中西药合用治疗妊娠期胆汁淤积症临床观察

王 生

（河南中医药大学第三附属医院重症医学科，河南 郑州 450008）

妊娠期肝内胆汁淤积症（Intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP））多发于妊娠中晚期，是导致产妇死亡的高危因素之一，发病机制尚不明确，具有预后差、发病率高等特点［1］。ICP属中医“妊娠皮肤瘙痒”、“妊娠黄疸”等范畴，病机为脾胃失职、湿热内蕴、肝胆失司、胆汁外溢，治当健脾疏肝、利胆化瘀、清热利湿［2］。清热利湿、疏肝利胆方具有清热祛湿、疏肝理气、利胆化瘀功效［3］。本研究以中西药合用治疗ICP效果较好，报道如下。

1 临床资料

共94例，均为我院2020年1月至2020年12月治疗患者，分为观察组和对照组各47例。对照组年龄21～38岁，平均（26.32±2.16）岁；孕周31～37周，平均（34.22±1.46）周；ICP轻度26例，重度21例。观察组年龄20～39岁，平均（26.91±2.13）岁；孕周30～38周，平均（33.92±1.21）周；ICP轻度27例，重度20例。两组年龄、孕周、ICP程度比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。研究获得院伦理委员会审批同意。

纳入标准：①西医诊断符合2015年版《胆汁淤积性肝病诊断和治疗共识》［4］和2015年版《妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南》［5］ICP相关诊断标准。②符合ICP中医辨证标准，辨证为肝胆湿热郁结。主症为皮肤瘙痒、黄疸、恶心呕吐、脘腹痞满不适、口干欲饮、口苦、小便黄赤、舌红苔黄腻、脉（弦）滑，次症为不欲饮食、乏力易疲倦、大便溏薄或秘结。③签订知情同意书。

排除标准：伴有孕前存在肝胆疾病，合并严重低钾血症，心力衰竭，肾功能衰竭。胃肠道疾病，合并其他妊娠疾病，原发性免疫缺陷，近期使用其他药物治疗，对熊去氧胆酸过敏，沟通障碍，参与其他研究，其他原因致瘙痒、黄疸。

2 治疗方法

两组均卧床休息、密切监护胎儿情况。并给予地塞米松10mg/d，口服，连服7天；熊去氧胆酸（Dr.Falk Pharma GmbH，批准文号H20181059）100mg，tid，连服14天；思美泰800mg/d，静脉滴注，连用14天；消胆胺2～3g，每日2～3次，连服14天。同时，适当补充维生素A、维生素D、维生素K及钙盐，防止凝血功能受到影响和叶酸缺乏。

观察组加用清热利湿、疏肝利胆方。药用黄芪20g，茵陈20g，金钱草20g，续断10g，白术10g，生地黄10g，栀子8g，牡丹皮15g，垂盆草12g，白鲜皮12g。加入水800mL煎至300mL，分1日3次服，疗程14天。

3 观察指标

母婴结局。包括阴道分娩、剖宫产、宫内窘迫、早产、新生儿窒息、产后出血。

症状消失时间。包括瘙痒、黄疸。

采用GP73定量检测血清总胆汁酸（TBA）、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、直接胆红素（DBIL）、总胆红素（TBIL）。

4 疗效标准［5］

主、次症消失，TBA、ALT、AST、DBI、TBIL下降大于等于50%为显效。主、次症均有所改善，肝功能指标水平下降30%～49%为有效。主、次症均未见明显改善，甚至病情加重，肝功能指标水平下降小于30%为无效。

5 治疗结果

两组临床疗效比较见表1。

表1 两组临床疗效比较 例（%）

两组母婴结局比较见表2。

表2 两组母婴结局比较 例（%）

两组症状消失时间比较见表3。

表3 两组症状消失时间比较 （d，±s）

表3 两组症状消失时间比较 （d，±s）

组别 例 瘙痒消失时间 黄疸消失时间观察组 47 4.13±0.96 4.87±1.13对照组 47 5.87±1.12 6.75±1.46 t 8.087 6.981 P＜0.001 ＜0.001

两组治疗前后肝功能指标比较见表4。

表4 两组治疗前后肝功能指标比较 （±s）

表4 两组治疗前后肝功能指标比较 （±s）

时间 组别 例 TBA（µmol/L） ALT（U/L） AST（U/L） TBIL（µmol/L） DBIL（µmol/L）治疗前 观察组 47 51.31±12.21 136.49±31.78 103.46±31.95 32.11±8.21 15.13±5.08对照组 47 51.14±10.05 130.36±28.13 100.54±25.32 31.02±9.11 15.84±6.15 t 0.074 0.990 0.491 0.609 0.610 P 0.941 0.325 0.625 0.544 0.543治疗后 观察组 47 12.64±7.23 65.41±18.49 50.72±20.24 16.54±5.11 7.09±3.46对照组 47 17.52±7.46 77.11±17.24 65.54±21.12 22.24±6.13 10.19±4.23 t 3.220 3.173 3.473 4.897 3.889 P 0.002 0.002 0.001 ＜0.00 ＜0.001

6 讨 论

ICP是妊娠期较常见并发症，是引起围生儿死亡重要原因，多伴有高胆汁酸血症，皮肤瘙痒、黄疸、肝功能异常等症状，治疗不及时可引起早产、胎儿窘迫、死胎等不良妊娠结局，严重威胁妊娠安全［6］。目前，临床常予以保肝利胆治疗为主。地塞米松能通过胎盘抑制胎儿肾上腺分泌的硫酸去氢表雄酮（DHAS），从而降低血中雌激素水平，以减轻胆汁淤积的病理变化，且地塞米松兼有促进胎肺成熟的作用。熊去氧胆酸为ICP首选药，为亲水性胆汁酸，具有利胆、抗炎等作用，能有效增加胆酸，抑制肝脏纤维化，从而达到改善肝功能，缓解胆汁淤积等作用［7］。思美泰的活性成分为S-腺苷-L-蛋氨酸，在肝内通过使质膜磷脂甲基化而调节肝细胞膜的流动性，保证细胞的正常生理活动，同时通过巯基反应促进肝细胞的解毒功能，因而增加肝细胞内的内生解毒化合物的合成，有助于防止肝内胆汁淤积，是近年来治疗肝内胆汁淤积的有效药物。消胆胺口服后与肠内胆酸结合，能阻碍胆酸的重吸收，阻断胆酸的肝肠循环，使胆酸的排泄量较正常增加3～15倍，从而降低血清中胆酸浓度，减轻瘙痒症状，但长期大量服用会导致凝血功能受到影响，还会引起叶酸缺乏，所以需要同时补充维生素A、维生素D、维生素K及钙盐。总的来说，上述药物虽能缓解患者症状，促进患者康复，但对顽固病情患者治疗效果欠佳。因此，探讨积极有效治疗方案尤为重要。

ICP属中医“妊娠黄疸”、“瘙痒”范畴。气血凝聚、阳虚偏亢、阴阳失调、肝胆失疏、精血不足为其病机，治以保肝利胆、健脾益气、退黄保胎为法。清热利湿、疏肝利胆方中黄芪补气安胎，茵陈疏肝利胆、清热散火，金钱草清热利尿，续断补肝肾、调血脉，白术健脾燥湿，生地黄通腑泄热、凉血止血，栀子清肝利胆，牡丹皮清热凉血、活血化瘀，垂盆草消肿利尿、清热解毒，白鲜皮清热燥湿、祛风解毒［8］。药理研究证实，茵陈可促进胆汁排泄，黄芩可加速胆红素代谢，金钱草能促进胆汁分泌、防止胆汁淤积。诸药联用能有效促进胆汁分泌，加速胆红素代谢，防止胆汁淤积［9］。

中西药合用治疗ICP效果较好。