CT引导下一步法经皮肝穿刺胆管引流术治疗梗阻性黄疸患者疗效观察*

刘 海，江 攀，付 伟

梗阻性黄疸属于一类临床常见病理学状态，其主要因肝内或肝外胆管出现不同程度的机械性梗阻引起，因胆汁排入肠道过程受到明显的阻碍，最终可因胆汁淤滞和胆红素反流引起黄疸[1,2]。临床上，以胰腺癌、胆总管癌和肝癌压迫引起的肝内外胆管梗阻较为多见。外科手术，如肿瘤切除术、胆总管空肠吻合术、胆总管十二指肠吻合术等，为治疗此类恶性梗阻性黄疸患者的主要方法[3-5]。虽然这些术式可解除梗阻，但可能无法彻底切除肿瘤而无法根治，且患者面临较高的手术风险，部分基础健康状况较差的老年患者术后生存状况并不乐观。近年来，随着各类影像学检查和引导技术的发展，临床针对难以接受手术切除的恶性梗阻性黄疸患者开展了一系列介入治疗，其中最具代表性的为经皮肝穿刺胆管引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)和支架植入术[6,7]。PTCD具备创伤小、操作便捷等优势，尤其在处理年龄较大、体质差、存在胆道感染、肿瘤术后复发的恶性梗阻性黄疸患者可体现其优势，成为此类患者的首选治疗方案。为提高穿刺效率和精准度，在施行PTCD术过程中需要各类影像学技术的联合应用。以往，在施行PTCD术过程中，通常以单一X线透视下导引，术前需辅以数字减影技术、CT、超声等检查获取二维图像，以提高手术成功率，但二维图像难以为术者提供术区周围脏器分布关系，术者仍需凭借自身经验进行穿刺，往往需要多次穿刺方可完成正确的操作[8,9]。CT引导下一步法可凭借C臂CT技术在术前对拟穿刺区域及邻近组织进行3D实时重建，有效提供组织脏器关系信息，满足PTCD治疗精准化需求[10]。本研究采用CT引导下一步法PTCD处理梗阻性黄疸患者，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2017年1月～2019年12月我院收治的梗阻性黄疸患者60例，男性37例，女性23例；年龄为41～72岁，平均年龄为(54.9±10.6)岁。符合世界卫生组织制定的梗阻性黄疸诊断标准[11]，经CT、MRI或腹部B超等检查证实肝外胆道梗阻为癌肿所致，经影像学诊断显示存在胆管癌23例、胰腺癌15例和胆囊癌14例，其他肿瘤8例，伴梗阻性黄疸的典型症状，如皮肤黄、眼黄、皮肤瘙痒等，因肿瘤范围广、多发转移等原因无法接受手术治疗或无法耐受外科手术治疗。排除标准：入院前已接受放化疗治疗者、无法耐受PTCD治疗、存在重要脏器功能障碍者。将患者分成两组，两组性别、年龄、体质指数、血清白蛋白、肝内转移、淋巴结转移、肿瘤类型及其肿瘤分期比较差异均无统计学意义(P>0.05，表1)。本研究经我院医学伦理委员会审批通过，患者及其家属签署知情同意书。

表1 两组一般资料(%)比较

1.2 穿刺方法 在观察组，采取CT引导下一步法PTCD治疗，步骤如下：首先使用血管造影机C臂中CT功能平扫穿刺区域，将管电流设置为50 mA，管电压设置为120 kV。随后，于飞利浦3D工作站对扫描横断面进行实时重建，与术前增强CT所得结果相对照，选取宽度在4 mm以上的扩张肝内胆管，拟定皮肤穿刺点、穿刺角度、穿刺深度等参数。将管电流设置为12 mA，管电压设置为75 kV，在透视下以止血钳在皮肤穿刺进针点进行定位，将C臂对准穿刺引导方向，行局部麻醉、切开皮肤，并于透视下依据监视器内导引路径，以21G探针穿刺进针，当出现明显的减压感后将针芯退出，待胆汁流出后穿刺至肝内胆管。将0.035英寸导丝引入，置入7 F穿刺鞘，行胆道造影，引入超滑导丝，置入胆道引流管；在对照组，采用X线透视引导下行PTCD，具体步骤如下：根据术前增强CT检查所获取的显著扩张胆管的CT横断面，了解穿刺深度和角度，局部麻醉，于患者腋中线肋间穿刺，切口皮肤，将管电流设置为12 mA，管电压设置为75 kV，在X线透视引导下将穿刺针尖向胆管所对应的椎体水平面穿刺，当出现减压感后拔出针芯。当不见胆汁流出，则退针至皮下，轻微调整穿刺方向，进行二次穿刺，直至成功。

2 结果

2.1 两组穿刺情况比较 术中，观察组穿刺一次性成功率显著高于对照组(P<0.05)，穿刺透视时间和总穿刺时间显著短于对照组(P<0.05)，辐射暴露剂量显著小于对照组(P<0.05，表2)。

2.2 两组手术前后肝功能指标比较 在术后2 w时，两组患者血清总胆红素水平均显著下降，两组血清肝功能指标变化无显著性差异(P>0.05，表3)。

2.3 两组术后并发症发生率比较 在术后3个月，观察组并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，表4)。

表2 两组穿刺情况比较

表3 两组肝功能指标比较

表4 两组术后并发症发生率(%)比较

3 讨论

恶性梗阻性黄疸多由胆管癌、胰腺癌、胆囊癌、肝癌等恶性肿瘤压迫肝外胆管引起，此类肿瘤发病早期较为隐匿，早期诊断面临一定的困难，80%左右患者在确诊后已错失根治机会[12,13]，故难以通过肿瘤根治术完成治疗，而胆汁排出的持续受阻可引起活性氧自由基和细胞因子释放及线粒体功能障碍等一系列病变，最终导致肝细胞受损或凋亡[14]，故对此类患者予以适当的胆道引流极为必要。

胆道引流可有效缓解梗阻性黄疸患者黄疸和瘙痒症状，使患者肝功能得到恢复，但需通过手术或非手术手段实现，其中非手术手段对患者创伤较小，可有效加快术后康复进程，降低并发症发生风险[15]。目前，临床实现胆道引流的常用非手术介入治疗方法为PTBD、经内镜逆行胰胆管引流(endosocopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)。在实施PTBD过程中，需要影像学检查技术的指导而进行精准穿刺。以往，区域数字减影技术只可凭借血管减影数字造影、透视和C臂旋转获取二维图像信息，无法对邻近组织、器官、血管位置关系进行准确的反映，故在穿刺定位和操作过程中可能遇到一些困难，术者需依据自身经验反复操作方可达成预期的穿刺目的。在CT引导下一步法穿刺借助血管造影机中数字减影技术，可通过C臂螺旋采集数据与平板探测器测得数据后重建获取三维容积图像。在施行PTCD前，工作站可将治疗计划投射至屏幕，为介入操作提供实时指引，且可借助C臂的转动调节重新确定穿刺方向和深度[16,17]。本研究观察组穿刺一次性成功率显著高于对照组，穿刺透视时间和总穿刺时间显著短于对照组，而辐射暴露剂量显著小于对照组，提示采取CT引导下一步法PTCD治疗梗阻性黄疸患者可有效缩短穿刺透视时间，降低辐射量。在CT引导下一步法穿刺借助C臂CT技术，可在穿刺实施前对拟操作区域进行实时CT扫描、重建，从而可多角度、多层面对穿刺路径进行分析，并设计出最具安全性和高效的穿刺进针点、路线、深度。在穿刺过程中，C臂CT可通过其旋转扫描、信息重建技术为术者提供实时导航，使进针路线与计划路线吻合，进行实时监控，引导术者及时调整穿刺方向，可提高穿刺成功率。

恶性梗阻性黄疸可由转移性肿瘤、壶腹部肿瘤、胆道系统肿瘤压迫肝外胆总管引起，进一步可引起胆道感染、肝功能衰竭。PTCD作为一种主要的治疗方法，其创口小、穿刺针较细且无需全身麻醉，有助于及时解除胆道梗阻，保证胆道通畅。以往，实施PTCD依赖X线透视和CT扫描等技术的引导，但其难以准确地反映穿刺针与邻近组织、器官、血管的位置关系，在穿刺过程中容易出现误入血管情况，且无法提供最佳的穿刺路径，而穿刺次数的增多更容易引发出血和感染[18]。虽然CT扫描具备准确定位的能力，但在介入治疗过程中无法发挥实时监控的作用。C臂CT作为平板探测器数字减影系统的特殊功能，其三维断层图像技术的应用可在不转移患者的情况下在介入治疗室进行实时透视、容积CT成像，国外相关研究将该技术应用于胆道穿刺、脊椎穿刺活检、肺内小结节穿刺等，均有效提高了穿刺效率和安全性[19，20]。在本研究，术后两组患者血清总胆红素水平大幅下降，说明穿刺引流退黄效果好。

在实际定位过程中，C臂CT技术亦存在部分不足，如经数字减影系统扫描重建得到的为静态图像，无法反映实际应用过程中患者的呼吸动度可能造成穿刺的误差。此外，该技术所获取的CT图像对比度较差，分辨率较低，部分胆管和邻近软组织无法清晰地显示，可能导致穿刺的偏差。