平乐正骨手法治疗膝骨关节炎的疗效及对疼痛程度、膝关节功能的影响*

李孟晓，范小会

(1.河南中医药大学第三附属医院，河南 郑州 450008； 2.河南省中西医结合医院，河南 郑州 450004)

膝骨关节炎(knee osteoarthritis,KOA)是临床常见的慢性关节病，其典型特征是关节软骨变性、破坏和骨质增生。膝关节是人体最主要的负重关节之一，长期负荷过重或劳损、外伤、炎症等刺激会直接导致膝关节骨排列不齐，使其稳定性不断下降，引起关节松动，胫骨出现偏离或旋转，长此以往，关节不断被磨损，最终发展为膝骨关节炎。该病的发病群体多为中老年人，病因多是遭受外伤、长期劳损、骨密度下降等。该病往往造成患者膝关节活动受限、疼痛明显，严重者累积全身各个关节，极易导致畸形和活动功能障碍，同时会增加心血管事件的发生率及全因病死率，对患者的生活质量造成一定影响。临床治疗的关键在于缓解患者膝关节疼痛等临床症状。中医学认为，该病病机主要是气血不足、肝肾虚弱等，长此以往导致机体筋脉失养、湿邪阻塞；病位早期在筋，继续发展则由筋及骨，最终导致筋骨并病，形成筋失其柔、骨失其正的现象。该病若早期采取有效的治疗措施则预后良好，患者疼痛症状明显减轻，进而生活质量明显改善[1-3]。目前，临床针对KOA的治疗措施主要有药物治疗、非药物治疗和手术治疗3种，不同的治疗方法各有其弊端，如治疗费昂贵、手术风险、作用有限、依从性一般等。西医治疗该病主要以消炎止痛为原则，除了存在无法根治的缺点，长期服药还会损伤肝肾功能。《骨关节炎诊治指南 (2018版)》在整体治疗思路上首次提出了阶梯化的治疗理念和策略，并提供了阶梯化治疗示意图，金字塔底层为基础治疗，适用于所有骨关节炎患者，但该指南对于KOA的一般治疗缺少对手法治疗的介绍[4]。平乐正骨理论认为，筋与骨相互依存，筋骨力学失衡为膝骨关节炎发病的重要原因。中医骨正筋柔理论强调在KOA的治疗中注重筋骨并重，以筋为先，以衡为用，在临床上疗效显著。2019年2月—2020年2月，笔者基于中医骨正筋柔理论，采用平乐正骨手法治疗KOA 34例，观察其临床疗效及对患者疼痛程度和膝关节功能的影响，总结报道如下。

1 一般资料

选择河南中医药大学第三附属医院针灸一病区收治的KOA患者68例，采用随机数字表法随机分为治疗组和对照组。治疗组34例，其中男20例，女14例；年龄41～78岁，平均(61.88±8.76)岁；病程3个月～3年，平均(10.52±2.55)月。对照组34例，其中男18例，女16例；年龄39～75岁，平均 (62.45±9.55)岁；病程1个月～3年，平均(11.68±2.23)月。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 病例选择标准

2.1 西医诊断标准

按照《骨关节炎诊治指南 (2018版)》[5]中KOA的诊断标准。①患侧膝关节出现肿痛，关节活动障碍或无力；②X线片检查提示关节间隙较正常间隙窄，且双侧不对称，关节出现畸形；③生化指标无异常。

2.2 中医辨证标准

按照《中医内科常见病诊疗指南：中医病证部分》[6]中膝痹肝肾不足证的辨证标准。主症：肢体关节疼痛、重着、酸楚、麻木等，或关节僵硬、肿大、变形及活动障碍。次症：腰膝酸软，肌肉消瘦；或畏寒肢冷，阳痿遗精；或头晕目眩，骨蒸潮热，面色潮红。舌脉：舌质淡，脉沉细。主症、舌脉必存,兼1项以上次症，即可诊断。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

①符合以上西医诊断标准和中医辨证标准者；②遵循伦理学标准者；③签署知情同意书者。

3.2 排除病例标准

①伴有严重肝肾功能损坏者；②存在精神问题或智力障碍者；③伴有心脑血管疾病者；④伴有膝关节肿瘤、膝关节结核者；⑤哺乳、妊娠期妇女；⑥过敏体质者；⑦伴有严重感染者。

4 治疗方法

对照组采用常规治疗，告知患者治疗过程中的所有注意事项，向患者发放宣传教育手册，嘱患者清淡饮食、调整饮食结构、注重保健、养成良好的生活习惯、控制体质量、避免过度劳累和膝关节的长时间负重；给予功能锻炼指导，对患肢进行踢腿运动，3次/d，以加强机体免疫力。病情严重者，配合口服双氯芬酸钠缓释片(由北京诺华制药有限公司生产，产品批号C1420004230，75 mg/片)，75 mg/次，1次/d，最大剂量为 150 mg/d；同时给予抗感染治疗。

两组均以1个月为1个疗程，治疗1个疗程后判定疗效。

5 观测指标及方法

①疼痛程度：采用数字评定量表(numeric rating scale,NRS)[7]评估患者的疼痛情况。疼痛程度分为5度:无疼痛感为0度，计0分；略有疼痛感为Ⅰ度，计1～3分；有轻微疼痛感为Ⅱ度，计4～6分；有疼痛及不适感为Ⅲ度，计7～9分；有剧烈疼痛感为Ⅳ度，计10分。②生活质量：采用健康调查简表(SF-36)[8]进行评分，满分为100分。分数越高表明生活质量越高。③膝关节功能评分：采用膝关节功能评分表(the hospital for special surgery,HSS)[9]进行评估，包括功能(总分22分)、疼痛(总分30分)、活动度(总分18分)、肌力(总分10分)及稳定性(总分10分)5项。评分越高表明膝关节功能恢复越好。④运动和日常生活能力评分：日常生活能力采用ADL量表[10]进行评分，从饮食、工作、穿衣、如厕等评估，总分100分，得分越高表明独立生活能力越强。运动能力采用Lysholme关节功能评分量表[11]进行评分，评估内容包括支撑、不稳定、爬楼梯、肿胀、下蹲等共8个项目，总评分为0～100分，评分越高表明关节运动功能越好。⑤实验室指标：晨采空腹全血样本，检测红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)、白细胞介素(IL)-1、IL-6、环氧合酶2(COX-2)的水平。

6 疗效判定标准

按照《中医病证诊断疗效标准》[12]。痊愈：临床症状均消失，中医证候积分降低≥95%。显效：临床症状明显改善，中医证候积分减少≥70%～<95%。有效：临床症状有所改善，中医证候积分降低≥30%～<70%。无效：临床症状无变化或加重，中医证候积分降低<30%。

7 统计学方法

8 结 果

8.1 两组疗效对比

两组对比，经Ridit分析，u=2.17，P<0.05，差异有统计学意义。见表1。

表1 两组KOA患者疗效对比 例

8.2 两组治疗前后疼痛程度分级对比

治疗组治疗前后疼痛程度分级对比，经Ridit分析，u=3.91，P<0.01，差异有统计学意义。对照组治疗前后疼痛程度分级对比，经Ridit分析，u=2.03，P<0.05，差异有统计学意义。两组治疗后疼痛程度分级对比，经Ridit分析，u=2.45，P<0.05，差异有统计学意义。见表2。

表2 两组KOA患者治疗前后疼痛程度分级对比 例

8.3 两组治疗前后NRS评分对比

治疗后，两组NRS评分均降低，且治疗组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 两组KOA患者治疗前后NRS评分对比 分，

8.4 两组治疗前后SF-36评分对比

治疗后，两组活力、生理功能、生理职能、社会功能、情感角色、精神健康、总健康评分均改善，且治疗组改善程度优于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表4。

表4 两组KOA患者治疗前后SF-36评分对比 分，

8.5 两组治疗前后膝关节功能评分对比

治疗后，两组膝关节功能、活动范围、肌力水平、不稳定评分均明显升高，且治疗组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)；两组膝关节疼痛评分明显降低，且治疗组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表5。

表5 两组KOA患者治疗前后膝关节功能评分对比 分，

8.6 两组治疗前后运动和日常生活能力评分对比

治疗后，两组运动和日常生活能力评分均明显升高，且治疗组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表6。

表6 两组KOA患者治疗前后运动和日常生活能力评分对比 分，

8.7 两组治疗前后实验室指标对比

治疗后，治疗组ESR、CRP、IL-1、IL-6、COX-2水平均明显降低，且治疗组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表7。

表7 两组KOA患者治疗前后实验室指标对比

9 讨 论

KOA为退行性骨关节疾病，发病群体主要是老年人，关节软骨变性、破坏和骨质增生为主要特征。该病需及时给予对症治疗，长期发展最终损伤关节，引起生物力学性能方面的变化[13]，给患者造成极大的健康威胁。随着我国人口老龄化进程的不断加快，该病的发病率逐年上升。中医学将该病归为“痹证”“膝痹”范畴[14]，对该病的治疗在理论方面有着较成熟的基础，临床从中医骨正筋柔理论切入进行探讨[15-16]。骨正筋柔理论根据“骨正不曲，筋柔不硬”之骨与筋不同的生理特性，进一步概括了骨与筋之间的关系，即“骨正则筋柔，筋柔则骨正”[17]。KOA的发病与骨不正关系十分密切，因为膝关节的正常活动离不开髌骨、股骨和胫骨[18]，临床上患者出现骨折、外力刺激或膝关节畸形往往造成骨不正，进而导致韧带短缩、膝关节软骨退行性病变、肌肉丧失平衡和协调，造成膝关节负重时内侧受力远远大于外侧，因此，从力学角度看，该病发病多是由于骨不正。骨不正则筋不柔，膝关节发生损伤后会引起炎症反应，最终引起软骨细胞的凋亡[19-20]，关节面塌陷损伤关节的完整性，最终因关节僵硬引起关节炎。此外，如果关节面不光滑，软组织损伤，关节成分发生改变亦会引起关节炎。筋柔则骨正，膝为筋之府，筋柔则气血能够濡养膝关节，筋失其柔则骨失其正。KOA的发生与膝部的韧带、半月板、神经肌肉、筋膜、肌腱、软骨等病变息息相关[21-22]，若这些组织受到损伤，膝关节功能异常，就导致骨关节炎；若膝关节无法运动则会使软骨缺失营养、韧带短缩、关节功能退变。肌肉和韧带能够起到动力稳定膝关节的作用[23-24]，尤其是股四头肌和腘绳肌通过牵拉稳定膝关节，防止膝外翻。若韧带缩短、肌肉不协调，则造成筋不柔[25]，患者因疼痛而活动量减少，引起肌肉进一步萎缩；同时伴随着肌力、肌张力的不断下降，关节不稳定也会加剧肌肉萎缩，如此恶性循环，肌力不断下降造成膝关节负重增加，病情进一步严重。因KOA发病与筋、骨密切相关，故临床治疗当以筋、骨作为切入点。目前，西医治疗该病主要采取“阶梯疗法”[26-27]：第一阶梯主要是对患者教育为主，避免膝关节损伤大的消耗性运动如上楼梯、爬山；第二阶梯主要是支撑疗法，如膝关节的支撑肌肉训练，能够增强膝关节的稳定性，防止跌伤和磨损；第三阶梯主要是药物治疗，给予口服非甾体抗炎药、玻璃酸钠等关节内注射药物及修复软骨类药物如富血小板类血浆[28]；第四阶梯是指手术治疗，包括清理术、截骨术、膝关节置换术[29-30]等。虽然这种疗法能够缓解患者疼痛，但无法根治疾病，且伴随诸多不良反应，尤其是手术治疗不仅有较大的经济负担，还有二次手术的风险。此外，由于该病的治疗周期较长，患者依从性差。

本研究结果表明，采用平乐正骨手法治疗KOA具有较好疗效，能够明显缓解疼痛，改善膝关节功能，减轻炎症反应，提高患者的生活质量、运动和日常生活能力，值得临床进一步研究。