、生物燃料暴露、被动吸烟等危险因素认识不足[5]。国内一项多中心的横断面研究纳入5183 例COPD 患者，男性占比超过80%，危险因素分布中香烟暴露比例达71.16%，职业因素暴露比例达38.87%，生物燃料暴露比例达15.32%，进一步分析发现仅暴露于生物燃料的COPD 以女性多见，其临床症状比吸烟或职业因素暴露相关COPD 更重，同时暴露于多种危险因素的患者比仅暴露于香烟的患者临床症状更重[6]。职业粉尘暴露与没有粉尘暴露的患者相比，呼吸道症状及气流受限更重，生活质量更差[7]。及时并充分地识别COPD 患者的危险因素，并进行肺功能检查，对实施疾病的早预防、早发现、早治疗至关重要。

COPD 患者主诉有多种不同的症状，不仅限于咳嗽、咳痰和呼吸困难等常见症状，还包括乏力、睡眠障碍、焦虑抑郁和疼痛等非典型症状[8-9]。此外，COPD 晨间症状明显，高晨间症状患者占比达50%[10]。医务人员在COPD 的识别和管理中除了关注咳嗽、咳痰等典型症状外，也需重视非典型症状。

2 我国COPD 的治疗现状

稳定期COPD 的治疗主要分为药物治疗和非药物治疗两大类，治疗旨在减轻当前症状和降低未来疾病进展、急性加重及死亡风险[11]。

COPD 的治疗依从性与急性加重风险、再入院率、病死率、经济成本密切相关，在现实世界中COPD 患者对吸入药物的依从性欠佳[12]。国内一项研究报道COPD 患者在4 周、12 周和 24 周药物治疗依从率分别为 74.65%、49.63% 和 33.61%，其中缓解后停药是依从性差的最常见原因[13]，治疗依从性随着时间的推移出现逐渐下降的趋势，因此在疾病管理中应从治疗开始就制订提高治疗依从性的措施。除药物治疗依从性外，非药物治疗依从性对疾病的控制也至关重要。国内一项COPD 戒烟治疗依从性的随机对照试验（RCT）研究发现，48.5%的参与者戒烟依从性良好，其中年龄越大、受教育程度越高、既往戒烟尝试次数越多、戒烟准备程度越高、认识到吸烟的危害、COPD 病程越长与良好的依从性相关[14]。治疗依从性评估是COPD 患者治疗策略中的一个基本要素，也是目前临床工作中对COPD 患者个体化治疗面临的挑战。医务人员应当考虑与临床实践中依从性欠佳相关的因素，及早识别存在低依从性风险的患者，进而进行个体化的干预优化COPD 的管理。

2014—2015 年中国居民COPD 监测调查显示，40 岁及以上COPD 患者的药物治疗率仅11.7%，吸入药物治疗率为3.4%，其中了解自身患病情况，存在呼吸道症状是影响COPD 药物治疗率的重要相关因素[15]。因此，未来应当进一步增强疾病宣教从而提高居民对COPD 的知晓率，进而改善我国COPD 患者药物治疗率低的现状。2022年GOLD 文件及2021年中国慢性阻塞性肺疾病诊治指南建议对重度急性加重、频繁急性加重、合并哮喘、血嗜酸性粒细胞≥300个·μL－1的患者推荐使用吸入糖皮质激素（ICS）[1]。国内一项针对COPD 治疗现状的多中心研究发现A组和B 组初诊患者中ICS 过度使用的比例达55%[16]。随着双联支气管扩张剂（LABA＋LAMA，双支扩剂）在中国的上市及应用，COPD 患者使用的前三位吸入药物类型从LAMA（长效抗胆碱能药物），ICS＋LABA（长效β2受体激动剂）＋LAMA，ICS＋LABA 转变为ICS＋LABA＋LAMA，LAMA，LAMA＋LABA[16-17]，提示双支扩剂在临床实践中的地位逐步提升。2022年GOLD 文件及2021年中国COPD 诊治指南推荐COPD 评估测试（CAT）＞20 分的COPD 患者初始使用LAMA＋LABA 联合治疗，CAT ＞20 分和血嗜酸粒细胞计数≥300 个·μL－1的COPD 的D 组患者初始使用ICS＋LABA＋LAMA三联治疗[1]。双支扩剂在国内上市之后，真实世界研究发现临床实践中推荐了部分A 组和C 组的患者使用双支扩剂进行初始治疗[18]。此外，国内研究还发现A 组、B 组、C 组中分别有18.3%、17.0%、15.7%的患者第一次就诊使用三联吸入药物治疗[19]。上述药物的过度使用可能与临床医师对COPD 指南的用药推荐认知不足有关。因此需进一步提高临床医师对COPD 诊治规范的认识，从而提高COPD 的规范化诊疗水平，减少ICS、双支扩剂及三联吸入药物在COPD 治疗中的过度使用。COPD 患者在治疗后症状逐渐改善[17]，且急性加重率也明显下降。国内一项多中心研究发现既往有急性加重病史的COPD 患者占比53.7%（533/993），随访18 个月期间发生急性加重史的患者仅占24.9%（197/792）[20]。在临床实践中，医务工作人员应加强对COPD 的疾病宣教，提高患者的药物治疗率及治疗依从性，并对患者进行规范化治疗，有利于改善患者症状、降低急性加重风险。

除药物治疗外，非药物治疗也是稳定期COPD治疗的重要组成部分，主要包括患者教育、危险因素的管理、肺康复治疗、疫苗接种等。一项共纳入16 479 例 COPD 患者的观察性队列研究显示，戒烟者发生住院及死亡的风险明显低于吸烟者[21]。虽然已经明确戒烟有利于改善COPD 患者的预后，但国内研究发现戒烟的现状并不理想，吸烟COPD 患者的戒烟率仅25.0%[22]，提示我国COPD 患者的戒烟率低，应加强COPD 患者戒烟的健康教育，督促医务人员在诊疗过程中积极开展戒烟劝诫并提供多种戒烟途径从而提高患者戒烟率。调查数据显示，COPD 患者流感疫苗接种率为3.6%，5年内肺炎疫苗接种率仅0.8%[23]。未接种的原因主要是接种费用问题和对流感疫苗缺乏认识[24]。除了疫苗接种率低之外，国内肺康复的应用也不理想，治疗率仅0.8%[25]。综上可见，我国COPD 患者非药物治疗比例低，需要采取多种措施加强对COPD 患者的健康教育与非药物治疗的推荐，进一步提升COPD 患者的管理水平，从而更好地改善症状并降低疾病进展风险。

3 结论

我国对COPD 的认知存在不足，COPD 诊断延迟时间长，药物治疗依从性差。COPD 患者的治疗主要侧重于药物治疗，非药物治疗的临床使用比例较低，药物治疗与指南推荐有一定差距。卫生保健部门应当加强对COPD 相关知识的宣传及推广，从而提高COPD 的知晓率。医务人员应当采取多种措施提高COPD 患者的治疗依从性，加强对非药物治疗的推荐力度，进一步提升对患者的管理水平，从而更好地改善患者的症状并降低疾病进展风险。