梁惠中西结合治疗肺癌经验*

徐鑫玥，梁惠，丁美钱

1 安徽中医药大学研究生院 安徽合肥 230000 2 六安市中医院 安徽六安 237006

梁惠系首届皖西名医，中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会（CSCO）委员。梁惠教授强调中医药全程参与肿瘤多学科综合治疗，注重肿瘤的个体化诊疗，将西医肿瘤精准治疗与中医肿瘤辨证论治融会贯通，运用于恶性肿瘤治疗全程中，收获了良好效果。在临证实践中，本人有幸跟师梁教授学习，通过观摩学习，归纳总结，颇有心得。现将本人对梁教授中西医结合治疗肺癌的临床经验阐述如下。

病因病机

古代中医学并无肺癌病名，根据肺癌的临床表现，可归属于中医学的肺积、痞癖、咳嗽、咯血、胸痛等疾病范畴。随着现代医学发展，结合病理学结果，现代中医才有了“肺癌”这一确切病名。至于肺癌的病因病机，至今尚未完全明了。导师梁惠认为肺癌的病因不外乎内因和外因两方面，内与正气虚衰，脏腑机能衰退；外与感受外邪，邪毒侵蚀肺腑有关；总属正虚邪盛，本虚标实[1]。《医宗必读·积聚》指出：“积之成者，正气不足，而后邪气踞之”。正气不足多因先天禀赋不足，后天失养，劳逸失衡，调摄失度，以及慢性病长期消耗，脾肾功能受损，气血生化乏源；或因年老体衰，内伤七情，脏腑功能衰退，造成正气生成不足；外邪致病则因长期吸入有毒气体，影响肺气的宣发和肃降；此外，正气不足，外邪更易乘虚而入，邪毒留滞，积久成块[2]。

导师认为肺癌总体为虚、局部为实，因虚得病、因虚致实、因虚致瘀，正气虚损，邪毒入侵，肺气失宣，脏腑失调，邪滞于肺，正不胜邪，毒留不散，病理产物积聚，久病多瘀、多虚、多痰，或为外感六淫，感受戾气，二者亦可合而为病，待时而发[3]，久而形成肺癌，以预后不良[4]多见。

培元固本法

导师认为天人相应，人体气血津液若能昼夜流行不息，顺应四时变化，元气内守，生命之本稳固，则能抵御外邪，不生疾患。“培元固本”法促使机体气血流畅，维持人体阴阳平衡，修复脏腑功能失调，调节内外环境稳定，在根本上达到防治肿瘤的目的。在长期的肺癌诊疗临床实践中，导师采用益气养阴法、健脾益肾法辨证施治，中西医结合治疗中晚期肺癌，取得了较单纯西医肿瘤更好的临床疗效。

1 益气养阴法

导师认为，肺为娇脏，五行属金，外邪侵袭，气道受阻，毒邪羁留，易生内热，且肺为清虚之体，为阳中之阴。外邪入侵易耗气伤津，抗肿瘤治疗也易劫津夺气，故肺癌患者常见阴虚内热、气阴两虚之象。导师在临证中发现，气阴两虚是肺癌发病过程中最为常见的证型之一。肿瘤患者在接受放化疗、分子靶向、以及免疫治疗之后，元气受损，阴液消耗，常常表现出气阴两虚之候，证见：咳嗽、痰少，或黏，气短、神疲乏力，形体消瘦，口干，自汗或盗汗，大便干燥，小便短黄，舌红，苔少，脉细弱或细数等。

祛邪首当固本，固本重当培元，多项研究证实益气养阴大法在肺癌的全程治疗中的重要地位[5-7]。在肺癌的全程治疗中，导师尤其重视益气养阴大法，在运用益气养阴之法联合肺癌西医治疗的过程中发现：益气养阴法能显著提高中晚期气阴两虚型非小细胞肺癌患者的生活质量，减轻西医治疗带来的毒副反应，延长生存期，提高总体疗效[8]。导师根据临床经验，自拟益气养阴汤（黄芪30g，南沙参18g，麦冬、炒白术、鱼腥草、山药、茯苓各15g，瓜蒌皮12g，炙甘草9g）联合靶向药厄洛替尼治疗中晚期肺腺癌。结果观察到，中西医联合治疗可明显减轻中晚期肺腺癌患者因服用靶向药物导致的气阴两虚证候，提高实体瘤治疗近期疗效[9]。本方中黄芪性温，可补气升气，因其补气之功最优而为补药之长，与南沙参共为君药，可滋阴润肺、益胃生津，兼能清肺化痰，共奏益气养阴之效；茯苓、山药、白术健脾益肺、培土生金，土旺则金自生；麦冬入心、肺、胃经，清心润肺，养胃生津共为臣药，助君药益气养阴；鱼腥草归肺经，清热解毒、消痈排脓，可引药归经、增强养阴生津，清热化痰疗效，防治阴虚痰粘生热为佐使；瓜蒌皮行气化痰，清肺止咳，为佐药；炙甘草补中益气，泻火解毒，润肺袪痰，缓和药性，调和诸药，为使药。

近年，导师拓展临床研究，将益气养阴汤联合化疗一线治疗晚期非小细胞肺癌，结果发现益气养阴汤可逆转化疗所引起的患者生活质量评分（KPS）降低，同时减轻化疗药物毒副反应，从而提高整体疗效[10]。 此外，放射治疗是肺癌标准治疗手段之一，贯穿于肺癌整个治疗过程中。中医认为放射线属于火热毒邪范畴，外感热毒，最易耗气伤津。据此，导师自创具有滋阴生津，清热凉血作用的养阴清咽汤、清膈养阴汤，应用于接受放疗的肺癌患者中，结果发现，患者咳嗽、痰粘、口干、乏力、大便干燥、舌红、少苔等阴虚之象明显减轻。分子靶向治疗是具有敏感驱动基因突变肺癌患者的一种有效手段，药物服用方便，疗效确切，但是不可避免的产生一定的毒副反应，给患者生理和心理带来一定的痛苦。肺癌靶向治疗过程中，多数患者会出现皮肤发红、发热、干燥、皲裂、脱皮等局部症状，以及口干、乏力、少气、懒言、纳差、大便干结等全身症状。分子靶向药也类似于中医的火热毒邪，表现出的症状符合中医气阴两虚证的表现。

2 健脾益肾法

固本培元重在培补脾肾。脾为后天之本，脾主运化，既能运化水谷，又能运化水湿，其运化的水谷精微是生成气血津液的主要物质基础。脾气健运，水谷化源充足，则气血旺盛、血液充足。若脾失健运，生血物质乏源，则血液亏虚。故张景岳说：“血……源源而来，生化于脾”（《景岳全书·血证肾为先天之本》）。肾为先天之本，肾藏先天之精，肾中之精参与气血津液生成：肾藏精，精能生髓，精髓可以化而为血，精血同源。肺癌患者在接受放化疗过程中，最常见的不良反应为骨髓抑制[11]，表现为白细胞、血红蛋白、血小板等不同程度的降低，严重者会造成患者生活质量的下降和化疗的中断或延期[12]。正如《医宗必读·虚 劳》所言：“不属于气即属于血，五脏六腑莫能外焉。而独脾肾者，水为万物之源，土为万物之母，二脏安和，一身皆治，百疾不生”。导师认为，放化疗后存在骨髓抑制的患者常表现为脾肾两虚，与中医气血生化不足[13]相关，故多从脾肾肝论治，所选药物大都味甘、性温、归脾肾肝经，以健脾助运益气生血、补肾柔肝滋阴养血为治，具有生精养血的功效[14]。据此，自拟生血方（生黄芪30g，白术12g，茯苓15g，山药30g，菟丝子15g，女贞子、枸杞子各15g，鸡血藤30g），在防治肺癌化疗或放疗导致的白细胞减少均取得显著效果。方中黄芪、白术、茯苓益气健脾补虚；山药补益脾肾，益气养阴；枸杞子、女贞子、菟丝子、鸡血藤入肝、肾经，可滋阴补肾益精、养肝生血通络。既往科室研究证实：生血方应用于IIB-IIIB期宫颈癌同步放化疗治疗全程中，结果服用生血方组的白细胞及血小板均高于对照组，差异有统计学意义，表明生血方防治肿瘤放化疗引起的骨髓抑制有一定作用，值得进一步推广应用[15]。

3 病案举隅

许某，女，71岁，于2017年9月无明显诱因下出现腰、骶尾部疼痛不适，当地医院经肺穿刺病理明确诊断为“右肺腺癌伴骨转移”，后行“培美曲塞0.8，d1+卡铂450mg，d1”方案化疗7周期，2018年5月复查胸部CT提示右肺肿瘤进展，检测EGFR基因突变状态，结果示：EGFR-L858R突变，给予口服EGFRTKI药物“埃克替尼”靶向抗肿瘤治疗。2019年11月新发肝脏多发转移，检测基因T790M突变，2019年12月改服“奥希替尼”靶向治疗。服该药1月后，患者开始出现乏力、纳差、腹胀、胃痛等不适症状。2020年1月15日初诊。患者诉腹胀、食欲差，每日进食少量流质，胃脘部是有灼痛，口干，乏力、困倦，证见：面色少华，舌红、苔薄、脉细弱，辨证考虑气阴两虚、脾失健运。中医辨证施治以益气养阴，健脾助运为法，方用：炙黄芪40g，南沙参15g，茯苓15g，山药15g，炒白术15g，麦冬15g，炙甘草6g，木香10g，建曲（炒神曲）10g，炒白芍20g。1剂/d，水煎200ml，分早晚两次口服。2020年1月20日复诊。诉口干、乏力明显好转，纳差、腹胀、腹痛较前稍减轻，遂继续原方10剂服用，再嘱患者门诊复诊重新辨证，调整组方。西医方面继续服用奥西替尼行靶向治疗。每隔2个月复查全身CT，评价疗效，病情一度好转。目前患者病情稳定，至今仍坚持定期服用中药。

按：患者为老年女性，晚期肺癌伴骨转移，预后较差。患者确诊后，接受多疗程化疗及服用靶向药物，脏腑功能受损，尤其是脾胃受纳和运化功能失调，气阴在抗肿瘤治疗过程中逐渐消耗，终至出现“气阴两虚、脾失健运”之候，治疗当以“益气养阴，健脾助运”为治疗大法，主方中以炙黄芪、南沙参补气滋阴润肺，茯苓、山药、白术健脾益肺、培土生金，麦冬清心润肺、养胃生津，木香理气疏肝，炒白芍缓解止痛，建曲健脾助运，炙甘草调和诸药，兼补虚扶正。诸药合用，使气阴得补，脾虚得健，明显减轻了患者因服用西医靶向抗肿瘤药物的胃肠道副反应，既提高了患者生存质量，又间接延长了生存期。

固本祛邪法

导师认为所有恶性肿瘤本质上总属本虚标实，肺癌更是如此。肺癌在发病过程中，总是虚实夹杂，应明辨标本缓解，适时施治。治病必求于本，固本也当兼顾祛邪，“养正积自消”[16]，故导师重视治疗肺癌应以“扶正祛邪、标本兼治”为基本原则，才能最大程度的抑制肿瘤发展，和最大限度延长患者生命。固本扶正与祛邪攻瘤并重，要分清标本虚实的主次缓急，以决定扶正祛邪的主次、先后。标急先重点治标，本虚先重点固本。总之，应以“固本扶正不留邪，祛邪抗癌不伤正”为度。

1 补肺散结法

导师在长期的中西医抗肿瘤临床实践中，自创补肺散结方（炙黄芪30g，炒白术15g，茯苓15g，法半夏12g，炒薏仁20g，半枝莲20g，川贝10g，炙甘草6g）治疗中晚期非小细胞肺癌，结果显示该方可有效减轻依托泊苷+顺铂联合同步放化疗治疗Ⅲ期非小细胞肺癌后的骨髓抑制、放射性食管炎、胃肠道反应等毒副反应[17]，并且能提高总体疗效。在补肺散结方中，炙黄芪补气升阳与炒白术健脾燥湿共为君药；法半夏与茯苓、炒薏仁健脾利湿，同时体现培土生金五行相生理念，同为臣药，君臣相辅相成，共奏固本扶正之意，然而中晚期肺癌癌毒留恋，邪毒不去，则正气难固，故方中辨病选择具有抗癌作用的半枝莲清热解毒、化瘀消肿，川贝清热化痰、软坚散结为佐药；炙甘草入十二经，调和诸药，兼能泻火解毒，为使药。诸药合用，则固本扶正，祛邪攻瘤两相兼顾。

2 益气化瘀法

导师认为，久病多虚、多痰、多瘀，因癌致虚、致痰、致瘀。中晚期肺癌常见血瘀之候。瘀血不去，则新血不生；瘀血不散，则癌肿难消，正气难复。晚期肿瘤多为气虚导致血瘀。故中医辨证论治应以益气活血化瘀为治疗大法。导师自拟益气活血散结方：黄芪 30g，桂枝 15g，水蛭 10g，木瓜 12g，当归 10g，川芎 10g，茯苓 10g，白术 10g。其中，黄芪为君，益气扶正；臣以桂枝之辛温，温中散寒，温通经脉；佐以当归、水蛭、川芎活血化瘀散结；；茯苓、白术健脾利水，渗湿消肿，木瓜舒经活络、祛风止痛。该方辨证运用于晚期肺癌术后或放化疗后气虚血瘀，导致肢体静脉、淋巴回流障碍，证见半侧肢体水肿、麻木、疼痛，治疗效果甚佳。从现代医学角度分析，益气活血法主要作用于肺癌微环境，具有改善血液高凝状态，抑制肿瘤血管生成，遏制肿瘤细胞增殖及转移，同时还能调节机体免疫功能，抑制肿瘤免疫逃逸等多种功效[18]。相关研究启示我们在肺癌中西医结合临床实践中，应密切关注益气活血法的使用，合理地运用黄芪、白术、茯苓、三七、人参、莪术、当归、川芎、蜈蚣、全蝎、地龙、水蛭等一系列具有益气活血作用的中药[19]。将毒性药物灵活运用于中医抗肿瘤的不同阶段以抗癌解毒[20]。

3 病案举隅

周某，男，55岁，因“咳嗽、咳痰1月余”于2018年6月5日就诊于当地医院行胸部CT示：左肺中央型肺癌，病理活检确诊：小细胞肺癌，后接受同步放化疗，放化疗结束1月，出现左肺放射性炎症。证见：干咳为主，时有少量白痰，纳差、乏力明显，活动后胸闷，胸骨后偶有刺痛，舌淡，苔白微腻，脉细涩，辨证为肺脾气虚证，瘀毒残留。予以益气健脾、补肺散结，佐以活血化瘀之法，拟方：炙黄芪40g，党参20g，炒白术15g，茯苓15g，法半夏12g，炒薏仁20g，川贝10g，桔梗10g，川芎10g，丹参20g，郁金10g，半枝莲20g，白花蛇舌草30g。服药7剂后，患者胸闷、胸痛、乏力、纳差即有好转，后原方继续服用，1月后复查胸部CT示左肺炎症较服药前明显吸收，咳嗽、咳痰症状也有明显改善。后患者继续坚持服用该方，并每周于我科门诊复查，随证调整组方，3月后，患者上述不适症状基本消失。2021年8月5日患者门诊全面复查，肺部未见明显炎症及肿瘤复发病灶，疗效达到完全缓解，患者一般状况尚可，已恢复正常生活和工作。

按：导师认为，该患者为小细胞肺癌，接受西医放化疗后，正气受损，癌毒和血瘀残留，出现放射性肺炎及消化道不适等症状，证见脾肺气虚，毒瘀残留，肺气失宣，脾虚不运之候。故治当运用固本祛邪之法。固本为主，祛邪为辅。方中炙黄芪、党参补气升阳；炒白术益气健脾燥湿；法半夏、茯苓、炒薏仁健脾利湿化痰；川贝、桔梗宣肺止咳化痰；川芎、丹参行气活血化瘀；郁金理气解郁止痛；半枝莲、白花蛇舌草解毒散结，以消残瘤。诸药合用，共奏导师治疗晚期肺癌之健脾固本培元、补肺解毒散结、益气活血化瘀中医病证结合论治思想。