γ射线探测仪导航在继发性甲状旁腺功能亢进手术中的应用研究

田志远 吴庆超 张明 信洪强

我国慢性肾功能衰竭尿毒症患者近年来数量增长明显,继发性甲状旁腺功能亢进是常见的并发症［1］。文献报道20%～40%继发性甲状旁腺功能亢进患者的症状药物无法控制,严重影响了患者的生存质量,因此只能行甲状旁腺切除术治疗［2］。目前国内首选手术为甲状旁腺全切术+前臂自体移植术。但由于甲状旁腺体积非常小、解剖结构复杂、变异很多,有多枚甲状旁腺存在,术中快速准确识别全部甲状旁腺腺体难度很大,导致了部分继发性甲状旁腺功能亢进患者的手术效果不理想［3］。本研究在继发性甲状旁腺功能亢进患者手术前注射放射性核素99mTc 标记的甲氧基异丁基异(99mTc-MIBI),增生的甲状旁腺组织能特异性摄取99mTc-MIBI,其发出的γ 射线远高于周围组织,术中用γ 射线探测仪帮助寻找增生的甲状旁腺。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2018 年1 月～2020 年1 月在本院甲状腺外科行甲状旁腺全切术+前臂自体移植术的继发性甲状旁腺功能亢进患者3 例,均为男性,平均年龄(43.62±5.31)岁,平均透析时间(7.50±2.63)年。术前用B 超及99mTc-MIBI SPECT 显像对增生甲状旁腺的大小、位置、数量、是否有异位甲状旁腺进行初步判定。所有病例根据2016 年慢性肾功能衰竭继发甲状旁腺功能亢进外科临床实践专家共识有手术适应证者［4］：①临床症状明显的继发性甲状旁腺功能亢进患者,例如皮肤瘙痒难以忍受、骨痛明显、严重骨质疏松；②高钙、高磷血症内科药物治疗没有效果；③血iPTH>800 ng/L；④甲状旁腺组织增大(有一个组织直径>1 cm)。

1.2 治疗方法 术前2 h 静脉注射放射性核素99mTc-MIBI 740 MBq,于全身麻醉(全麻)后切开皮肤前行第1 次静脉采血,测定血iPTH 做为基数。手术前用γ射线探测仪在皮肤靠近甲状腺处测量甲状腺的γ 射线计数,作对照计数。手术正常行甲状腺切口,持γ 射线探测仪检测甲状旁腺区域的γ 射线计数,向上到环状软骨,向下达胸腺,对所有可能的结节行γ 射线计数。当某结节的γ 射线计数高于对照计数的1.5 倍时,就可能为增生的甲状旁腺［5］。将结节切除,在远离手术台的位置检测其γ 射线计数,明确其是否增生的甲状旁腺。在患者的4 枚甲状旁腺完全切除后20 min 行第2 次静脉采血,测定血iPTH,若第2 次血iPTH 较第1 次下降>80%,说明该手术成功［6］,若第2 次血iPTH 较第1 次下降<80%,对患者手术野进一步行γ 射 线计数,寻找是否存在异位增生的甲状旁腺,直到再次血iPTH 较第1 次下降>80%。取切除标本中非结节性的甲状旁腺一个腺体,约40 mg,将其切成小组织块后植入透析手臂对侧的肱桡肌肉内,对所有切下来组织送病理室检验。所有患者术后按甲状旁腺外科常规护理,术后查血iPTH、电解质,及时静脉补充钙剂,同时加用骨化三醇,术后1 周内进行无肝素透析。

1.3 观察指标及判定标准 统计分析患者手术时间、甲状旁腺检出准确率、临床症状及手术前后血iPTH、血钙、血磷水平和复发情况、术后并发症发生情况。对所有患者术后1 周、1 个月、3 个月、6 个月、1 年的血钙、血磷及血iPTH 进行跟踪化验,随访患者临床症状有无明显改善、术后有无复发。①手术时间：自手术切开部位皮肤开始至最后一个甲状旁腺切除的时间；②手术成功：术后第1 天血iPTH<75 ng/L(参考值范围15～75 ng/L)［7］。

2 结果

2.1 手术时间 3 例患者平均手术时间为(55.23± 13.21)min。

2.2 甲状旁腺检出准确率 3 例患者经手术切除甲状旁腺总数为12 枚,3 例患者发现各有4 枚甲状旁腺增生,未发现异位增生的甲状旁腺。11 枚增生的甲状旁腺被γ 射线探测仪识别并切除,病理证实为甲状旁腺,增生甲状旁腺γ 射线计数增高比例为91.7%(11/12)。

2.3 临床症状 所有患者术后各种临床症状得到明显改善,手术后1 周内患者的皮肤瘙痒、骨骼疼痛、肌肉无力等各种临床症状基本缓解,睡眠、食欲明显改善,经过长期随访,患者的日常生活质量明显得到提高。

2.4 患者手术前后血iPTH、血钙、血磷水平分析 3 例患者术后第1 天血iPTH 均<75 ng/L,且术后血钙、血磷水平逐步降低。见表1。

表1 3 例患者手术前后血iPTH、血钙、血磷水平分析(±s)

表1 3 例患者手术前后血iPTH、血钙、血磷水平分析(±s)

注：-表示无数据

2.5 复发情况 3 例患者随访至今无一例复发。

2.6 术后并发症 3 例患者均未发生神经组织损伤,3 例患者术后均出现低血钙,1 例患者出现急性左心衰,经对症治疗后好转。

3 讨论

继发性甲状旁腺功能亢进主要是慢性肾功能衰竭造成的,体内长期维生素D 含量缺乏、磷酸盐水平高、血钙低,刺激甲状旁腺组织增生,引起继发性甲状旁腺功能亢进［8］。继发性甲状旁腺功能亢进可导致多种严重的并发症,如浑身瘙痒、骨质疏松、动脉粥样硬化、心力衰竭等［9］。尽管继发性甲状旁腺功能亢进首选药物治疗,但随疾病的进展,很多继发性甲状旁腺功能亢进患者对药物治疗不敏感,需要行甲状旁腺切除术。

继发性甲状旁腺功能亢进手术主要有3 种［10］：甲状旁腺次全切术、甲状旁腺全切术+前臂自体移植术、甲状旁腺全切术。目前继发性甲状旁腺功能亢进手术最常见的是甲状旁腺全切术+前臂自体移植术［11］,甲状旁腺全切术成功的原因在于能够辨别出全部增生的甲状旁腺,有多年临床手术经验的外科医生识别出全部甲状旁腺也很困难,手术的成功与术中对增生甲状旁腺的快速准确定位有关。文献报道术后复发性继发性甲状旁腺功能亢进,主要是因为第一次手术时甲状旁腺切除不全,切除的甲状旁腺数量<4 枚或者存在异位甲状旁腺而引起的［12］。

目前继发性甲状旁腺功能亢进术中甲状旁腺的检测方法有以亚甲蓝蛋白染色为主要形式的正显影法和以新型纳米碳蛋白染色为主要形式的负显影法。静脉滴注亚甲蓝蛋白检测甲状旁腺已使用多年,为术中甲状旁腺的识别提供了方便,但是安全性不确定,需要控制注射剂量和注射时间［13,14］。新型纳米碳蛋白染色方法在治疗甲状腺癌手术使用较多,主要特点是用来染色甲状腺,甲状旁腺不正常显影［15］。

放射性核素99mTc-MIBI 是一种腈类化合物,能被增生的甲状旁腺组织特异性摄取［16］。术前2 h 静脉注射放射性核素99mTc-MIBI 740 MBq,利用功能亢进的甲状旁腺组织的γ 射线计数远超出周围组织的原理,在术中使用γ 射线探测仪探测增生的甲状旁腺大体位置,对手术切下来标本进行体外γ 射线计数,可以迅速地明确切下来的组织是否为增生的甲状旁腺。继发性甲旁亢患者的4 个甲状旁腺切除后,若第2 次血iPTH 较第1 次下降<80%,对患者手术野进一步行γ射线计数测定,查找是否存在异位增生的甲状旁腺。通过γ 射线检测仪引导下的甲状旁腺切除术,省去了许多对颈部不必要的手术探查,一方面大大缩短了外科手术的时间,另一方面也减少了周围的血管、神经受到损伤的几率。

总之,γ 射线探测仪引导下甲状旁腺全切术+前臂自体移植术能更快地发现甲状旁腺,缩短了手术时间,同时还能更好地发现异位增生的甲状旁腺,进一步提高了手术的成功率。