新型冠状病毒疫情下综合医院外包工勤人员的风险评估及应对管理*

王海燕,何 梅,陈 斌,李桂蓉，蒲 佳

(绵阳市中心医院护理部，四川 绵阳 621000)

新型冠状病毒的主要传播途径是呼吸飞沫、排出的体液(分泌物、吸出物、汗液、唾液、黏液、呕吐物或尿液)和被污染的物品[1]。我国已将新型冠状病毒肺炎纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并按照甲类传染病进行管理[2]。新型冠状病毒肺炎主要采用隔离、消毒、灭菌及无菌操作等手段破坏传染链，控制传染源，切断传播途径，保护易感人群。在各级医院(尤其是大型综合医院)中，工勤人员(包括外勤工人、清洁工、运输工等)通常采取外包形式，由专业公司进行招聘、培训及管理。这些不归属医院的工勤人员在全院各个科室参与清洁卫生、患者转运、患者照顾等工作，虽然在医院的感染管理及防控中发挥着不可忽视的作用[3]，但同时也是医院管理中最为薄弱的环节。在新型冠状病毒肺炎疫情中，工勤人员的培训及管理成为防控的重点。本院运用灾害脆弱性分析(HVA)、失效模式及效应分析(FMEA)2项风险管理工具，对426名工勤人员进行风险评估及应对管理，有效地避免了由此薄弱环节导致的感染风险，在疫情防控中取得了阶段性效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 某三甲综合医院编制床位1 500张，现有职工3 000余人，年门诊服务约216万人次，年住院服务约9.6万人次，设职能部门28个，各类专业学科47个。医院的工勤人员招聘、培训、使用等管理工作外包，2019年由外包公司招聘并固定在本院工作的工勤人员共426名。其中，外勤工71人(占16.7%)，主要负责配合科室进行清洁消毒及外勤工作)；清洁工315人(占73.9%)，主要负责本院各科室、各区域清洁卫生工作；运输工40人(占9.4%)，负责陪检及患者转运、物资转运等工作。工勤人员以女性居多(占66.0%)，年龄45～60岁，>50岁以上人员占88.0%；工龄1～18年，<10年者占92.0%；学历层次均为初中或初中以下。见表1。

表1 工勤人员的一般资料

1.2方法

1.2.1干预方法 由护理部牵头，组织医院护理质量管理委员会专家及外包公司管理人员，运用HVA及FMEA，采用问卷调查方式进行风险评估。问卷设计使用Kaiser模型，该模型包括事件发生的可能性及严重性。可能性为0～3级，3级最高。严重性分为2个部分：(1)影响因素，包括人员伤害、财产损失、服务影响，分为0～3级，3级最高;(2)应急准备，包括应急准备能力、内部反应能力、外部响应能力，分为0～3级，3级最低。通过问卷星发放问卷57份，共回收57份，回收率为100%。问卷回收后，根据Kaiser模型结合可能性与严重性计算相对风险[4-5]，相对风险(%)=(发生概率/3)×(人员伤害+财产损失+服务影响+应急准备+内部反应+外部响应)/18×100%，其中工勤人员风险发生概率均分为1.86分，人员伤害均分为2.02分，财产损失均分为1.84分，服务影响均分为2.34分，应急准备均分为1.95分，内部反应均分为1.76分，外部支持均分为1.82分。本研究的新型冠状病毒肺炎疫情相对风险为40.33%，高于普通病房的38.35%[6]。运用FMEA对工勤人员管理活动的关键环节进行梳理，分析潜在的失效模式及失效后果。专家进行严重度、发生率、检出率打分，评分标准均采用10分制，计算每个失效模式的风险系数(RPN)，RPN=严重度×发生率×检出率，最低1分，最高1 000分；RPN越高，则该失效模式在流程中越需要改善,要给予重点关注，见表2。

表2 新型冠状病毒肺炎疫情下工勤人员管理的失效模式与效应分析

1.2.2风险管理措施

1.2.2.1分层培训 针对培训环节，护理部与外包公司管理者共同梳理了感染防控的重点知识，进行护理部及科室的分层培训。护理部对全院的工勤人员(重点是负责公共区域清洁的工勤人员和运输工勤人员)和外包公司的管理者进行专项培训；科室层面，强调护士长属地管理原则，要求科室护士长对所属科室的工勤人员进行相关专题培训；科室责任护士在病室内工勤人员的实际操作中进行一对一的操作示范指导。普通病区培训内容：新型冠状病毒肺炎的相关知识及传播途径、手卫生(流动水和速干手消毒剂洗手法)、口罩的正确佩戴、空气消毒、物体表面消毒、地面消毒，医废管理；重点科室增加穿脱隔离衣、职业暴露等内容。培训方式：采用现场面授培训和网络培训，现场面授培训采取实物操作、同事相互演示，网络培训主要通过微信群和QQ群。同时，在医院科室的健康宣传栏、入口等醒目位置张贴展示相关知识，通过护士站的电视机滚动播出图文知识宣教，不断强化培训内容。

1.2.2.2属地管理 日常工勤人员的管理主要由公司负责，特殊时期则明确护士长作为第一责任人进行属地管理。针对执行环节，由于工勤人员知识及文化程度均较低，部分人员工作时间不长，对相关知识的理解和掌握能力有限，在执行过程中，最易出现执行不到位的情况，故在风险排序中高居第1位。在培训后，及时对工勤人员进行抽问式考核；责任护士在实际操作中进行手把手演示和指导；让工勤人员给病房患者及家属进行讲解和演示。通过多种方式提升工勤人员对传染病风险的认知水平，知晓执行环节的重要性，以知识、信念来指导行为。

1.2.2.3质量监管 针对监管环节，责任护士在实际操作中及时指导，公司管理者每天巡视督导，护士长不定时进行抽查督导。采用随机抽问、跟班查看、实地考核进行督导，护士长对工勤人员的工作状态、执行能力、操作规范性进行重点督查，一旦发现问题，及时反馈、及时整改，必要时同公司管理者一起进行辅导，提升工勤人员的防护技能。

1.2.2.4心理辅导 因受社会信息及疫情舆论影响，部分工勤人员存在恐慌情绪，担心在医院的高风险环境或与患者密切的接触中发生感染，出现思想情绪波动，甚至会有离职的想法。护理部和公司要加强心理安抚工作，通过集体谈话、个别谈心等方式对工勤人员担心的问题进行澄清，适逢节假日尤其要在生活上给予特别的关心。除公司管理人员进行沟通及疏导外，科室的医务人员也承担了重要的角色，要用自己坚守一线的言行和榜样作用告诉工勤人员，他们是医院大家庭中的一员，在工作中大家都是战友；在注意防护和隔离的情况下，疫情是可防、可控的。

1.2.3评价指标 在开展培训前对全体工勤人员进行基线调查，在培训后进行效果评价。评价指标包括新型冠状病毒肺炎相关知识考核成绩、佩戴口罩落实率、佩戴口罩正确率、洗手正确率。

2 结 果

2.1培训与考核情况 至2020年2月2日，护理部层面组织培训2次，外包公司组织培训2次，参培率均为100%。科室层面组织培训考核4次，护理部和外包公司联合质量控制、科室护士长质量控制共5次。

2.2外包工勤人员情况 至2020年2月2日，该院426名外包工勤人员全部在岗，运输工人推送患者2 080人次，无不良事件及患者投诉，工人无流失、无辞职。工勤人员还在病区主动担任患者及家属的疫情防控宣传员、讲解员。

2.3培训后效果评价 培训后工勤人员的新型冠状病毒肺炎相关知识考核成绩、佩戴口罩落实率、佩戴口罩正确率和洗手正确率较培训前均有提高，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 HVA及FMEA干预前后评价指标比较

3 讨 论

HVA是对易受危险侵袭点进行查找和确定，对危险暴露程度及其易感度和抗逆力尺度进行考量，找出最薄弱环节，采取相应预防和应对措施，以减少损失[5]。本研究中，在新型冠状病毒肺炎流行的情况下，工勤人员风险发生概率均分为1.86分，人员伤害均分为2.02分，财产损失均分为1.84分，服务影响均分为2.34分，应急准备均分为1.95分，内部反应均分为1.76分，外部支持均分为1.82分，代表严重性的3项评分中，服务影响得分最高，达到2.34分，在一定程度上提示了工勤人员工作的重要性，一旦该处发生风险，将直接影响到医院的服务效能。而在代表防范工作完备情况的3项评分中，应急准备度均处于中等程度，表示医院及公司均有较为充分的准备。

FMEA起源于20世纪60年代的美国航天工业[7]，于20世纪90年代开始逐步应用于卫生保健行业。2001年，美国医疗机构联合评审委员会(JACHO)要求每家通过评审合格的医院都要以JACHO定期公布、发生最频繁的警戒事件信息为基础，每年至少进行1次前瞻性风险评估，同时，推荐FMEA作为评估工具。FMEA是一种系统性前瞻分析方法，主要在提供产品或服务的整个过程中，分析每个流程可能存在的失效模式；将失效模式的严重性、可能性、可侦测程度进行综合评估，量化指标，确定高风险的失效程度；制定合理的预防措施，抑制风险的发生。FMEA在医院管理的多个领域，如质量管理[8]、职业防护[9]、患者安全等[10]都有应用。本研究中，有关工勤人员需要重点关注的流程，第1是执行，第2是培训，第3是监管，第4是思想动态。以此为依据，强化相应的管控措施，能有效提高工勤人员在疫情防控中的应对能力，落实感染防控的各个环节。与此同时，工勤人员的防护知识能力及水平也得到了较大提升。

风险管理能有效降低因工勤人员导致的疫情传播。工勤人员是医院工作中的重要人力资源，其职业防护和院内感染培训正不断受到关注[11-12]。在本研究中，护理部通过风险评估将高风险环节管理前移，对外勤人员进行了分层培训、属地管理、联合质量控制及持续改进方式，提高了外勤工人的职业防护意识，保证了其职业安全，降低了其在院内流动所带来的潜在风险。

有学者认为，病毒和细菌随时会以新的形式酿成灾难并侵袭人类，任何时候都不能放松警惕[13]。医院工勤人员是最贴近患者的服务人员之一，提高其防护技能及认知能力能为医院安全及患者安全树立基本保障。在疫情来临时，护理部和外包公司齐抓共管，一方面应重视对工勤人员传染病相关知识、消毒隔离知识、个人防护知识及技能的培训，提高工勤人员的综合能力；另一方面更要对其身心健康给予更多的关心和帮助，提升其归属感、安全感。

由于本研究的时间较短，防控措施和效果观察有一定的局限性，还需进一步开展持续的防控、观察及研究。