结扎速血管闭合切割系统在巨大神经纤维瘤手术中的 应用效果

葛怡宁，张 勇

复旦大学附属中山医院整形外科，上海 200032

神经纤维瘤病（neurofibromatosis，NF）是常染色体显性遗传病，可分为Ⅰ型、Ⅱ型和神经鞘瘤病［1-2］。其中，Ⅰ型常累及皮肤和软组织，瘤体持续生长可影响躯体外观和肢体功能，甚至发生恶 变［3］。巨大神经纤维瘤的治疗难度较大，手术切除瘤体组织目前仍是主要治疗手段［4］。巨大神经纤维瘤因瘤体巨大，内含丰富的畸形血管，手术过程中很可能发生大量失血与其他并发症，因此确切的术中止血对手术治疗效果及患者预后具有重要意义。

LigaSure结扎速血管闭合切割系统是一种电热双极血管闭合器，通过使血管壁和周围组织中的胶原和弹性蛋白变性达到闭合血管的目的［3］。已有研究［4-6］表明，LigaSure能有效减少围手术期输血与术后引流量，并缩短腹盆腔手术、肌肉骨骼手术、甲状腺手术等多种手术的时间。然而，目前国内外关于LigaSure在巨大神经纤维瘤手术中的应用研究少见。因此，本研究通过对比分析LigaSure与传统止血方法在巨大神经纤维瘤手术中的应用效果及术后并发症情况，探讨该切割系统在巨大神经纤维瘤手术中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析本院2013年10月至2020年5月收治的22例巨大神经纤维瘤患者的临床资料。其中，男性11例，女性11例，年龄18～52岁。肿瘤位于躯干16例、四肢6例。完整切除瘤体15例、部分切除瘤体7例，切除瘤体大小15 cm×15 cm～25 cm×35 cm，组织学检查证实均为I型神经纤维瘤病。其中，10例采用LigaSure系统止血，设为LigaSure组；12例采用常规缝扎电凝止血，设为传统手术组。两组患者性别、年龄、体质量指数（BMI）、切除瘤体截面大小、术前血红蛋白水平差异无统计学意义（表1）。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 术前评估与准备入院后完善常规实验室检查。术前行MRI，明确瘤体范围、浸润深度、与周围组织关系及滋养血管，必要时行DSA血管造影，并行介入血管栓塞。对于预计出血较多者，准备术中自体血回输及异体输血。

1.3 手术过程及术后处理按术前设计标记瘤体切除范围，躯干部沿皮纹设计切口，四肢设计纵行S形切口，切开皮肤分离至深筋膜表面。分离并切除瘤体时，传统手术组采用常规缝扎、结扎及单极电凝器械处理血管与瘤体组织。LigaSure组则采用LigaSure 血管闭合切割系统（Valleylab）进行操作，准确闭合钳夹，待主机发出提示音后松开即可完成血管加压夹闭，提示音后拉动扳手即可电凝离断血管与瘤体组织。切除的肿瘤送病理检查。充分止血后予0.9%氯化钠液冲洗，创面张力较小者直接拉拢缝合，张力较大者设计邻近带蒂皮瓣修复创面；于术区放置负压引流管，伤口逐层缝合并加压包扎。瘤体位于四肢者在术中予气压止血带减少出血。术中根据出血情况予自体血回输或异体输血。术后予以补液、抗感染等对症支持治疗。引流量连续2 d低于20 mL则拔除引流管，拔管后继续穿着医用压力衣1个月。

1.4 观察指标比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后引流量、术前与术后第1天血红蛋白差值、术后拔管时间及并发症情况。

1.5 统计学处理应用SPSS 26.0版软件进行统计学处理。计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用Fisher精确检验。检验水准（α）为0.05。

2 结 果

2.1 围术期情况两组患者均顺利切除全部或部分瘤体，LigaSure组完整切除6例、部分切除4例，传统手术组完整切除9例、部分切除3例。LigaSure组中10例患者均未予术中自体血回输或异体输血。传统手术组12例患者中，3例行回收式术中自体血回输，回输量为55～95 mL；1例予异体输血200 mL，未发生输血并发症。与传统手术组相比，LigaSure组术中出血量、术后引流量较少，术后拔管时间较早（P＜0.05）；两组间手术时间、术前与术后第1天血红蛋白差值差异无统计学意义（表2）。

表2 两组患者围手术期相关指标比较

2.2 术后并发症及预后传统手术组1例患者术后发生皮下积液，予再次引流后伤口愈合良好。术后随访1～6年，两组患者术区外形与功能均明显改善。传统手术组1例瘤体部分切除患者术后2年要求再次行手术治疗。

2.3 LigaSure组典型病例病例1女性，38岁，瘤体位于背部，累及右臂，背部肿瘤呈囊袋样下垂（图1A～1B），严重影响患者背部外形与日常生活。患者要求切除背部部分瘤体；应用LigaSure切除瘤体组织（图1C～1D），手术时间162 min，术中出血量100 mL，术后第1天与术前血红蛋白差值4 g/L，术后3 d引流量208 mL，术后8 d拔管。术后1年患者恢复良好，背部外形（图1E）与日常活动能力明显改善，局部未复发，患者对手术效果满意。

图1 典型病例1

病例2男性，27岁，瘤体位于双侧臀部（图2A～2B），应 用LigaSure切 除 部 分 瘤 体（图2C）；术后21 d拆线， 伤口愈合良好（图2D）。

图2 典型病例2

3 讨 论

Ⅰ型神经纤维瘤病发病率为1/3 000～1/400，其发病可能与染色体17q11.2上的NF1基因突变有关［7-8］。Ⅰ型神经纤维瘤多源自施万细胞或神经束膜细胞，可呈侵袭性生长。患者常表现为皮肤及皮下多发性肿瘤，瘤体界限不清，肿瘤较大时可出现下垂，影响外观及功能，严重者可出现发育畸形。

巨大神经纤维瘤内存在大量曲张血管，围手术期发生出血相关并发症的风险高。部分瘤体具有较为明确的主要滋养血管，可于术前行介入血管栓塞以减少出血，但有较多病例因瘤体内血供混乱而无法通过介入栓塞取得明显效果［9］。传统以电凝、结扎、缝扎等措施进行术中止血，但因瘤体内血管分布复杂、含有大量薄壁血窦且组织松脆，在分离切除瘤体的过程中常出现出血范围广、血管回缩辨认困难、血窦电凝效果不佳、结扎缝扎不确切等情况，导致术中止血效率低、出血量明显增加。由于神经纤维瘤切除后的创面较大，术后常有较多创面渗血，而且即使术中对创面进行了细致的止血操作，也无法对大量残余的缓慢微小渗血点做到全面处理。另外，单极或双极电凝还存在热损伤和热坏死风险，使局部组织在术后产生明显渗液，导致术后引流量增加而拔管时间推后，术后恢复减慢。

LigaSure利用高频电能对血管壁和周围组织施加压力和能量，使其中的蛋白质发生变性，能达到永久闭合血管腔与切割组织的效果，术中能通过实时反馈来调节输出功率，以减轻对周围组织的破坏和损伤。该系统有多种形状的器械来匹配不同类型的外科手术，在普通外科、妇科、骨科等多学科的手术中已广泛应用。不同形状的刀头均可与同一能量平台连接，而无须另外购置能量平台，因此降低了该技术的仪器成本。LigaSure可凝闭直径 7 mm以内的血管及组织束，并将热损伤范围限制在2～3 mm，闭合后的血管组织束可承受3倍正常动脉收缩压［10-11］。在巨大神经纤维瘤手术中，应用LigaSure直接夹闭血管以及进行瘤体的分离与切除操作，能显著减少单极或双极电凝导致的隐蔽血管损伤，防止血管在未被结扎或电凝时回缩而难以辨认，在四肢应用时松开气囊后也无需再次处理已夹闭的血管。神经纤维瘤质脆，与结扎或缝扎相比，LigaSure闭合切割组织束避免了缝线切割导致的组织撕裂、线结脱落与二次出血的风险，切除更加干净，止血更加准确、全面，因此简化了手术操作。同时，LigaSure使创面较传统手术方法更为干洁，且热损伤范围较小，因此术后创面渗出少，相应术后并发症减少。

然而，本研究中，两组手术时间和术前术后血红蛋白差值差异无统计学意义，其主要原因可能在于：（1）每次使用LigaSure进行血管和组织的闭合切割约需要等待5 s，因此操作时间较传统电凝和结扎缝扎无明显优势；（2）术前检查显示有主要滋养动脉的瘤体均已在术前行介入血管栓塞，而术中出血较多的个别患者接受了自体血回输或异体输血，这在一定程度上纠正了血红蛋白水平；（3）部分患者可能因失血致血液浓缩而使血红蛋白水平下降不明显。

综上所述，本研究表明，巨大神经纤维瘤手术中应用LigaSure能确切夹闭血管，组织切割损伤小，进而能减少术中出血与术后渗血，缩短引流管留置时间，有助于患者术后病情稳定，加快患者术后康复，在临床有很好的应用前景。

利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。