中西医结合围手术期胃肠动力管理中国专家共识

中国中西医结合学会围手术期专业委员会，广东省中西医结合学会围手术期专业委员会

手术是治病救人的重要手段。在手术技术不断创新进步的同时，围手术期快速康复也越来越受重视。丹麦学者Kehlet 提出“手术患者的康复速度与所受围手术期应激程度呈反比”[1]，开创了加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)的新理念[2]。通过近20 年的推广实施，ERAS 切实减少了外科手术患者的住院费和并发症[3]。术后胃肠动力恢复是ERAS 的关键环节，许多在传统手术中有效的方案，并不能降低ERAS患者术后肠麻痹（postoperative ileus，POI）的发生率[4]。POI 对患者的短期康复、长期生存以及生活质量产生重大影响，不仅增加患者痛苦及经济负担，还造成社会资源的消耗。因此，亟待形成中西医结合围手术期胃肠动力管理专家共识，规范围手术期术后胃肠动力定义与评价和干预措施，加强国内临床医生的围手术期管理与处理能力，最终促进患者早期康复。

由来自全国三甲医院的围手术期领域专家（平均工作年限超过30 年），针对中西医结合围手术期胃肠动力管理形成本共识。首先，共识小组成员凝练推荐意见并制订问卷，以对共识内容同意或反对人数≥75%总人数作为达成共识标准[5]，在中国中西医结合学会围手术期专业委员会和广东省中西医结合学会围手术期专业委员会的常委中开展问卷调查，根据循证医学证据[6]进行质量和推荐强度分级（表1、2），对获得的39 份有效问卷调查结果进行统计学分析，并最终在共识形成会议上制定最终推荐意见。

表1 GRADE 证据质量分级

围手术期胃肠动力管理，尤其是ERAS 方案的实施，需要医院职能部门、科室条件保障、人员配备培训、理念更新，同时也需要患者的配合。在此基础上，本共识将就胃肠动力定义与评价和干预措施进行介绍。

1 术后胃肠动力定义与评价

由于缺乏术后胃肠动力相关定义及评价国际公认的标准，POI 发生率在10%～40%之间[3-4]，不利于术后胃肠动力障碍防治策略的制定和疗效评价。

1.1 POI 的定义 POI 是由于非机械性原因导致的手术后胃肠运动的暂时性抑制，无法经口摄食，为肠段之间缺乏协调的运动，肠蠕动减弱或停止的胃肠动力障碍性疾病[7]。患者会出现腹胀、腹痛，恶心、呕吐，排气、排便延迟等临床症状，并增加其他并发症发生风险，不利于患者尽早恢复[7]。几乎所有手术患者都会出现暂时性的POI 症状，通常在术后第3～5 天出现，持续2～3 d[8]。因此，从临床角度提出了“延迟性POI”(prolonged postoperative ileus,PPOI)的概念与标准[7-8]，以确定POI 发生率及危险因素。但不同手术病种对POI 与PPOI 的界定仍不统一[7，9-10]。

推荐1：根据不同手术病种，对患者的PPOI进行风险因素评估及预康复，以进行个体化精准治疗。

表2 GRADE 推荐强度

证据等级：高；推荐强度：强

1.2 术后胃肠动力评价 肠鸣音恢复时间、肛门排气、排便时间等临床指标是评价术后胃肠动力恢复的主要指标，而围手术期术后胃肠动力系列评价规范、相关围手术期康复量表以及动力学检测和胃肠激素类指标也被用于胃肠动力的评价。

1.2.1 临床评价指标

1.2.1.1 常规指标（肠鸣音恢复正常时间、肛门排气、排便时间）肛门排气、排便表明了全胃肠道的蠕动逐步恢复。虽然肠鸣音已不再作为术后判断肠功能恢复的决定性证据，但其数和质与肠功能恢复有密切的关系[7-8]。因此，通过规范肠鸣音听诊操作、对患者进行宣教以记录排气、排便时间等方式，可以获得更精确的数据以评价术后患者胃肠功能状态，指导临床决策，肠鸣音、排气、排便时间仍是不可替代的主要评价指标[9-10]。

推荐2：肠鸣音恢复正常时间、肛门排气、排便时间仍是围手术期术后评价不可替代的主要评价指标。

证据等级：高；推荐强度：强

1.2.1.2 围手术期术后胃肠动力评价规范 广东省地方标准“围手术期术后胃肠动力评价规范”（DB44/T 1581-2015)由肛门排气、肛门排便、肠鸣音、腹胀痛、恶心、呕吐6 个评价项目组成[11]。由观察者和患者/患者家属共同完成指标的记录。在妇科腹腔镜下良性病变子宫切除术术后患者应用该评价规范，可客观反映腹部术后胃肠功能恢复情况[12]。

推荐3：应用围手术期术后胃肠动力系列评价规范在术后不同时间点可评估术后患者胃肠动力状态，指导术后临床决策（推荐级别B）。

证据等级：中；推荐强度：强

1.2.1.3 围手术期康复量表 国内外发布的围手术期康复量表中，胃肠动力评价是主要内容之一。国内发布的“中西医结合围手术期康复量表”[13]是首个用于中西医结合围手术期研究的康复量表，由包括胃肠动力情况在内的20 个条目组成，可作为评估手术治疗患者围手术期恢复情况的有价值的工具。2018 年发布的葡萄牙版本围手术期康复量表（Postoperative Quality Recovery Scale，PostopQRS）[14]，通过包括胃肠道症状等6 个领域的条目，在不同时点综合评价术后恢复质量。

推荐4：应用康复量表对胃肠动力及术后其他康复情况进行综合评价。

证据等级：中；推荐强度：强

1.2.2 实验室评价指标 术后胃肠动力受神经、胃肠激素等因素调控，与机体应激反应、营养状况密切相关。除了上述临床指标及量表，实验室评价指标在围手术期的临床及研究中也有重要地位，主要包括胃电图[15]、胃肠测压[16]；血浆胃肠激素、炎性指标、应激指标等[17-18]。应用上述实验室指标可反映术后患者胃肠功能的恢复水平，但这些评价指标尚未在临床中广泛应用。

推荐5：选择合适的实验室指标可一定程度反映患者术后胃肠动力状态，是对临床评价指标的进一步补充。

证据等级：中；推荐强度：弱

2 干预措施

预防和治疗POI 的措施可在一定程度减轻术后患者胃肠运动障碍，加速早期康复。主要措施包括ERAS 管理方案、西药治疗、中医药治疗。

2.1 ERAS ERAS 以循证医学证据为基础，贯穿于术前、术中、术后整个过程。通过术前宣教、预康复；术中微创手术实施、麻醉管理；术后多模式镇痛、早期拔除鼻胃管、尿管和引流管、早期饮食、早期下床活动、疼痛管理等一系列措施，减少胃肠道并发症，促进患者早期康复。来自16项研究（包括8 项前瞻性研究和8 项回顾性研究）共2 100 例患者的系统评价[19]显示，ERAS 方案可缩短首次排气时间、肠功能恢复和住院时间，降低术后并发症的发生率，尤其是POI 和心血管并发症。对513 例结直肠术后患者的回顾性分析[20]表明，全面遵守ERAS 方案和微创手术有助于预防POI，而且POI 与其他并发症显著相关。

推荐6：制定切实可行的ERAS 方案，有助于预防POI，促进患者早期康复。

证据等级：高；推荐强度：强

2.2 西药治疗

2.2.1 爱维莫潘 爱维莫潘是经美国PDA 批准上市的治疗POI 的药物。大量的证据证实爱维莫潘对开放性腹部手术胃肠道恢复的的疗效与安全性[21-23]。但2021 年的系统评价显示，对于接受微创手术并实施ERAS 的患者，爱维莫潘的疗效仍存在争议[24]。

推荐7：在已获上市的地区，爱维莫潘可用于开放手术后POI 的治疗。证据等级：高；推荐强度：高。若已实施ERAS，则不必应用爱维莫潘。证据等级：高；推荐强度：弱。

2.2.2 促胃肠动力药 促胃肠动力药物可加速胃排空或增强肠道运动，临床预期治疗POI。尽管有小样本的临床试验显示莫沙必利[25]、普卢卡必利[26]等可减少POI 发生率及持续时间，但这些干预方案并无进一步的高级别循证医学证据支持。其他的促胃肠动力药，如甲氧氯普胺不会显著改变术后肠梗阻的病程[27]；红霉素对膀胱切除术后患者首次排气、排便及食物耐受均无影响[28]。总而言之，促胃肠动力药对POI 的疗效并不符合预期设想。

推荐8：莫沙必利、普卢卡必利可能有利于POI 治疗；甲氧氯普胺、红霉素对POI 无治疗作用。

证据等级：中；推荐强度：弱

2.2.3 其他 除了药物治疗，咀嚼口香糖对术后胃肠动力的影响也有广泛的报道。根据系统评价研究，咀嚼口香糖可使妇科手术后患者首次排气提前7.55 h，排便时间提前12.24 h[29]；但另一项系统评价中[30]，纳入的12 项研究中有7 项得出咀嚼口香糖可以减少术后肠梗阻的结论，剩下的5项研究没有发现临床症状的改善。这两项系统评价均未发现与口香糖相关的不良反应。多中心随机对照试验结果显示，在ERAS 方案中添加口香糖并不能减少择期腹部手术后住院时间、肠道恢复时间或术后并发症的发生率[31]。

推荐9：基于咀嚼口香糖的安全及便利的特性，并不反对术后咀嚼口香糖。

证据等级：高；推荐强度：弱

2.3 中医药治疗 中医药在治疗术后胃肠动力障碍中有独特的优势，有必要在围手术期应用中医药促进术后胃肠动力功能早期恢复。

2.3.1 病机及治则治法 从中医角度分析，胃肠功能障碍多由于手术损伤元气，择期手术术后多以气虚为本，加之气血瘀滞不畅，使得脾胃升降功能失调腑气不通，术后病机以脾胃气虚气滞为主[32]，常治以健脾醒胃，行气通腑。而急腹症等急诊手术多属于“里实热”证，通里攻下法尤以寒下法为其治疗根本大法[33]。通过内服中药汤剂、中药保留灌肠、中药敷贴疗法、针灸及穴位按摩等内服外治等方法促进其胃肠道功能康复。

推荐10：择期手术中医病机以脾胃气虚气滞为主，可治以健脾醒胃，行气通腑；急诊手术病机多属于“里实热”证，常以通里攻下法组方；根据病机不同选择合适的治则治法。

证据等级：中；推荐强度：强

2.3.2 中药内服 中药汤剂内服是中西医结合治疗术后胃肠动力障碍的主要方法。一项共纳入21项研究，1 307 例患者的系统评价[34]显示，大承气汤加减能有效提高术后早期炎性肠梗阻的治愈率，缩短肛门恢复排气时间和住院时间。研究显示，四磨汤对术后胃肠功能障碍的疗效显著[35]，四磨汤联合针刺可降低结直肠癌术后POI 的发生率，缩短住院时间[36]。另外如香槟方（五达颗粒）[37]、厚朴排气合剂[38]及其他自拟方药[39]亦可用于术后胃肠动力障碍的治疗。

推荐11：急腹症“里实热”证患者多以承气汤类汤剂内服；择期手术患者可选用益气行气通腑方药。

证据等级：中；推荐强度：强

2.3.3 中医外治 针刺、中药灌肠、中药敷贴以及穴位按摩等是促进术后胃肠功能恢复的主要中医外治法。多项系统评价提出单纯针刺或其配合术后常规治疗可以有效促进患者术后胃肠功能的恢复，针刺穴位以肘膝以下穴位为主，如足三里、上巨虚、下巨虚、三阴交、内关和阳陵泉[40-42]。而针对常见外治法的系统评价显示，针刺、艾灸、穴位注射、中药外敷、穴位贴敷、中药灌肠、推拿等中医外治法可改善腹部术后胃肠道症状[43-45]。

推荐12：选择合适的外治疗法，可改善腹部术后胃肠道症状，促进术后早期恢复。

证据等级：中；推荐强度：强

结语：术后胃肠动力恢复仍然是ERAS 面临的重大挑战。随着中医在手术领域的不断深入，形成中西医结合的围手术期胃肠动力管理中国专家共识，可发挥中医药治疗术后胃肠动力障碍疾病的优势，推动中西医结合围手术期快速康复领域的发展。

利益冲突：无。

共识编写专家组核心成员：陈志强、秦有、苏帆、曹立幸

执笔人：曹立幸（广州中医药大学第二附属医院）、秦有（广州中医药大学第二附属医院）、陈志强（广州中医药大学第二附属医院）、陈其城（广州中医药大学第二附属医院）、蒋志（广州中医药大学第二附属医院）

主审：陈志强（广州中医药大学第二附属医院）、秦有（广州中医药大学第二附属医院）、苏帆（山东中医药大学附属医院）、曹立幸（广州中医药大学第二附属医院）

工作组：曹立幸（广州中医药大学第二附属医院）、陈其城（广州中医药大学第二附属医院）、蒋志（广州中医药大学第二附属医院）

共识小组：仓静（复旦大学附属中山医院）、曹立幸（广州中医药大学第二附属医院）、陈贵平（浙江省中医院）、陈志强（广州中医药大学第二附属医院）、程化坤（黑龙江省医院）、董锡臣（中国中医科学院广安门医院）、冯霁（南昌大学第二附属医院）、贾慧群（河北医科大学第四医院）、金华（云南省第一人民医院）、李智帅（山东中医药大学附属医院）、鲁明源（山东中医药大学）、鲁显福（安徽医科大学第一附属医院）、潘灵辉（广西医科大学附属肿瘤医院）、秦有（广州中医药大学第二附属医院）、舒宽勇（江西省妇幼保健院）、苏帆（山东中医药大学附属医院）、王定新（甘肃省天水市第一人民医院）、魏友松（江苏省中医院）、肖仲清（江西省妇幼保健院）、谢先丰（成都市第二人民医院）、徐永强（湖州师范学院附属第一医院）、余遥（华中科技大学同济医学院附属同济医院）、喻文立（天津市第一中心医院）、张晖（天津市南开医院）、赵高峰（广州中医药大学第二附属医院）、周春姣（广州中医药大学第二附属医院）

咨询小组

中医临床专家：曹立幸（广州中医药大学第二附属医院）、陈贵平（浙江省中医院）、陈育忠（广州中医药大学第一附属医院）、陈志强（广州中医药大学第二附属医院）、董锡臣（中国中医科学院广安门医院）、郭智涛（广东省第二中医院）、李建明（中山市中医院）、李智帅（山东中医药大学附属医院）、梁雪芳（广州中医药大学第二附属医院）、鲁明源（山东中医药大学）、秦有（广州中医药大学第二附属医院）、苏帆（山东中医药大学附属医院）、田立新（广州市中医医院）、魏友松（江苏省中医院）、吴志扬（肇庆市中医院）、赵高峰（广州中医药大学第二附属医院）

西医临床专家：仓静（复旦大学附属中山医院）、蔡世荣（中山大学附属第一医院）、程化坤（黑龙江省医院）、冯霁（南昌大学第二附属医院）、胡彬（西安国际医学高新医院）、贾慧群（河北医科大学第四医院）、金华（云南省第一人民医院）、鲁显福（安徽医科大学第一附属医院）、潘灵辉（广西医科大学附属肿瘤医院）、舒宽勇（江西省妇幼保健院）、肖昭扬（大连医科大学附属第二医院）、肖仲清（江西省妇幼保健院）、谢先丰（成都市第二人民医院）、徐波（广州市人民医院）、徐永强（湖州师范学院附属第一医院）、喻文立（天津市第一中心医院）、

中西医结合临床专家：高国明（甘肃省中西医结合学会围手术期专业委员会）、王定新（甘肃省天水市第一人民医院）、张晖（天津市南开医院）

护理专家：余遥（华中科技大学同济医学院附属同济医院）、周春姣（广州中医药大学第二附属医院）

秘书组：陈其城（广州中医药大学第二附属医院）、蒋志（广州中医药大学第二附属医院）