于秀辰从气阴两虚、肝郁气滞、血瘀论治糖尿病临证经验*

畅亚茹，于秀辰，廖丽珊

（1.北京中医药大学第一临床医学院，北京 100700；2.北京中医药大学东直门医院，北京 100700）

糖尿病（diabetes mellitus，DM）是以血糖升高为特征的常见内分泌代谢疾病[1]，临床以口渴多饮、多食易饥、尿量频多或尿有甜味、乏力或形体消瘦等为主要表现[2]。近年来糖尿病发病逐渐呈现年轻化趋势[3]，且长期血糖控制不佳容易导致多种慢性并发症，死亡率、早死率亦随之攀升[4-5]。西医治疗主要包括口服降糖药及注射胰岛素等，其种类繁多，降糖效果明显，但易引发低血糖及胃肠道不适等不良反应，停药后血糖易反复，且长期服用可能出现继发性药物失效，致使患者对西药治疗依从性降低，进而导致血糖控制不稳。中医药治疗在改善患者临床症状，降低血糖波动，防治并发症，提高患者日常生活质量方面具有独特优势。

于秀辰教授，全国第三批名老中医学术继承人，师从国医大师吕仁和教授、商宪敏教授，擅长运用中医药治疗糖尿病及其并发症，尤其在论治糖尿病方面经验丰富。笔者有幸跟师临诊，受益匪浅，现将其治病经验梳理并总结如下。

1 病机辨析

1.1 气阴两虚 中医学将糖尿病归于“消渴病”范畴，认为其发病与体质因素、饮食肥甘、情志失调、劳倦等多种因素有关。曹荣耀等[6]通过归纳整理古代医家对消渴病病因病机的认识，总结出消渴病以阴虚为本燥热为标，两者互为因果，阴愈虚则燥热愈盛，燥热愈盛则阴愈虚。于秀辰认为消渴病基本病机在于气阴亏虚，临床发现，多数糖尿病患者来诊即有乏力疲倦、气短懒言、自汗畏风、劳则益甚、口干喜饮等表现，且饮水多喜温热。现代社会生活节奏不断加快，劳力、劳神、房劳过度等易致气血阴津耗伤。张锡纯言：“勤力用功过度，得消渴症”[7]，劳则耗气伤阴，是消渴病发病的重要机理；另有过食辛辣、滋腻、肥甘等损伤脾胃，导致气血生化乏源，饮食失宜蕴久生热，加之过劳、大汗等导致津伤过度，未能及时补充，导致阴津耗损，皆令人体气阴亏虚，正如《证治要诀·三消》[8]记载：“三消得之，气之实，血之虚也，久久不治，气尽虚”。糖尿病起病隐匿，易被忽视，迁延日久，最终易致阴阳两虚。人之有生，皆赖于气，然“百病皆生于气”，气虚津液化生、输布无力则阴虚，阴亏则气机赖以依附与承载的物质基础乏源，亦致气虚，二者相互影响，互为因果，故为消渴病之基本病机。现代研究[9-10]亦表明，气阴两虚证仍为糖尿病患者中占比最多且最为常见的证型。

1.2 肝郁气滞 糖尿病患者就诊时常伴有焦虑、抑郁、急躁、易怒、善太息等情绪问题。于秀辰认为，生活压力大，机体长期处于应激状态，加之绝大多数糖尿病患者需终身服药，且在生活、饮食上有诸多要求，导致情志失调成为糖尿病发生发展的关键因素。肝主疏泄，畅达气机，调和气血，对情志活动发挥重要的调节作用。若情志异常，肝失疏泄，气机郁结，有碍气血津液输布，则脏腑功能失常，进而导致消渴病发。调查研究[11-12]发现心情忧郁、脉弦、烦躁易怒、失眠多梦在糖尿病患者的临床表现中占较大比例，临床问诊时患者常对自身的情绪状态有所隐瞒，其真实的肝气郁滞发病率可能更高。伴有抑郁、焦虑情绪的糖尿病患者其胰岛β细胞功能衰减程度较无情绪障碍患者明显严重，亦表明情志是糖尿病病情加重的重要因素。

于秀辰认为，情志不疏，气血失调日久，加之气郁化火，日久肝体阴血暗耗，亦致消渴，正如《灵枢·本脏》[13]云：“肝脆，则善病消瘅易伤”。肝虚疏泄不能，气机受阻，血行失畅，气血失调，郁遏不通则成郁[14]，如此虚实往复，消渴益甚。因此，情志致病，其病性亦虚实夹杂，对消渴病的病机认识不可只关注肝郁一面，更要注重肝“体阴而用阳”的生理特性。

1.3 血瘀 糖尿病起病缓慢，易被忽视，加之现代人生活作息不规律、饮食不节、情志不调等多种因素引发人体气血亏虚、痰湿内停、阳虚寒凝、肝气郁滞等，均容易导致血瘀形成。因此，于秀辰教授认为，糖尿病一经诊断，即使疾病初期瘀象不显，也应及时注重活血化瘀，此即“未病先防，既病防变”之义。《血证论》言：“瘀血在里则口渴，所以然者，血与气本不相离，内有瘀血，故气不得通，不能载水津上升，是以发渴，名为血渴，瘀血去则不渴也。”证明消渴病发病即存在血瘀。瘀滞既成，阻塞脉道，令气机通行受阻，因瘀致虚，因虚助瘀，如此相互影响，病久入络，又可导致消渴病并发诸多变证。于秀辰认为，消渴病患者多虚多郁，且病久日深，均可导致瘀血，临床见多数糖尿病患者舌质暗红，甚则有瘀斑瘀点，脉沉弦，或有肢体麻木、疼痛者，实为瘀象。因此，瘀血既是消渴发病过程中的重要病理产物，也是消渴病进展的重要病理因素[16]，在消渴病的病机特点中应占据重要地位。

2 审证施治

于秀辰主张治疗消渴病应标本同治、通补兼施。气阴亏虚者以补气为主，兼顾滋养阴液，尤重补而不滞，意在“以通为补”；肝郁气滞者则重疏达肝用，兼顾补养肝体，合为调肝之义。活血化瘀法应贯彻始终。于秀辰提出以“益气养阴、调肝、活血”为治法，临床善以玉液汤加减化裁，旨在改善糖尿病患者症状，良好控制血糖，提高临床疗效。

2.1 组方特色 方药组成为生黄芪、生山药、知母、鸡内金、葛根、五味子、天花粉、炒白术、山萸肉、三棱、莪术。方中以黄芪为君补气兼以升气，扶正固本以御邪，升提阴津止消渴；山药、葛根、天花粉增液生津，防消渴气虚日久耗伤阴液，并滋水之上源，令津足气旺，又合知母凉润之性以济黄芪之热；鸡内金、炒白术健脾助运，防山药等补益药滋腻碍胃；山萸肉味酸涩，性微温，归肝、肾、脾经。张锡纯谓山萸肉“得木气最厚，收涩之中兼具调畅之性”[7]，一能补益肝肾、收敛元气，振作精神，固涩滑脱，是为补肝体之要药；二兼条达之性，能使肝之疏泄功能正常，可顺应肝用，具有双重治肝的独特功效。研究[17]表明，山萸肉总萜可通过非胰岛素依赖途径，抑制葡萄糖体内吸收、促进葡萄糖利用从而发挥降糖作用。张锡纯用黄芪“以之补肝，原有同气相求之妙用”[7]，亦为补肝之品，常二药合用，补肝体而调肝用，令气血畅达，情志舒畅。鸡内金、白术培土荣木，助山萸肉、黄芪调肝，正合“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之义，令中焦枢机通利，升降自如，开阖有度。五味子、山萸肉味酸性敛，上可生津止渴，下可封固肾关。张锡纯以三棱、莪术为“为化瘀血之要药”，且“善调气”“善于理肝胆之郁”[7]，其药性近平和，大无开破之力。研究[18]表明平性活血化瘀中药主归肝经，既能温化经脉，促进血行，走散通行于筋脉，消散瘀滞，又可清血脉经络之热邪，通脉道血瘀。动物研究[19]亦证实，大部分平性药对寒、热两种血瘀证均能起到明显升高血液流速的作用，在一定程度上证明平性药对寒证和热证的双向适用性。故于秀辰教授临床多用此二药以流通气血，使补虚药补而不滞。诸药合用，切中病机，虚、郁、瘀兼顾，上、中、下三焦并调，共奏益气养阴、调肝活血之功。

2.2 临证加减 临证若见乏力、气短尤甚，或脉象沉迟而弱者，黄芪可增量，或加柴胡、升麻，三药并用，取升陷汤之意，升提清阳，并助黄芪补气、升气之力；若呃逆、嗳气频作者，或方中已有升麻、柴胡等，加生代赭石重镇降逆，又有防升、柴升散气太过；若口中黏腻、有痰难咳者，酌加旋覆花降气化痰，加佩兰醒脾化湿；若见情志郁闷不解者，或伴肢体无力、疼痛者，或夜尿频多、尿中有沫者，或见左脉微弱者，山萸肉可增量；若见急躁易怒、口干口苦等郁而化热之象者，则加佛手、郁金、川芎、薄荷等疏利肝气，连翘、夏枯草、青蒿、黄芩、栀子等清解肝热；若有腰背困重、下肢无力等肝肾不足之象者，多用生地黄、熟地黄、生杜仲、怀牛膝、狗脊、枸杞子等补肝肾、壮筋骨；对于胸胁、脘腹、关节、肢体疼痛者，考虑经络气血凝滞，不通则痛，予乳香、没药流通脏腑、经络气血而止痛；对于消渴病尿中有泡沫，尿蛋白呈阳性或尿中微量蛋白增多，眼睑及双下肢浮肿者，考虑湿热浊毒下注，以倒扣草、鬼箭羽清热利湿解毒、护肾泄浊；若属肾虚精微外泄而成蛋白尿者，常予金樱子、芡实固肾填精，补涩兼施；若兼有高尿酸血症或痛风者，则常加虎杖、伸筋草以清热利湿解毒、消肿止痛，降低血尿酸。

3 日常调养

3.1 调匀呼吸，充盛肌肉 人体之气的充养重在平时，张锡纯[7]言：“寻常呼吸，凡当呼气外出之时，其心肾亦必微有升降，虽升降之力甚微，心肾亦必相交而有益于元气。”于秀辰教授深谙其法，临床注重采用呼吸之法调养糖尿病患者的元气，嘱其每于晨醒夜寐之时，身体精神无扰，闭目凝神，安舒静卧，缓慢深吸气，心中默数四至，屏息两至，缓慢呼气六至，吐故纳新。如此反复循环，日久熟练之后，可俯卧练习。并嘱患者平时注重肌肉尤其是骨骼肌的锻炼，根据患者年龄等因素推荐锻炼项目、频次及时间，适当增加抗阻训练，减脂增肌，促进骨骼肌对机体胰岛素的敏感性，改善胰岛素抵抗，从而促进血糖的调节与平稳。动物实验表明[20]，有氧运动可激活Nrf2-SOD通路，减少因高糖高脂诱发的过氧化损伤，促进骨骼肌对血糖的摄取，缓解血糖增加程度，预防胰岛素抵抗和2型糖尿病的发生。

3.2 调畅情志，疏导心理 糖尿病属于慢性疾病，需终身治疗，故患者常伴有不同程度的情绪及心理变化。情绪对血糖的波动、病情的反复等均有重要的影响，同时血糖波动又会加重患者情绪变化，形成恶性循环。于秀辰教授认为，治疗糖尿病要身心同调，单纯药物控制血糖并不能达到最佳治疗效果，故嘱患者调畅情志，遇事戒怒、适当宣泄，鼓励患者自我调节情绪，必要时可配合心理疏导，保持积极乐观的心态。

4 验案举隅

4.1 病案1患者，女，60岁，2020年12月28日初诊。主诉：血糖升高1周余。2020年12月21日患者体检时测空腹血糖12.23 mmol/L，尿糖（3+），就诊于当地医院，予伏格列波糖、盐酸二甲双胍、津力达颗粒以控制血糖。服药期间未规律监测血糖。刻下症见：乏力倦怠，时觉口干、口苦，喜热饮，餐前饥饿感明显，伴心慌、汗出，进食后症状缓解，纳眠可，大便2～3次/d，质偏稀不成形，不黏，小便色淡黄，夜尿2～3次。平素性情易急易怒，形体肥胖。舌暗红、苔薄，脉沉滑。查体：空腹血糖12.3 mmol/L，糖化血红蛋白9.5%。西医诊断：2型糖尿病。中医诊断：消渴病。辨证：气阴两虚，肝郁血瘀证。治以益气养阴，调肝活血。方选玉液汤加减，处方：生黄芪30 g，知母10 g，鸡内金30 g，生山药10 g，五味子10 g，葛根30 g，天花粉10 g，炒白术30 g，山萸肉30 g，三棱10 g，莪术10 g，清半夏9 g，决明子10 g。7剂（颗粒剂），1剂/d，分早晚温服。嘱患者监测7次血糖，合理饮食，运动锻炼，调畅情志。

2诊：2021年1月4日，诉乏力倦怠改善，已无餐前饥饿感，夜间时觉口干、口苦，饮后缓解，纳眠可，大便2次/d，成形质可，偏黏，小便色淡黄，情绪平稳。舌暗胖，苔薄，脉滑沉。自测7次血糖：空腹血糖6.9～7.4 mmol/L，餐后2 h血糖8.4～10 mmol/L。予前方加荷叶6 g，佩兰10 g。7剂（颗粒剂），服法同前。

3诊：2021年1月13日，诉已无明显乏力，口干、口苦明显减轻，体质量减轻约1 kg，大便1～2次/d，成形，时有肩臂疼痛不适，自测七次血糖：空腹血糖6.0～7.3 mmol/L，餐后2 h血糖6.9～8.5 mmol/L。予2诊方加羌活10 g，独活10 g，威灵仙10 g。14剂（颗粒剂），服法同前。

2个月后随访，患者空腹血糖控制在6～7 mmol/L，餐后血糖7～8 mmol/L，当地医院查糖化血红蛋白5.8%，诸症平稳，未诉特殊不适。后定期来诊，规律服用中药；规律监测血糖，根据其血糖情况嘱停用津力达，伏格列波糖换用阿卡波糖并逐渐调整减量至25 mg/次，1次/d，二甲双胍逐渐调整为0.25 g/次，3次/d。

后定期复诊，血糖控制良好，波动平稳。

按语：本案患者为中年女性，为新发消渴病，见有乏力倦怠，口干、口苦，喜热饮、夜尿频多等表现，一派气阴亏虚之象；肝气郁滞、化火伤阴，则情绪急躁易怒，时有口苦；舌暗脉沉，提示有瘀象。审证论治，遣玉液汤方加减化裁，以黄芪益气，知母、生山药、五味子、葛根、天花粉养阴生津，白术、鸡内金健脾，山萸肉调肝，三棱、莪术活血化瘀，另配清半夏、决明子疏肝、清肝，以遏郁而生热之变。诸药并用，标本兼治，着眼于气阴亏虚、肝郁气滞与血瘀，并重视患者自我血糖监测及饮食、情绪管理，一周即见血糖下降，症状改善。2诊时患者大便偏腻，舌胖苔腻，加之形体偏胖，提示脾虚运化失司，湿浊内停，原方中已有补益脾气之药，遂加用荷叶、佩兰，增强运脾化湿之力，轻灵透达而无伤阴之虞。3诊时患者血糖下降明显，体质量减轻，乏力近无，口干、口苦改善，原方效佳，时觉肩臂疼痛不适，乃局部筋脉气血阻滞，不通则痛，遂加用羌活、独活、威灵仙通经活络止痛，余药同前。同时根据该患者血糖控制情况，予逐渐调整并将口服降糖药减量，仍能将血糖控制在合理范围内，效果满意。

4.2 病案2患者，男，56岁，2021年12月2日初诊。主诉：确诊2型糖尿病6年余。就诊近期查糖化血红蛋白7.5%，自测空腹血糖波动于6～9 mmol/L，餐后2 h血糖波动于9～12 mmol/L。期间未服用西药控制血糖。刻下症见：口苦、口干，平素易觉疲乏，纳寐可，自觉双足发凉，不伴麻木、疼痛感，周身散发皮疹，瘙痒明显，部位不定，大便1次/d，小便色黄，有泡沫。情绪急躁易怒。舌暗红，苔薄，脉弦滑尺沉。既往病史：高脂血症、脂肪肝病史。查体：双下肢轻度水肿。西医诊断：（1）2型糖尿病；（2）高脂血症；（3）脂肪肝。中医诊断：消渴病。辨证：气阴两虚，肝郁血瘀证。治以益气养阴，调肝活血。方选玉液汤加减，处方：生黄芪30 g，知母10 g，鸡内金30 g，生山药10 g，五味子10 g，清半夏9 g，决明子10 g，柴胡6 g，山萸肉30 g，白芍30 g，青蒿10 g，连翘10 g，蛇莓10 g。14剂（颗粒剂），1剂/d，早晚分服。嘱患者监测7次血糖，低盐低脂糖尿病饮食，进一步查尿微量白蛋白，适当锻炼，调畅情志。

2诊：2021年12月16日，诉精神状态佳，疲乏改善，口干、口苦较前减轻，皮肤瘙痒好转，仍觉双足发凉，情绪易急躁。舌暗红，有裂纹，苔薄，脉弦滑尺沉。辅助检查：尿微量白蛋白＜5.0 mg/L，ACR＜6.6 mg/g。自测7次血糖：空腹血糖6.5～7.4 mmol/L，餐后2 h血糖8.2～12.3 mmol/L。予前方去青蒿，山萸肉增至45 g，加三棱10 g，莪术10 g，乳香6 g，没药6 g，怀牛膝15 g。14剂（颗粒剂），服法同前。

3诊：2022年1月5日，诉双足凉较前改善，双下肢水肿，按之凹陷，情绪尚平稳。舌红，苔薄，脉弦滑略数。自测7次血糖：空腹血糖6.4～7.5 mmol/L，餐后2 h血糖5.9～10.7 mmol/L。予2诊方去蛇莓、怀牛膝，加熟地黄10 g，地肤子10 g，龟甲10 g。14剂（颗粒剂），服法同前。

2022年5月随访，患者空腹血糖控制在6.5 mmol/L以下，餐后2 h血糖7.2 mmol/L以下，当地医院查糖化血红蛋白6.0%，定期中药调治，诸症平稳，血糖控制良好。

按语：本案患者为中年男性，确诊消渴病日久，辨证以气阴两虚为本，故见疲乏、口干等症；肝郁化火则情绪急躁易怒、口苦明显。血热风燥，蕴于肌肤则皮疹散发，瘙痒明显，部位不定，结合舌暗红，苔薄，脉弦滑尺沉，提示虚、瘀、郁、热共存，治疗上以玉液汤方为主益气养阴，合柴胡、山萸肉、白芍、青蒿、连翘疏肝、柔肝、清肝，共奏调肝之效。配蛇莓一可散经脉血络之瘀血，二可清热凉血，用治皮疹疮疡，又可祛风，令“血行风自灭”，瘙痒自止。患者既往有高脂血症、脂肪肝病史，予清半夏、决明子祛痰化浊降脂，亦体现于秀辰教授辨病论治的思想。2诊时患者乏力、口干、口苦、皮疹瘙痒等症状改善，治疗思路得当，仍觉双足发凉，考虑消渴日久损及筋脉、血络，肢体关节气血不荣，加之气虚、气郁相兼导致瘀血阻络，阳气不得宣通，温煦失司，则觉双足发凉，故加莪术、三棱、乳香、没药，增益活血化瘀之力，山萸肉增量以补肝调肝，诸药并用，取张锡纯“健运汤”“曲直汤”之义，令人身之气血壮旺流行，阳气通达四末，同时可进一步预防因气血郁滞而导致的肢体痹痛。另配怀牛膝补益肝肾，引气血及诸药下行。3诊时患者足凉改善，但见双下肢呈凹陷性水肿，且脉象滑而略数，考虑患者消渴日久，本属阴分虚损，故配张锡纯治小便不利而致水肿之“济阴汤”，以熟地黄、龟甲滋养阴液，地肤子导水饮下行，诸药并用，令阴分足而阳分得以宣通，小便通利而水肿得以消退。

5 结 语

中医药治疗糖尿病具有独特优势。于秀辰宗张锡纯《医学衷中参西录》关于消渴病的论述，结合多年临证经验，认为本病病性属本虚标实，虚实夹杂，虚者在于诸劳虚损，病久反复，调治失宜，致阴亏气耗，消渴乃生。标实为情志失调，肝失疏泄而致气机郁滞，又气虚则血行无力，气滞则血运滞涩，故而瘀血内生，贯穿始终。治疗上于秀辰教授主张益气养阴，调肝，活血化瘀，标本兼顾，令补而不滞，温而不燥，疏而不亢，通而不伐。此外，于秀辰教授认为还应注重患者日常生活的情志调节与自我管理，倡导药、调并重，协同奏效。