张培彤教授治疗胰腺癌术后恢复期临床经验撷英

王宝泉，张培彤

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053）

根据我国最新肿瘤登记数据，在我国最常被诊断的癌症中，胰腺癌位列第十，同时也是中国第六大癌症死亡原因[1]。胰腺癌由于其早期症状的不典型及恶性程度高，存在早期诊断率低、术后复发率高的特点[2]。我国胰腺癌5年相对生存率在常见恶性肿瘤中最低，仅为7.2%[3]，被称为“癌中之王”。外科治愈性切除是目前唯一根治胰腺癌的治疗手段，也是胰腺癌首选治疗方式，但胰腺癌根治术对消化系统损伤较大，术后并发症发生率高、恢复重建时间长，且容易出现复发转移。胰腺癌术后患者结合中医治疗，可以显著促进患者消化功能重建，减低复发转移率，延长患者生存期，改善患者生存质量[4-7]。

现代中医根据胰腺癌的临床表现将其归于中医学的“积聚”“伏梁”“腹痛”“黄疸”等疾病范畴，认为其病因病机主要为内外之邪伤及脏腑，正气虚损而邪气久居发为积聚，属于脏腑虚损为本、湿热瘀毒为标，整体属虚、局部为实[8]的“本虚标实”之证。张培彤教授是中国中医科学院肿瘤学科学术带头人，从事中医肿瘤临床工作三十余年，尤其在胰腺癌中医治疗方面具有较为丰富的临床经验，取得了较好疗效。笔者有幸跟随导师出诊，学习其临证经验，现将张培彤教授治疗胰腺癌术后恢复期患者的学术思想总结如下。

1 病因病机

在病因病机方面，张培彤教授认为胰腺癌临床症状隐匿且不典型，是随着现代诊断技术的进步才被最终确定的疾病。胰腺癌术后状态更是随着现代医学发展而产生的特殊病名。故在考虑胰腺癌术后恢复期患者的治疗问题时，不应完全参照中医古籍中“伏梁”“黄疸”等有关病因病机的论述，而是应根据患者自身状态，结合胰腺癌发生发展整体规律加以考量。总体来讲，胰腺癌起病于正气亏虚，日久血瘀、痰湿、邪热、癌毒胶结凝聚，形成瘤体。且患者术后往往气血大损，气血虚弱情况进一步加重，此为患者本虚的基础状态。瘤体虽除，但患者体内尚有血瘀、痰湿、邪热、癌毒等病邪残留，此为患者标实的局部属性。胰腺癌根治术后极易发生各种并发症，由于胰腺位处中焦，故其中医表现常为湿邪阻滞，此类急症亦需要及时处理。故中医治疗胰腺癌术后恢复期患者要以健脾和胃、益气养血为本，随证加以利湿化痰、活血化瘀、清热解毒等祛邪之法。

2 治则治法

2.1 健脾和胃《医宗必读·积聚》说：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之。”脾为后天之本，气血生化之源，机体正气充盛多赖于脾的滋养。《景岳全书·积聚》云：“凡脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病。”由此可见，胰腺癌发病多有脾虚，而外科手术后其运化功能更加受损。故论治胰腺癌术后恢复期患者，健脾和胃尤其必要。以中医治疗使患者脾胃得健，纳运相得，可有效缩短患者术后消化功能恢复的时间，能在临床中取得较佳疗效[9]。张培彤教授临床中多使用党参、茯苓、炒白术等益气健脾；陈皮、木香、砂仁等行气；炒山楂、醋鸡内金、炒神曲等健胃消食；旋覆花、姜半夏等以宣为主，代赭石、黄连等以降为要，调气机升降，共奏健脾和胃之功。

2.2 益气养血 明代医家申斗恒在《外科启玄·论癌发》中说：“癌发四十岁以上，血亏气衰，厚味过多所生，十全一、二。”气与血均是维持机体生命活动的基本物质，气虚则抵御外邪功能失调，血虚则濡养机体组织不利，正虚邪陷，邪毒长期留滞于气血薄弱之处，积聚由是而生。胰腺解剖结构较复杂，术中耗时较长，手术大量耗伤患者气血。术后患者消化功能有待重建，后天之本乏源，加之手术刀口有待愈合，更需气血之供养。患者术后常见乏力、神疲、气短、懒言等症，均为气血亏虚之象。在胰腺癌术后恢复期治疗中，采用益气养血之剂进行固本扶正治疗，既可加快机体恢复，改善患者预后，又可缓解相关症状，提高患者生存质量[10]。张培彤教授在肿瘤科临证时尤擅调养患者气血，常用方剂为当归补血汤、六君子汤、十全大补汤等；气可生血，气充则血旺，故常重用大剂量生黄芪加强补气功效，常用剂量60 g，若患者乏力等症较为明显，虚损严重，可逐渐加至120 g乃至180 g的超大剂量。

2.3 活血化瘀 胰腺癌术后恢复期患者尽管处于无瘤状态，但由于手术或疾病本身的原因，患者常表现为血瘀证。肿瘤患者术后极易产生血液高凝状态，其会对肿瘤患者预后造成不良影响[11-12]。活血化瘀类中药常用于预防肿瘤的复发或转移，其具体机制为降低血液黏稠度，减少肿瘤细胞的黏附和侵袭。术后应用活血化瘀类中药，可有效减少术后血栓或瘤栓的形成，利于患者恢复及长期预后。张培彤教授临证时常选用红景天、丹参、当归等补血活血，陈皮、枳壳、砂仁等行气以助活血，三七粉、牡丹皮、赤芍等活血散瘀，三棱、莪术等破血消积。其常用膈下逐瘀汤加减治疗本病。

2.4 利湿化痰 胰腺位处上腹部，其生理功能的发挥部分类似于中医脏腑理论中的脾脏。脾位居中焦，主运化水液，术后患者水液运化失调，内湿丛生，久而酿为痰浊。痰瘀同源，在活血化瘀的同时加以利湿化痰，往往收效更佳。胰腺癌根治术后并发症发生率较高，常为胃瘫、腹腔积液、胸腔积液、胰瘘、出血等[13]。当患者处于术后恢复期时，及时加以干预，对预防、缓解相关并发症，改善患者长期预后尤为重要。张培彤教授临证常选用浙贝母、知母药对化痰软坚，厚朴、生薏苡仁、藿香、佩兰等味分消走泄化湿。若患者积液症状较重，常使用椒目、汉防己利湿，取己椒苈黄丸之意，同时使用大剂量茯苓、猪苓健脾渗湿利水，收效甚佳。

2.5 清热解毒 炎症是促进肿瘤发生、增殖、侵袭、转移的病理因素，也是肿瘤必然的病理产物。HANAHAN D等[14]于2011年将促瘤炎症纳入肿瘤疾病十大特征之一，自此为学界公认。自国医大师周仲瑛提出癌毒学说以来，据此病因病机论治肿瘤疾病的学术体系日益完备，在临床已取得广泛验证[15]。患者经过根治性手术治疗，虽病邪已衰，但仍未根除，仍需继续祛邪。基于以上学说，需对胰腺癌术后恢复期具有热证的患者继续应用具有清热解毒功效的抗癌中药。张培彤教授临证常用白花蛇舌草-山慈菇药对清热解毒抗癌，对于烦热症状明显的患者，选用黄芩、黄连、紫草清热降火，亦常使用虎杖、蜂房等药攻毒抗癌。

张培彤教授治疗胰腺癌术后恢复期患者主要学术思想如前所述。在上述主要治法中，健脾和胃、益气养血为治本，健脾和胃又是益气养血的基础和前提；活血化瘀、利湿化痰、清热解毒为治标，因胰腺癌相关病理产物如血瘀、痰湿、邪热、癌毒往往相互胶结，故相关治法往往并用。在临床诊疗中，需根据患者情况的偏颇，随证决定相应药物的剂量，又需根据标本缓急的不同，决定各种治法的先后与主次。

3 典型验案

患者，男，47岁。2020年3月17日初诊。主诉：胰十二指肠切除术后2个月余。现病史：患者因胰腺癌于2020年1月4日在中国人民解放军总医院行胰十二指肠切除术，术后病理示：胰腺中分化腺癌，部分呈黏液腺癌分化，肿瘤大小为3cm×3 cm×3 cm，侵犯神经，脉管内见癌栓，癌组织未累及胆总管壁及十二指肠壁，胆总管切缘管壁内见部分胆管旁腺体增生明显，未见明确癌组织，术中送检（第8组淋巴结）及术后送检（肝动脉鞘）均为纤维脂肪组织，其中可见中分化腺癌组织浸润；胰腺周围及送检（12组）淋巴结内均未见转移性癌。免疫组化结果：HER-1（EGFR）（-），Ki-67（+10%），MSH6（+60%），MSH2（+80%），PMS2（+80%），MLH1（+80%），HER-2（0），PD-L1（22C3）（肿瘤细胞-），pT4N0M0，Ⅲ期。2020年3月10日X线摄片检查：口服适量碘海醇造影剂后，见食道造影剂通过顺畅，进入胃内，胃内造影剂停滞于胃空肠吻合口处，远端空肠未见显影。患者自诉术后出现腹痛，伴明显腹胀，时有呕吐，考虑胃瘫，留置空肠营养管已经2个月不能拔除，于当地医院住院治疗后，腹痛腹胀未见明显改善。为求中医治疗来诊。既往体健，无过敏史。刻下症见：时有腹胀，上腹部明显，恶心，反酸烧心，呕吐，神疲乏力，术后刀口时有疼痛，眠可，二便调。舌紫红苔黄厚腻，脉滑。西医诊断：胰十二指肠切除术后，胃潴留。中医诊断：痞满病；辨证：脾胃虚衰，湿热内阻。治法：健脾益胃，利湿清热。处方：茵陈五虎白蛇汤加减。药物：绵茵陈30 g，醋五味子6 g，五倍子6 g，醋鸡内金30 g，麸炒神曲20 g，藤梨根30 g，虎杖10 g，生蒲黄（包煎）10 g，蜂房10 g，砂仁6 g，麸炒枳壳6 g，生薏苡仁30 g，炒苦杏仁6 g，白豆蔻6 g，怀牛膝10 g，生黄芪60 g，陈皮10 g，清半夏10 g，黄芩10 g，佩兰10 g，广藿香10 g，厚朴10 g。14剂，水煎服，1剂/d，早晚分服。

2诊：2020年6月12日。2020年4月8日X线摄片检查：胃呈大部切除术后改变，吻合口窄，造影剂通过缓慢，小肠形态及蠕动尚可。患者诉经中医治疗后胃瘫已愈，无明显腹胀、腹痛，已恢复正常工作及生活，于今日始行替吉奥胶囊口服化疗。2020年6月9日腹部CT示：腹膜后增大淋巴结。肿瘤标志物：CEA、AFP、CA199均在正常范围。刻下症见：轻微乏力，口轻苦，纳眠可，二便调。舌紫红苔黄，脉沉细弦。辨证：脾胃虚弱，湿热瘀阻。治法：健脾益胃，清热化湿消瘀。处方：二母六君汤加减。药物：生黄芪60 g，党参15 g，茯苓15 g，麸炒白术10 g，陈皮10 g，清半夏10 g，浙贝母30 g，知母10 g，黄芩10 g，醋三棱10 g，醋莪术10 g，三七粉（冲服）6 g，紫丹参10 g，紫草10 g，牡丹皮10 g，赤芍10 g，醋鸡内金30 g，炒山楂10 g，炙甘草6 g，川黄连10 g，竹茹10 g，旋覆花（包煎）6 g。30剂，水煎服，1剂/d，早晚分服。

3诊：2020年9月18日。患者已行替吉奥胶囊口服化疗5个周期。2020年9月9日胸腹CT示：1.慢性支气管炎；2.腹膜后淋巴结增大同前。刻下症见：近1个月体质量下降1～1.5 kg，轻度乏力，口苦，矢气多，纳眠可，二便调。舌紫红苔黄，脉沉细。辨证：脾肾虚衰，气虚血弱。治法：健脾补肾，益气养血。处方：化疗方加减。药物：生黄芪75 g，陈皮10 g，姜半夏10 g，姜竹茹10 g，茯苓15 g，麸炒白术10 g，木香6 g，砂仁6 g，醋鸡内金30 g，炒山楂10 g，紫丹参15 g，红景天15 g，当归10 g，鸡血藤30 g，酒黄精15 g，枸杞子15 g，女贞子15 g，菟丝子15 g，山萸肉15 g，盐杜仲10 g，川黄连10 g，黄芩10 g。30剂，水煎服，1剂/d，早晚分服。

2021年12月27日随访，患者已术后2年，工作生活状态良好，肿瘤无复发迹象。

按语：本例为胰腺癌术后胃瘫患者，术后2个月仍留置空肠营养管，可诊断为“顽固性胃瘫”，若不及时改善，对患者生存质量及预后不利。胃瘫为腹部手术后常见并发症之一，由于胃肠功能未恢复正常，临床主要表现为上腹部胀满，恶心，呕吐等[16]。本案在初诊时患者已长期卧床，脾胃功能虚衰，以气机失调、湿热内生为主要矛盾。此时病性属本虚标实。《黄帝内经》有云：“急则治其标”，故当急祛其实邪，调整脾胃气机，佐以健脾和胃。2诊时患者诉胃瘫已愈，观其脉证实邪已衰大半，故此时治疗应着重扶正固本，加以祛除癌毒，防止肿瘤复发。3诊时患者已行5个周期术后化疗，故治疗时着重调养患者化疗后脾肾亏虚、气血大伤的状态，用药偏重于减轻化疗所带来的毒副作用。截至随访时，本案患者肿瘤控制良好，可正常工作，具有较高生活质量，中医治疗从中发挥了极大作用。

4 结 语

胰腺癌根治术切除范围较大，术后所需恢复时间较长，对患者机体及功能造成了极大伤害，严重影响患者的生活质量。目前，胰腺癌根治术常见术式包括：Whipple手术、保留幽门的胰十二指肠切除术、根治性胰体尾切除术、Child术、根治性胰腺切除术等[17]。每种术式的切除范围、消化道重建方式不尽相同，但均有居高不下的术后并发症风险，如胰瘘、胃瘫、腹腔积液等。且因为胰腺癌恶性程度高，即便采用综合治疗方法，如术前新辅助治疗、术后辅助化疗，术后复发率也一直居高不下。据有关统计数据，胰腺癌根治术术后复发率高达80%，5年生存率仅为22%[18]。以中医治疗胰腺癌术后恢复期患者，不仅可以显著促进术后康复，提高患者生存质量，还可改善患者远期预后，延长生存时间。

中医对胰腺癌术后恢复期患者的治疗，除前所论述的基本治法外，还要在全面把握患者状态的基础上，抓住主要矛盾进行辨证。如患者出现严重术后并发症，应当急则治标，加大祛邪力度，万不可拘泥于理论，犯“虚虚实实”之戒。又如患者进行术后辅助化疗，应当首要考虑化疗产生的相关问题，进行健脾益肾、减毒增效等治疗，以求患者获益最大化。在具体用药的选择上，张培彤教授强调临证用药需在证候病机相对应的基础上灵活选择，不必拘泥于某几味药物的使用，可依据理论治法使用具有相同或相似功效的药物，体现“证不变，药可万变”的治疗理念。