全膝关节置换术后慢性疼痛的非手术影响因素研究进展

刘威，李文龙，丁娟，王博，王红超，孔亮

(1.河南省洛阳正骨医院/河南省骨科医院，河南 洛阳 471002；2.北京中医药大学，北京 100029)

全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)是治疗严重膝关节疾患的常用方法，能够解除膝关节疼痛、重建膝关节功能，中远期疗效确切[1-3]。相关研究表明[4-6]，在排除感染、关节假体置入及手术失误等手术因素后，仍有部分患者在TKA术后出现膝关节周围持续慢性疼痛；TKA术后慢性疼痛导致患者心理负担加重，产生焦虑、抑郁等心理问题，同时增加了治疗费用，降低了患者对手术的满意度。本文对TKA术后慢性疼痛的非手术影响因素的研究进展进行了综述，以期为临床上预防TKA术后慢性疼痛提供参考。

1 TKA术后慢性疼痛概述

国际疼痛研究协会定义术后慢性疼痛是指排除感染、假体置入、手术失误、进展期癌痛等原因后发生于术区或其邻近区域的持续时间超过3个月的疼痛[7-8]。目前的研究认为导致TKA术后慢性疼痛的影响因素包括手术因素和非手术因素，其中以非手术因素为主[9]。多项研究[4-6,8,10-15]表明，TKA术后慢性疼痛的发生率普遍在10%～35%，在不同区域、不同种族中TKA术后慢性疼痛的发生率存在一定的差异。此外，不同中医证型的膝骨关节炎患者的TKA术后慢性疼痛的发生率亦存在差异。王晓雨[16]研究发现，在膝骨关节炎寒湿痹阻证、肝肾亏虚证、气滞血瘀证3种证型中，膝骨关节炎气滞血瘀证患者TKA术后慢性疼痛的发生率最高。

2 TKA术后慢性疼痛的非手术影响因素

2.1 人口学特征患者的年龄、性别、受教育程度等人口学特征与TKA术后慢性疼痛的发生有关。Bugada等[17-19]研究发现，年龄是TKA术后慢性疼痛发生的保护因素之一，TKA术后慢性疼痛的发生率随着年龄增加而下降，60岁以上患者TKA术后慢性疼痛的发生率低于60岁以下患者。Singh等[18]的研究结果显示，在初次接受TKA术后2年、5年和翻修手术后2年、5年，女性患者术后慢性疼痛的发生率均高于男性。Liu等[20]研究发现，女性患者TKA术后慢性疼痛的发生率是男性患者的1.23倍。Puolakka等[21]研究发现，女性患者TKA术后慢性疼痛的发生率是男性患者的1.9倍。Thomazeau等[22]研究发现，高中及以上学历患者TKA术后慢性疼痛的发生率是高中以下学历患者的3.83倍，不经常体力活动患者TKA术后慢性疼痛的发生率是经常活动患者的4.01倍。Kim等[23]研究发现，社会经济地位也是TKA术后慢性疼痛发生的影响因素之一。万国立等[6]研究发现，睡眠质量低的患者TKA术后慢性疼痛发生率较睡眠质量高的患者增加3.9倍。因此，临床医师应对接受TKA患者的人口学特征进行甄别，对于TKA术后慢性疼痛发生风险较高的患者，积极采取应对措施。

2.2 疾病类型临床上多将TKA用于膝关节骨关节炎或类风湿关节炎等疾病的终末期治疗，但膝关节骨关节炎和类风湿关节炎的发病机制与病理特征不同[24-26]，TKA术后慢性疼痛的发生情况亦存在差异。Goodman等[27]研究发现，膝关节类风湿关节炎患者TKA术后2年慢性疼痛的发生率高于膝骨关节炎患者，且膝关节类风湿关节炎是TKA术后慢性疼痛的独立危险因素。胡兆洋等[28]比较了膝骨关节炎与膝关节类风湿关节炎患者行TKA治疗的效果差异，平均约36个月的随访结果显示膝骨关节炎患者TKA术后慢性疼痛强度较低。

2.3 术前合并症TKA术前合并纤维肌痛综合征、其他部位慢性疼痛、肿瘤病史等是导致TKA术后慢性疼痛发生的危险因素[29-30]。Sun[29]研究发现，既往有肿瘤病史患者TKA术后慢性疼痛的发生率较无肿瘤病史患者增加2.06倍。

2.4 术前膝关节疼痛强度术前膝关节长时间持续疼痛是TKA术后慢性疼痛发生的危险因素[21]。Sayers等[31]研究发现，术前疼痛程度较高的患者更易发生TKA术后慢性疼痛。Gungor等[8]研究发现，术前膝关节疼痛数字评分每增加2分，TKA术后慢性疼痛的发生率会增加1.66倍。Lewis等[32]系统评价了TKA术后慢性疼痛发生的影响因素，结果显示术前膝关节剧烈疼痛是TKA术后慢性疼痛发生的独立危险因素。万国立等[6,33]研究发现，术前疼痛视觉模拟量表评分高是TKA术后慢性疼痛发生的独立危险因素。孙欣等[34]认为，术前膝关节疼痛程度较高，一方面使疼痛感觉系统更加敏感，另一方面疼痛刺激持续传入中枢神经导致中枢神经重塑，进而导致TKA术后慢性疼痛发生。因而，采取有效的术前镇痛、超前镇痛可在一定程度上预防TKA术后慢性疼痛发生。

2.5 术前心理状态接受TKA手术患者在术前经历了长期的疼痛折磨，心理上多存在焦虑、抑郁、疼痛灾难化等问题。罗海萍等[35]研究发现，患者术前抑郁评分与TKA术后慢性疼痛的发生率呈正相关。丁婉兰等[14,36-38]的研究结果表明，术前焦虑、术前抑郁均是TKA术后慢性疼痛发生的危险因素。疼痛灾难化是一种将正在经历或预期的疼痛感受不断放大的消极心理定式[35,39]，裴菊红[40]调研了360例欲接受TKA手术的患者，结果显示具有术前疼痛灾难化状态的患者占比约19.4%。疼痛灾难化是影响TKA术后慢性疼痛发生的主要心理因素[34,41]。王春生等[42]研究发现，术前疼痛灾难化能够对患者预后产生负面影响，是TKA术后慢性疼痛发生的危险因素。Noiseux等[43]研究发现，疼痛灾难化与TKA术后6个月时慢性疼痛的发生关系密切。因此，临床医师应关注接受TKA患者的术前心理状态，对于具有焦虑、抑郁、疼痛灾难化等心理状态患者开展针对性的心理干预措施，从而降低TKA术后慢性疼痛发生的风险。

2.6 术后早期疼痛TKA术后早期出现反复的剧烈疼痛易导致术后慢性疼痛发生[22]。Puolakka等[21]研究发现，TKA术后第1周镇痛效果不佳会导致术后慢性疼痛的发生率增加3～10倍；认为术后早期疼痛强度是TKA术后慢性疼痛发生的主要危险因素之一。罗海萍等[44]建立了TKA术后慢性疼痛的风险预测模型，发现TKA术后24 h急性疼痛是TKA术后慢性疼痛的独立危险因素之一。王晓雨[16]的研究结果表明，TKA术后早期急性疼痛程度与TKA术后慢性疼痛呈正相关。因此，对于接受TKA的患者，术后早期应有效镇痛，避免患者感受到急性剧烈疼痛，从而降低TKA术后慢性疼痛发生的风险。

3 小 结

TKA术后慢性疼痛的发生率为10%～35%，手术因素和非手术因素均可影响TKA术后慢性疼痛的发生，其中非手术因素占主要地位。人口学特征、疾病类型、术前合并症、术前膝关节疼痛强度、术前心理状态、术后早期疼痛等均是影响TKA术后慢性疼痛发生的非手术因素。对于接受TKA的患者，临床医师应有针对性地对这些因素进行甄别，并采取有效措施进行预防性干预，从而有效降低TKA术后慢性疼痛的发生风险，提高患者生活质量。