膀胱癌术后患者预后影响因素

张金英

(天津医科大学第二医院，天津 300211)

膀胱癌是泌尿系统中发病率最高的恶性肿瘤，我国膀胱癌的发生率呈现逐年增高的趋势，位于肿瘤所致死亡风险的第8位〔1〕。在膀胱恶性肿瘤中，尿路上皮细胞恶性肿瘤占95%以上，而其中又以移形细胞癌发生风险最高〔2〕。膀胱癌可按照浸润程度的不同分为非肌层浸润性膀胱肿瘤(75%～85%)和肌层浸润性膀胱肿瘤(15%～25%)，后者肿瘤分期一般在T2期以上。目前膀胱癌的治疗主要是以手术治疗为主，尤其对于肌层浸润性膀胱肿瘤，临床上常采用膀胱全切除术加盆腔淋巴结清扫，同时辅以放疗、化疗等多种治疗方案，可有效降低膀胱癌患者的复发风险，进而提高长期生存率〔3〕。但有研究指出，在手术治疗后仍有50%～70%的患者在5年内复发，影响膀胱癌患者术后复发的因素比较复杂〔4〕，包括年龄、抽烟、肿瘤分期、肿瘤大小及数目、有无淋巴结转移等因素均可能会对术后膀胱癌复发有一定影响，而既往研究对于影响膀胱癌术后长期预后的风险因素结论均不一致。本研究拟探索膀胱癌术后长期预后的风险因素。

1 资料与方法

1.1研究对象 按照膀《胱癌诊断治疗指南》中的治疗标准〔5〕，选择2013年5月至2015年3月在天津医科大学第二医院进行膀胱恶性肿瘤切除手术的150例患者。纳入标准：①均经过术后病理诊断为膀胱恶性肿瘤；②术前检查无远处器官转移；③未发生其他系统或组织器官的恶性病变；④首次确诊发生膀胱恶性肿瘤；⑤临床资料完整，随访时间>2年。排除标准：①继发于其他组织或器官恶性肿瘤；②严重肝肾功能障碍或严重感染者。纳入的患者中，男90例，女60例，年龄52～82岁，平均(58.1±7.2)岁；术后病理显示均为膀胱尿路移行上皮细胞癌；病灶数目单发者98例，多发者52例；T1期16例，T2期78例，T3期42例，T4期14例；G1 30例，G2 60例，G3 60例。共清扫淋巴结1 853枚，平均15.12枚。所有患者对本研究知情同意且签署知情同意书，本研究已经医院伦理委员会审查通过。

1.2研究方法 对于非浸润性膀胱癌患者选择经尿道膀胱肿瘤电切术，手术步骤：(1)全麻状态下取截石位，男性手术时需先扩张尿道口；(2)石蜡油润滑后，电切/电凝功率 100 W/60 W，5%甘露醇冲洗膀胱后下镜；(3)切除突出部分的肿瘤，并进一步切除肌层，此外切除肿瘤周围3 cm以内的正常膀胱黏膜并送检；(4)术后留置三腔导管，3～5 d待尿液颜色正常后拔出。

对于浸润性膀胱癌患者选择根治性膀胱切除术加盆腔淋巴结清扫，手术原则同经尿道膀胱肿瘤电切术，除切除膀胱外，男性还应切除膀胱顶部的腹膜及输尿管下段、膀胱周围的脂肪、前列腺、精囊及输精管壶腹。女性应切除膀胱顶部的腹膜、输尿管下段、膀胱周围的脂肪、子宫、输卵管、卵巢及阴道前壁。此外在切除手术后还应该对闭孔、髂总、髂内、髂外、骶前、主动脉分叉等处的淋巴结进行清扫并送病理检查,尿流改道方式按照患者具体情况，可选择输尿管皮肤造瘘手术、原位回肠替代膀胱术、直肠或乙状结肠替代膀胱术。

术后1 w开始用吡柔比星 30 mg 进行膀胱灌注化疗，手术后3～6 w使用吉西他滨和顺铂(GC)化疗方案。同时在患者入院时登记患者的一般资料，主要内容包括性别、年龄、BMI、抽烟、肿瘤类型、肿瘤数目、病理分型、组织学分级、病理分期等资料。患者手术后，每年进行门诊随访或电话随访，随访内容包括肿瘤有无复发、复发时间、生存时间、生活质量、死亡时间和原因等。

1.3统计学方法 使用SPSS20.0统计软件进行t检验、χ2检验、Logistic回归分析及Cox比例风险模型分析。

2 结 果

2.1膀胱癌患者术后5年生存率 患者总体生存时间为5～60个月，中位生存时间25个月。150例患者中，5年内有50例发生死亡，其中3例死于心血管事件，2例死于糖尿病相关并发症，其余45例死于膀胱癌复发。患者1年、3年、5年生存率分别为95.12%，82.14%，63.12%。

2.2影响膀胱癌患者术后5年生存率的单因素分析 不同年龄、病灶数目、肿瘤分期、有无淋巴结转移膀胱癌患者术后5年生存率差异有统计学意义(P<0.05，P<0.01)。见表1。

表1 膀胱癌患者术后5年生存率的单因素分析

2.3影响膀胱癌患者术后5年生存率的多因素分析 进行多因素Cox比例风险回归分析。经多因素校正后，结果显示肿瘤分期〔T2期HR(95%CI)为1.52(1.13～1.75)，P=0.009；T3期HR(95%CI)为1.98(1.69～2.33)，P=0.002；T4期HR(95%CI为2.15(1.98～3.11)，P=0.000〕、有无淋巴结转移〔HR(95%CI)：2.02(1.89～2.54)，P=0.000〕是影响膀胱癌患者术后5年内预后的独立危险因素。

3 讨 论

膀胱癌是泌尿系统最为常见的恶性肿瘤，在老年人群中发病率有快速升高的趋势，目前针对膀胱癌的治疗主要是以手术治疗为主，术后配合放疗或化疗，以进一步杀灭残存癌细胞〔6〕。但膀胱癌具有术后极易复发的特点，在临床上引起了广泛关注，因此临床医师除需要提高和改进诊断及治疗技术的同时，也要了解影响患者预后的相关危险因素，这对于膀胱癌患者术后的长期生存具有重要意义。

既往有多个研究分析膀胱癌术后复发的危险因素，研究表明，吸烟史、肿瘤数目、肿瘤分期、病理分级、有无淋巴结转移均会影响术后膀胱癌复发〔7,8〕。本研究结果显示年龄、病灶数目对膀胱癌患者5年预后无明显相关性，但肿瘤分期及病理分级则是影响术后长期预后的独立危险因素。

膀胱癌的肿瘤分期是判断膀胱癌术后长期预后的重要评价指标之一，同时也是评估膀胱恶性肿瘤侵袭能力的特异性指标之一〔9〕。对于分期较低的恶性肿瘤患者，因为癌细胞对周围组织的浸润程度较轻，因此通过及时手术可以尽早清除病变组织，因此只有少数患者会在手术后继续进展为严重的浸润性膀胱癌〔10〕。但相比之下，T3、T4期患者恶性肿瘤细胞的浸润程度较深，对周围组织的浸润范围也比较广，且往往迁移扩散至膀胱之外或膀胱周围的其他邻近器官或组织，如前列腺、输尿管、子宫等部位，此时即使进行根治性手术切除膀胱，也无法完全清除病变组织，且往往会导致残留，因此术后复发的风险也相对较大〔11〕。本研究发现，相对比T1期患者来说，T2期5年内术后复发的风险提高了52%，而T3期提高了98%，T4期提高了115%。刘卫华等〔12〕研究发现病理分析与术后长期预后无明显关联。可能是因为纳入的患者以T1/T2期较多，患者整体病变较轻，因此对预后的关联不强。但在本次研究中所纳入的患者相比较来说病理分级较重，王庆伟等〔13,14〕在对老年膀胱癌患者进行预后分析时发现肿瘤分期是术后肿瘤复发的独立危险因素，与本文结束相符。

随着肿瘤分期的增加，淋巴结转移的发生风险也逐渐增强，有研究显示〔15〕，T3期膀胱癌患者淋巴结转移的发生风险为27%～42%，而T4期发生风险为39%～63%，尽管在进行膀胱切除加盆腔淋巴结清扫后，仍会有50%以上的患者在2年内发生远处转移。可能是因为在发生浸润性病变时，患者已出现远期淋巴结转移。目前已有多个生物标志物可预测膀胱癌术后预测淋巴结转移对预后的影响〔16,17〕。本研究发现，与手术时无淋巴结转移的患者相比，手术时出现淋巴结转移患者的术后复发率提高了102%。据美国安德森癌症中心数据显示〔18〕，单个淋巴结转移的5年生存率为17%，而发生侧和双侧髂总血管以下淋巴结转移时，患者5年存活率仅为5%。可能因为淋巴结转移患者大多处于疾病的中、晚期，肿瘤细胞长期伴随于体内，导致机体免疫功能低下，手术治疗合并术后全身放疗，因此预后也较差。

综上，肿瘤分期、有无淋巴结转移是影响膀胱癌患者长期预后的独立危险因素。影响膀胱癌术后长期预后的因素较为复杂，需要更大样本的数据或前瞻性研究进一步证实。