孙郁芝治疗慢性肾小球肾炎经验*

郝庆芳，尹聪，陈颖，胡超娜，路平，陈康美

1 山西省长治市北大医疗潞安医院 山西长治 046000 2 山西中医药大学研究生院 山西太原 030024 3 介休市人民医院 山西介休 032005

慢性肾小球肾炎，简称慢性肾炎，是由多种病因引起的疑难性肾病，常因病理类型不同而致病情表现轻重不一，临床表现不尽相同。但以水肿、蛋白尿、血尿和高血压为特征性表现。患病后常迁延不愈，易因外邪、饮食不节、劳逸失度等因素使病情反复加重。慢性肾小球肾炎可归于祖国医学中的“慢肾风”“血尿”“虚劳”等范畴[1]。

孙郁芝教授是全国首届名中医，师从中国肾脏病学奠基人王叔咸、江西四大名医之一张海峰，学贯中西，至今从事肾病工作近60年，治学严谨，临证经验宏丰，疗效有口皆碑。孙郁芝教授认为脾肾亏虚为慢性肾炎的发病之源，正虚致风、湿、瘀三邪侵袭为患病之根，三邪相互搏结，胶着难解。风邪可致反复外感，湿邪蕴而化热致蛋白难消，瘀血阻络致血尿难痊，此为慢性肾炎缠绵难愈之根源。孙老补益脾肾以扶正，消散风湿瘀三邪以祛邪，临证中重视补虚与泻实的有机结合，屡屡验之临床。笔者有幸侍诊孙老左右，现将孙老治疗慢性肾炎的经验浅析如下，以飨同道。

欲伏其所主，必先其所因

1 风邪扰肾

1.1 风热袭咽扰肾 有关研究表明，当咽喉受邪，产生免疫反应，可加重慢性肾炎。[2]《灵枢·本藏》言：“肾合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其应”[3]，若少阴肾气素虚，无力化生元气循三焦上充腠理，则腠理不固而风邪易侵。秉五行生克传变之理，“木火刑金”之论，诚如《温热论》开篇即言：“温邪上受，首先传肺”[4]，故风热邪气易伤肺系。而咽喉为肺胃之门户，每当外邪侵袭，咽喉首当其冲。咽喉受风热外邪之灼，若患者素有体虚，可循经脉下传到肾，导致肾络受损而现血尿、蛋白尿之症。此《内经》所谓“盛则传，虚则受”之理。这在慢性肾小球肾炎的初期以及恢复期十分常见，故孙师每每强调慢性肾炎患者当防外感，忌劳累。

1.2 肝风内动扰肾 叶桂在《临证指南医案》中提到：“内风，乃身中阳气之变动”[5]，此处内风即肝风。若人身脾土失运，化源乏力，可致冲脉失养，肝气亦随之上逆，肝风乃作。肝内藏相火，主升主动。夹相火上冲可致清窍失滋，而现咽干、头昏脑胀之症。携相火下攻可致肾精失于封藏，精微下流而生蛋白尿、血尿之症。此时肝风可肆虐三焦，上犯咽喉，中乘脾胃，下盗肾水，更可加快肾病进程。这与现代医学认为的高血压可导致慢性肾炎的肾损害[6]有异曲同工之妙，人体精微受肝风肆虐，肾失封藏而排泄无度，肝阳失涵而肝风愈盛。孙老强调此病机将贯穿慢性肾炎的始终，临证中每每见病呈进展突然变快，大都责之肝风 扰肾。

2 内生水湿犯肾

三焦为决渎之官，是人体水液运行的通道，亦为原气之别使。《素问·玉机真脏论》言：“脾为孤脏，中央土以灌四旁”[7]，若脾土失运，水湿闭塞三焦，则会导致水肿。秉五行生克传变之理，湿属土而肾属水，故湿邪弥漫，可影响肾脏气化。又如人身脏腑中，肾脏主水液代谢，若水湿停留体内，未能按时排出体外，过度蓄积则会间接影响肾的气化功能。水湿在体内蓄积过久则会郁而生热，湿性趋下，故临床上慢性肾炎常见下焦湿热之证。湿热搏结于膀胱，有血尿、蛋白尿之症。因湿性缠绵，非寒邪得热则解，热邪得寒则舒。故有“千寒易去，一湿难除”之说。孙老认为慢性肾炎病程较长，迁延难愈。此与“湿性黏滞”之理不谋而合，故临证时往往重视祛湿，使“邪去正自安”[8]。

3 瘀血阻碍肾络

瘀血指离经之血，可由多种因素形成。气虚运血无力，血液于脉道流通不畅可致血瘀，内生火热煎熬津液，使血液浓缩而致瘀。据经络学说，经主气而络主血。瘀血多阻碍络脉而致病，故瘀血可阻碍肾络而影响肾的气化功能，进而导致慢性肾炎。如因“瘀血不去则新血不生”之血尿，“血不利则为水”之水肿，瘀血阻络而腰府失养之腰痛等。此外，瘀血固定不移，常易化热，从而兼杂他邪为患。此诚《血证论》所言“百病皆有瘀”[9]之谓也。现代病理研究表明，慢性肾炎患者的血液常呈现高凝状态，亦佐证了以瘀血立论的正确性。此种病机当以活血化瘀为治，益肾通络为治。

治法精要

1 散风息风复气化

1.1 疏散透达祛外风 慢性肾炎的患者中，多因扁桃体发炎而致慢性肾炎迁延反复，进而导致血尿加重。孙老常“从咽治肾”，即运用银花、连翘、板蓝根、鱼腥草等清热解毒之品，发散稽留于咽部的邪热，使邪气不传入肾经，停留在表而痊。若风热之邪已传入肾经引发血尿者，孙师喜用三七粉、水牛角、大蓟、小蓟四药共投以治之，大蓟、小蓟为治尿血之专药，此即专病专药的理念，水牛角为凉血之要药，三七粉为止血防瘀之弊而佐。另外，孙老极为重视人身气机的流转，喜用风药透邪外出，以达“逆流挽舟”之旨[10]。如用荆芥炭、防风药对来治疗慢性肾炎迁延不愈之人，因“风可胜湿”[11]，湿去则病程不在缠绵，又“炭能止血”，血尿止而肾气乃复。

1.2 平肝潜阳息内风 此法适用于改善慢性肾炎以高血压、蛋白尿症状为主者，常效果显著。若肝体失养，肝风肆虐，致体内气化失常。因精微外泄而致蛋白尿持续难消，肝气攻冲于上则血随气升，血脉贲张导致高血压，进而血流量灌溉不足而造成肾损害。运用此法时，孙老常以生龙骨、生牡蛎、石决明三药合用，平上亢之肝阳以治标，佐麦冬、五味子、枸杞等滋补肝肾之品，滋肾水涵肝木以治本，标本同治则肝风自息。此乃一定之理，同一病机常因体质之殊，地域之别，时令之异而临床表现各异。如遇肝火素旺之人，发病易从火化，而现目赤、口干者，孙师用普济消毒饮之方义，投夏枯草、菊花、僵蚕以散在上之郁火，此乃“火郁发之”[12]之理。若逢肾阴素亏之辈，发病常易引动下焦病变，进而肝风夹相火下攻，灼伤肾络而血尿生。此时孙师采导赤散之方义，喜用石韦、白茅根以导热从小便而解，则诸证自安。孙师临证时十分重视气机的流转，擅因势利导以消余邪，标本兼顾以复气化。如用小剂量柴胡来梳理肝气，或用木香与香附配伍，使肝气随脾气上升，则肝气不逆，肝风不作。

2 益气补血扶脾肾

孙师认为慢性肾炎以肾虚为发病之本，故常重视补肾以滋先天，然药王孙思邈倡导“补肾不如补脾”之论[13]，如“脾胃既旺则饮食既入，能旺荣卫，荣卫既旺，滋养骨髓，保养精血……”可见补肾之时加入健脾之药，使先后天互滋，更易达培补机体正气之机。临证时孙老喜用四君子汤合六味地黄汤来固护脾肾两本，扶正以驱邪，使正胜邪退。慢性肾炎因病程缠绵难愈，邪气稽留日久损耗正气，据“虚则补之”[14]之理，孙师擅培补人身正气，既可防气虚外感而致病情加重，亦能调动身体机能而促进人体阴阳自和，则诸病自愈。孙老常用黄芪配伍当归益气生血，作为核心药对。黄芪益气可消蛋白，亦可摄血。当归补血活血以畅血行，两者相伍可两擅其功。此外，孙老喜用灵芝、白花蛇舌草补益脾肾来增加免疫力，使正胜邪退。

3 清热利湿通三焦

湿性弥漫，常阻碍气机运行而闭塞三焦。湿邪蕴积则易化热，遂成湿热弥漫三焦之候。此时单纯清热则阳气易损，而湿非阳不化，故难以取效。若一味燥湿、利湿则津液有亏而火易炽，亦不可取。孙师常用三仁汤之方义，调节一身上下三焦之水湿。取杏仁、白豆蔻、薏苡仁三药以应“宣上”、“畅中”、“渗下”，因“肺病湿则气不得化”，故用杏仁宣肺气以化湿，因“脾胃为生湿之源”，故取半夏、厚朴以理中焦之湿，因“湿性趋下”、“湿热易侵袭下焦”故选滑石、竹叶以利湿泻热，通理三焦而湿热自除。此法用于蛋白尿的治疗在临证中收效颇多，诚孙师“湿热不除，蛋白难消”[15]之谓。对于顽固性蛋白尿，湿热型水肿的治疗。孙老擅于运用大黄炭通腑泄浊，使湿热从阳明谷道[16]而解，亦即“邪去正自安”也。

4 活血化瘀通肾络

4.1 轻症辛窜调荣以化瘀 在慢性肾炎的初期，血瘀尚不严重时，孙老喜用补阳还五汤加减以活血化瘀，改善肾脏微循环。借川芎、当归之辛窜，调荣以活血。桃仁伍红花，活血以化瘀。肝为血海，中医历来有“恶血归于肝”[17]之说，故孙老常用柴胡配伍大黄炭，疏肝以活血。据“精血同源”[18]之理，孙师常将生地、熟地共用以滋肾精荣肝血。诸药相伍，血气自能冲和畅达而诸证得解。

4.2 重症运用虫药以破瘀 对于中晚期的慢性肾炎患者，其血液呈现高凝状态。以常用活血药如桃仁、红花之品，常疗效不显。孙老指出“此乃病重药轻，故不效也”，喜用水蛭、地龙等药活血通络以散瘀，兼用炮甲珠、鳖甲以消肾之癥积。水蛭咸苦归肝经有破血逐瘀之能，地龙咸寒归肾经有活血通脉之功。炮甲珠、鳖甲更能软坚散结，诸药相伍，对顽固血瘀证有确切的疗效。瘀血得去，新血自生，肾络得血液濡养则肾气自复，诸证得解。

验案举隅

郭某，男，22岁。2021年1月4日初诊。主诉：腰酸伴乏力两年，加重伴咽痛1周。病史：患者2年前突感腰酸、乏力、劳累后尤甚。于2019年4月体检时发现尿检异常，尿常规示：尿潜血（+++），镜检红细胞满视野，尿蛋白（+），遂就诊于当地医院，确诊为慢性肾小球肾炎。口服雷公藤多苷片进行治疗，服用3个月后，症状未明显改善。期间未进行系统治疗，今为求进一步诊治，遂就诊于孙郁芝专家门诊。复查尿常规示：尿潜血（+++），镜检红细胞满视野，尿蛋白（+）刻下症：见颜面略浮肿，下眼睑泛黑，腰困乏力，左侧腰部为甚。口干咽痛，睡后易出汗，醒后汗止。平素精神一般，易感冒，纳可，眠一般，小便黄，大便2d一次。舌质红，苔黄腻，脉沉细数。西医诊断：慢性肾小球肾炎 中医诊断：慢肾风 辨证属风热袭咽证，治以疏风清热，清热凉血。方以黄芪30g，太子参，15g，生白术15g，防风10g，生地20g，麦冬15g，丹皮12g，茜草30g，小蓟15g，水牛角12g，三七粉6g（冲服），连翘15g，银花30g，板蓝根15g，煅牡蛎30g（先煎），地骨皮15g，石韦30g，白茅根30g，乌梅炭10g，白花蛇舌草30g，砂仁6g（后下）生甘草6g，服法：7剂，1剂/d，早晚饭后水煎 温服。

2021年1月13日二诊。复查尿常规示：尿潜血（+），镜检红细胞10个/HP，尿蛋白（-），诉服药后精神较前好转，咽痛消失，颜面浮肿较前改善，盗汗消失，腰困乏力较前好转，小便可，大便调，纳可，眠可。舌质红，苔黄，脉滑数。中医辨证属脾肾气虚，下焦蓄热证。予初诊方去煅牡蛎、地骨皮、麦冬、板蓝根，加焦三仙各15g、怀牛膝15g、杜仲15g，服法：14剂，1剂/d，水煎服，早晚饭后温服。

2021年1月28日三诊。复查尿常规示：尿潜血（+-），镜检红细胞5个/HP，尿蛋白（-），诉服药后诸证悉减，现已无明显不适，仅近来偶有鼻塞流涕之症，纳眠可，二便调。中医辨证属脾肺气虚，营卫不和证。治以补益肺脾，调和营卫。方以黄芪30g，山药30g，党参15g，炒白术15g，茯苓15g，苍耳10g，辛夷12g，三七粉6g（冲服），茜草15g，当归15g，白芍15g，砂仁6g（后下），生甘草6g，服法：10剂，1剂/d，早晚饭后水煎温服。2021年2月10号复查血常规示：尿潜血（-），镜检红细胞1个/HP，尿蛋白（-），随后随访半年未发。

按：此患者首诊以风热邪气侵袭咽喉为主，故以发散风热为治，药以银花、连翘、板蓝根合用以发散咽部之热，此为“从咽治肾”的配伍，秉“盛则传，虚则受”[19]之理，故以黄芪、生白术、防风连用，组成玉屏风散以益气固表，以防止风热之邪内传。太子参、生地、麦冬增液以润胃滋肾。丹皮、茜草、小蓟、水牛角以清热凉血，乌梅炭收涩，为防凉血成瘀之弊，故佐三七粉。则血热可清，肾络可通，血尿自止。煅牡蛎、地骨皮为治疗盗汗之用，石韦、白茅根、白花蛇舌草为清利湿热之用，以应“湿热不除，蛋白难消”之语。砂仁一味斡旋中焦气机，兼护胃之用，甘草调和诸药。诸药合用，共奏益气养阴，清热凉血之效。二诊时，患者症状以消大半，仍有腰酸乏力、颜面水肿，故加入怀牛膝、杜仲以强腰，焦三仙以助后天之本。三诊时，诸症已减，仅有鼻塞流涕之症，故拟取苍耳子中苍耳子、辛夷二药相伍通鼻窍，黄芪、山药、党参、白术、茯苓以健脾补肺固本，取“正气存内，邪不可干”[20]之意。当归、白芍、三七粉补血活血，茜草通经而散瘀，以除余邪。砂仁护胃，甘草调和诸药。组方合理，方证合拍，疗效显著，随访半年未发。

总 结

孙老对慢性肾炎的因机证治理解独到，认为风湿瘀三邪贯穿慢性肾炎始终，在临床上取得了良好的疗效，然而慢性肾炎患者的临床上表现并非单一，病情也轻重不等，往往呈现虚实夹杂之证。故孙师强调在诊疗过程中，不可执定法而疗诸证，需灵活变通，将补脾肾与祛风湿瘀有机地结合起来，方能机圆法活，效如桴鼓。孙师的经验对临床中慢性肾炎的诊疗有着极大价值，值得进一步挖掘。