贺支支应用三仁汤辨治验案举隅

★ 熊建华 刘凡 贺支支（江西中医药大学附属医院 南昌 330006）

贺支支是江西中医药大学附属医院主任中医师，硕士研究生导师，是第三、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，首届江西省国医名师荣誉称号获得者。贺支支专注于内分泌、血液、肾系疾病的研究，诊治疾病强调审证求因，谨守病机，辨证施治，在相关疑难疾病方面积累了丰富的经验。

三仁汤是温病经典著作《温病条辨》中的一个名方，原方是治疗湿温初起，邪在气分，湿重于热之证［1］，多表现为头痛恶寒、身重疼痛、午后身热、舌白不渴等。方中以杏仁开宣肺气，合白蔻仁芳香化湿以宣化上焦之湿；厚朴、半夏苦辛温以燥中焦之湿；薏苡仁、通草甘淡以渗利下焦之湿；即通过芳化、苦燥、淡渗以分消三焦以治湿；另用竹叶甘淡寒，清热除烦以治热［2］。方以化湿为主，清热为辅。而脾主运化水湿，脾失健运，痰湿内生，故贺支支认为本方治疗病位偏于中焦的湿热之证。笔者是贺支支第六批学术继承人，其以此方治疗因湿热互结、湿重于热，且病位主要在中焦所引起的疑难病证，常获良效，兹录数例以飨读者。

1 慢性鼻窦炎（鼻渊）

鼻窦炎在中医学中称之为“鼻渊”，其慢性者多因湿热上犯鼻窍所致；该病临床常见反复或持续性鼻塞、涕黄浊量多，嗅觉不灵敏或消失，鼻内红肿，常伴头晕头痛，体倦纳差，脘腹胀闷，舌苔黄腻，脉濡或滑数。治宜宣畅中焦，用三仁汤加味治之。若伴肝气不畅，情绪低落者可合入四逆散疏肝解郁。浊涕脓多者加苍耳子、辛夷花通窍排脓。鼻窍红肿加黄芩、鱼腥草清热消肿。

患者李某，2019年5月10日初诊。因反复鼻塞流涕10余年，加重1月来诊，曾在外院检查提示慢性鼻窦炎，现患者鼻塞流浊涕，偶有涕中带血，头昏头痛，思想压力大，食欲不振，情绪低落，口干欲饮，大便质黏，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑。贺支支辨证为湿热内蕴，阻于鼻腔，兼有肝气不舒，清阳不升，浊阴不降。治以清热除湿、疏肝通窍。方以三仁汤加减，具体方药：杏仁10g，白蔻仁10 g，炒薏苡仁30 g，厚朴10 g，法半夏10 g，滑石10 g包煎，辛夷花10 g，苍耳子10 g，桔梗10 g，鱼腥草30 g，防风10 g，柴胡10 g，白芍10 g，白芷10 g，甘草6 g，共7剂，水煎服，每日1剂。7 d后复诊患者鼻塞流涕、头昏头痛明显好转，舌脉如故，继服前方10剂，后诸证大减。

2 慢性支气管炎

慢性支气管炎以咳嗽、咯痰或伴喘息反复发作，每年发作持续三月，且连续两年以上。中医学将其归于“咳嗽”“痰饮”“喘证”范畴。本病多与痰湿或湿热犯肺相关，因于痰热者，咯痰色黄黏稠不易咯出，伴咽痛口干，舌红，苔黄腻，脉滑数或弦滑。因于痰湿者，咳声重浊，痰白质稠或稀，易于咯出，昼轻夜重，常伴纳呆腹胀，大便稀溏，舌淡苔白或白腻，脉濡滑。基于痰湿犯肺日久常可郁而化热，湿邪为患也常湿蕴化热，或寒痰久遏也可化热是为痰热，或湿热或痰热犯肺致咳，皆可以三仁汤加减施治。痰热得化，痰湿易去，咳嗽自平。

患者张某，2019年10月10日初诊。患者反复咳嗽咳痰3年，加重1周在西医院诊断为慢性支气管炎，抗生素治疗1周，病情持续不解，特来贺支支处就诊。症见：时有咳嗽、咳声重浊，痰黏色黄白，难以咯出，胸闷，食欲不振，口干不欲饮，大便不畅，便质黏腻，小便短赤，舌质红，苔白腻干燥，脉滑数。贺支支辨证为湿热犯肺，肺失宣降，肺气上逆而咳嗽，治疗以清热除湿、宣降气机、止咳化痰为法，方以三仁汤加减，具体方药：杏仁10 g，白蔻仁10 g，炒薏苡仁30 g，淡竹叶10 g，厚朴10 g，通草6 g，滑石20 g包煎，法半夏10 g，化橘红10 g，炒枳壳10 g，桔梗10 g，紫菀10 g，前胡10 g，甘草6 g，共7剂，水煎服，每日1剂。7 d后复诊患者咳嗽、胸闷明显好转，痰易咯出，唯仍纳食欠佳，予以守上方加用炒麦芽15 g、炒稻芽15 g，继服7剂后，已无明显咳嗽咳痰胸闷不适，纳食正常。

3 痤疮

痤疮又称寻常痤疮，属于中医学的“粉刺”“痤疮”范畴。临床以青年男性多见，青年女性相对少见，多发生在青春发育期。其皮损有黑白之分，即白头粉刺与黑头粉刺两种。病情发展中可产生红疹、结节、脓肿及疤痕。皮损可呈散在性或密集型分布。多发在面部、胸背部，是一种慢性疾病，发育期过后，倾向自愈。本病临床多由脾胃湿热而生，其表现伴有大便干结，小便短赤，纳呆腹胀，苔黄腻，脉滑数或弦滑。应用三仁汤加减施治也甚为恰当。

患者熊某，女，30岁，2020年2月12日初诊。颜面部痤疮2年余，曾在多处中西医诊疗，疗效欠佳，痤疮反复，特来贺支支处就诊。症见：患者整个颜面部广泛痤疮，下颌部为甚，局部红肿，间有脓点，自觉稍感瘙痒，颜面部皮肤油腻，进食油腻辛辣食物后痤疮为甚，口干口苦，纳食欠佳，大便黏腻，小便黄，舌质暗红，苔黄腻，脉滑数。贺支支辨证为湿热内蕴，日久生毒，上侵于面。治疗以清热利湿、凉血解毒为法，方以三仁汤加减，具体方药：杏仁10 g，白蔻仁10 g，生薏苡仁30 g，淡竹叶10 g，厚朴10 g，通草 6 g，滑石30 g包煎，土茯苓30 g，蒲公英20 g，白花蛇舌草20 g，千里光20 g，生地15 g，丹皮10 g，甘草6 g，升麻6 g，共7剂，水煎服，每日1剂。7 d后复诊患者自觉颜面部痤疮明显减少，皮肤油腻好转，局部仍有红肿，大便较前稀溏。原方减蒲公英，加紫草10 g，继服10剂，后患者痤疮进一步减少，红肿消退，皮肤油腻明显好转，继服上方半月后基本痊愈。

4 水肿

水肿常见于肺、脾、肾三脏受邪气所伤或本脏自虚而产生，其证可见头面四肢，甚至全身浮肿，重者可出现胸水、腹水。《黄帝内经》病机十九条指示：“诸湿肿满，皆属于脾”。可见水肿之病，与脾密切相关。故《证治汇补·湿症》云：“治湿不知理脾，非其治也”。脾对水湿运化输布失常，即可发生不同部位、不同程度、轻重不一的水肿，临床上湿热壅于脾为病也不少见，可表现为面目浮肿，咽痛，伴脘闷纳呆，尿少便结，舌红，苔黄腻，脉滑数。以三仁汤宣畅中焦，疏利水液，清热除湿，证机合拍。如涉肺、肾者随证加减治之。

患者徐某，女，35岁，2019年3月5日初诊。因双侧眼睑水肿，且颜色黯黑10年余前来就诊，曾在外院多处求诊，生化、内分泌等检查均正常，病情持续不解，患者现双眼睑水肿，颜色黯黑，体倦乏力，但头汗出，活动后或者进食热汤后为甚，白带多，质黏，时有外阴瘙痒，腰膝酸软，口干欲饮，纳差，大便偏干，小便可，夜寐欠安，舌质暗红，苔白腻，脉弦滑数，双尺脉弱。贺支支辨证为湿热上犯，侵犯眼周，兼有肾虚水泛。治疗以清热除湿、补肾利水为法。方以三仁汤加减，具体方药：白蔻仁10 g，杏仁10 g，炒薏苡仁30 g，厚朴10 g，法半夏10 g，滑石10 g包煎，补骨脂15 g，山茱萸 20 g，藿香10 g，佩兰30 g，泽泻30 g，荞麦花粉5 g，共7剂，水煎服，每日1剂。7 d后复诊，患者眼睑水肿明显好转，颜色变淡，头汗出好转，白带少，腰酸减。效不更方，继服15剂，后患者诸症大减。

总之，三仁汤具有清利湿热，宣畅气机之功效。贺支支临床只要辨证属于湿热互结、湿重于热，病位主要趋于中焦脾胃的病证，常选用三仁汤进行治疗，疗效卓著。本文所涉及到的水肿、鼻窦炎、支气管炎、皮肤痤疮，虽然疾病不同，但内在病机相似，均为湿热内阻，湿重于热，病位主要皆在脾，是由于脾失健运，湿热内生所致。所以都以三仁汤加减治疗而取效。充分体现了中医异病同治的理念。

同时贺支支也经常教导学生，临床情况每个个体均有其差异性，虽然病机相似，但每个病人有其各自的特点，所以在应用三仁汤时要适时加减化裁，才能真正体现中医的辨证论治，也才能取得较好疗效。如湿热内盛，湿性重浊黏腻，易阻气机，需要清热除湿、兼以调理气机，贺支支常予三仁汤合入四逆散或四磨汤等治之；湿热内盛，弥漫三焦，三焦为手少阳经，与足少阳胆经相表里，病人在三仁汤证基础上常可兼有口苦、咽干、目眩、寒热往来、胸胁苦满、默默不欲饮食等少阳经证，治疗需清热除湿、和解少阳，此种情况伤寒大家江尔逊常予三仁汤合小柴胡汤加减治之［3］，贺支支深以为然，遵而行之；湿邪内盛，脾喜燥恶湿，常可兼有脾气亏虚之证，病人可有气短乏力、纳差便溏、舌淡脉弱等表现，就需要在清热除湿基础上健脾益气，可予三仁汤合入六君子汤加减化裁治疗；或者病人本为阴虚之体，或热邪久郁伤阴，而出现湿热兼阴虚之证，此时单独清热除湿则进一步伤阴，单独滋阴则又会助湿，需要两则兼顾方可并行不悖，可予三仁汤合入甘露饮加减治之；这些运用三仁汤的灵活加减变化充分体现了贺支支审证求因，谨守病机，辨证施治的学术理念，需要进一步学习继承和发扬。