针刺联合中药热奄包治疗轻中度强直性脊柱炎的疗效及对BASMI、BAS-G、DKK-1的影响*

赵利霞，董 良

(河南省中医院骨病二科，河南 郑州 450002)

强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一种侵害骶髂关节及中轴脊柱的进展性炎性疾病[1]。AS在我国青壮年人群中发病率为0.19%～0.48%，致残率高达25%[2]。早、中期AS主要临床症状为腰背疼痛、僵硬，病情进一步发展可引起脊柱形态改变，腰椎后凸畸形，矢状面稳定性改变，并可累及心脏、肺部等器官，严重影响患者的日常生活，甚至危及生命[3-4]。AS病机可能与遗传、感染、免疫、内分泌、环境等因素有关[5]。目前，AS无法根治，主要治疗药物包括非类固醇抗炎药(如美洛昔康片)、抗风湿药、肾上腺皮质激素、改善局部血液微循环药、生物制剂[6]，不良反应多。中医药可通过多途径(如针刺、中药热奄包、中药汤剂)治疗疾病，疗效较好[7]，其中通过针刺局部刺激可改善机体局部微循环，疏通脉络；中药热奄包外敷使药力直达病灶，生物利用度高，副作用小。2020年1月—2021年2月，笔者观察针刺联合中药热奄包治疗轻、中度AS的疗效及对Bath AS计量指数(BASMI)、Bath AS综合指数(BAS-G)、Dickkopf相关蛋白-1(DDK-1)的影响，总结报道如下。

1 一般资料

选择河南省中医院收治的90例早、中期AS患者，采用随机数字表法随机分为治疗组和对照组。治疗组45例，男32例，女13例；年龄21～35岁，平均(28.10±2.11)岁；病程3～15个月，平均(7.20±0.90)月；病程分期[10]为轻度者19例，中度26例。对照组45例，男34例，女11例；年龄20～35岁，平均(27.61±1.90)岁；病程3～14个月，平均(7.11±0.81)月；病程分期[10]为轻度者21例，中度24例。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经河南省中医院伦理委员会批准(HNZY2020KY016)。

2 病例选择标准

2.1 西医诊断标准

按照《强直性脊柱炎诊断及治疗指南》[8]。①骶髂关节剧烈疼痛，晨僵时间≥3 h；②深呼吸胸廓幅度低于同龄、同性别健康人；③脊柱前屈、侧弯明显受限；④侧骶髂关节为Ⅲ～Ⅳ级，或(和)双侧骶髂关节Ⅱ～Ⅳ级。符合①②③中任意一项，且符合④，即可诊断。

2.2 中医辨证标准

按照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[9]中“骨痹”相关标准。主症：腰骶、脊柱、颈椎疼痛，晨僵，腰膝酸软。次症：夜晚疼痛加重，腰脊屈伸受限，腰背发冷，畏寒喜暖。舌脉：舌暗苔薄，脉沉细。

2.3 病程分期标准

按照《强直性脊柱炎临床分期探讨》[10]。①轻度：脊柱屈伸不利，影像学可见骶髂关节间隙、腰椎小关节无改变；②中度：脊柱屈伸不利，部分强直，影像学可见骶髂关节呈现锯齿样改变，腰椎小关节间隙模糊；③重度：脊柱强直，影像学可见骶髂关节融合，脊柱呈现竹节样改变。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

①符合上述西医诊断标准和中医辨证标准者；②病程分期为轻、中度者；③年龄20～35岁者；④签署知情同意书者。

3.2 排除病例标准

①合并脊柱外伤、骨肿瘤和其他风湿性疾病者；②合并严重心、肝、肾功能不全者；③过敏体质者。

4 治疗方法

治疗组给予针刺联合中药热奄包。①针刺。主穴：腰L3～L5华佗夹脊、脊中、身柱、大椎。配穴：督俞、肾俞、腰俞、膈关、阳陵泉、阿是穴。选用直径为0.25 mm、长为50 mm的华佗牌一次性毫针(苏州医疗用品厂)。手法：腰L3～L5华佗夹脊直刺0.5寸，得气后行提插捻转补法，频率60次/min，持续30 s，以下肢有放射性酸麻疼痛感为佳。针尖与皮肤呈60°角向上斜刺脊中、身柱、大椎1寸，得气后采用平补平泻法，行针 30 s。针尖与皮肤呈45 °朝脊柱方向斜刺督俞、肾俞、腰俞、膈关0.8寸。向下斜刺阳陵泉1.5寸，采用提插泻法，以有发麻、放电样感觉向下放射至足外踝处为佳。直刺阿是穴1寸，采用上下提插强刺激手法，提插幅度为0.5寸。以上穴位留针 20 min，每日1次。②中药热奄包外敷。药物组成：鸡血藤、黄柏各20 g，乳香、没药、泽兰各15 g，威灵仙、地骨皮、大黄各10 g。上述中药饮片粉碎后用蜂蜜调匀，装入特制布袋，在微波炉中加热40 s，将中药热奄包置于关元和命门穴，1 次/d，30 min/次。对照组给予美洛昔康片(由修正药业集团四川制药有限公司生产，产品批号 20191026，7.5 mg/片)，1 次/d，15 mg/次，口服。

两组均连续治疗4周后判定疗效。

5 观测指标及方法

5.1 临床指标

①观察两组BASMI[11]，包括耳缘到墙的距离、腰屈伸度、腰侧弯度、颈旋转度、踝间距，每项0～10分。评分越高表示病情越重。②观察两组BAS-G[12]，包括疾病对患者心理、生理、日常生活、社会关系的影响，分值0～10分。评分越高表示病情越重。③加拿大脊柱关节研究协会评分系统(SPARCC)[13]，采用超导型扫描仪(美国Ingenia公司)扫描骶髂关节，检测疾病累及范围、水肿强度，水肿深度，分值0～16分。评分越高表示病情越重。

5.2 实验室指标

抽取患者清晨空腹静脉血，离心半径为10 cm，以3 000 r/min的速度离心10 min，采用PLK-1120型酶联免疫分析仪(郑州恒瑞生物技术有限公司)测定两组肿瘤坏死因子(TNF)-α、白细胞介素(IL)-1β、IL-23水平。采用RHY-1600型荧光检测分析仪(德国Olympus公司)检测DKK-1、骨特异性碱性磷酸酶(BALP)、基质金属蛋白酶组织抑制剂-2(TIMP-2)水平。

5.3 两组治疗后复发率及安全性

随访6～7个月，对比两组复发率。观察两组消化不良、恶心呕吐、便秘、头痛、皮疹、腹痛的不良反应。

6 疗效判定标准

按照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[9]制定。显效：腰背疼痛、脊柱僵硬等主要症状消失或明显好转，BASMI疗效指数≥60%。有效：腰背疼痛、脊柱僵硬等主要症状有所改善，BASMI疗效指数≥25%～<60%。无效：腰背疼痛、脊柱僵硬等主要症状无改善或加重，BASMI疗效指数<25%。BASMI疗效指数=(治疗前BASMI评分-治疗后BASMI评分)/ 治疗前BASMI评分×100%。

7 统计学方法

8 结 果

8.1 两组疗效对比

两组对比，经Ridit分析，u=2.99，P<0.01，差异有统计学意义。见表1。

表1 两组AS患者疗效对比 例

8.2 两组治疗前后临床指标对比

两组患者治疗后，BASMI、BAS-G、SPARCC评分较治疗前均降低(P<0.01)，且治疗组低于对照组(P<0.01)。见表2。

表2 两组AS患者治疗前后临床指标对比 分，

8.3 两组治疗前后炎症因子对比

两组患者治疗后，TNF-α、IL-1β、IL-23较治疗前均降低(P<0.01)，且治疗组低于对照组(P<0.01)。见表3。

表3 两组AS患者治疗前后炎症因子对比

8.4 两组治疗前后DKK-1、BALP、TIMP-2对比

两组患者治疗后，DKK-1和BALP较治疗前均升高(P<0.01)，且治疗组高于对照组(P<0.01)；TIMP-2较治疗前降低，且治疗组低于对照组(P<0.01)。见表4。

表4 两组AS患者治疗前后DKK-1、BALP、TIMP-2对比

8.5 两组治疗后随访对比

治疗组平均随访(6.57±0.42)月，复发1例，复发率为2.32%(1/43)；对照组平均随访(6.52±0.45)月，复发13例，复发率为35.14%(13/37)。两组对比，经χ2检验，χ2=7.57，P<0.01，差异有统计学意义。复发率=复发例数/该组(显效+有效)例数×100%。

8.6 两组治疗后不良反应对比

两组不良反应对比，经χ2检验，χ2=10.88，P<0.01，差异有统计学意义。见表5。

表5 两组AS患者治疗后不良反应对比 例

9 讨 论

AS好发于青壮年，发病率男性高于女性。临床表现为脊柱及其滑膜黏附点出现炎症改变，脊柱软骨及骨关节损害，血管翳出现[14]。西医治疗以改善局部血液微循环、缓解血管痉挛、降低血液黏度、干扰炎症介质产生、增加炎症介质吸收、增强病灶组织的软化、拮抗血液的凝固、激活吞噬细胞的吞噬能力、促进脊柱软骨耗损恢复为主，但不良反应多[15]。在患者没有禁忌证的情况下，非甾体抗炎药作为治疗AS的一线药物被专家强烈推荐。如果其中一种非甾体抗炎药在连续足量使用14～28 d，患者临床症状无明显改善，可以换成另外一种非甾体抗炎药进行治疗[16]。美洛昔康片为非甾体抗炎药，具有抗炎、镇痛、解热的作用，其作用机制可能与抑制前列腺素的合成有关，《强直性脊柱炎诊断及治疗指南》[8]。AS属中医学“骨痹”“龟背风”“脊痹”范畴[17]。中医学认为，AS发病是由于患者先天禀赋不足，外邪入侵，痹阻脉络，阻滞关节，引起腰脊疼痛，屈伸不利。中医外治法包括针刺、中药热奄包、中药冷湿敷、中药离子导入、刮痧、艾灸、火罐、中药熏蒸、中药溻渍、超声药物透入、中药穴位贴敷等，可有效改善AS的关节疼痛等症状[16]。

通过针刺刺激可以改善局部微循环，缓解腰脊疼痛，减轻应激反应。华佗夹脊位于脊柱旁开0.5寸，在第1胸椎至第5腰椎棘突下两侧，共34个穴位。上胸区域穴位主治上肢及心肺疾病，下胸区域主治胃肠疾病，腰部区域穴位主治脊柱、腰及下肢疾病。针刺腰L3～L5华佗夹脊穴可缓解脊柱周边肌肉痉挛，调节局部气血运行，减轻炎症反应，通畅脉络，强健腰脊[18]。脊中、身柱、大椎属督脉，沿脊柱行走，针刺其使针感直达病所，传至脉络，可振奋阳气、舒筋活络，促进机体局部微循环，调节机体免疫，保护骨骼细胞，提高脊柱稳定性[19]。阳气津液由督俞输入代谢，气血由肾俞外输膀胱经，腰俞为脉气转输之处，膈关为阳气汇聚之所。针刺督俞、肾俞、腰俞、膈关具有补益肾阳、活血化瘀、温阳化气的作用，可改善机体微循环，调节气血运行，减轻炎症反应，修复受损骨骼。

中药热奄包中鸡血藤活血止痛，舒筋活络；黄柏清热燥湿，解毒化浊；乳香、没药活血止痛，消肿生肌；泽兰活血祛瘀，利水消肿；威灵仙祛风湿，通经络；地骨皮凉血除蒸，既可走里，又可走表；大黄泻火攻积，凉血解毒，逐瘀通经，助毒邪随粪便排出。现代药理学研究[20-21]表明，方中多种药物具有镇痛、抗炎、抗衰老、抗氧化、提高机体免疫力的作用。以上诸药通过热奄包热敷可温通经脉，活血祛瘀，化湿止痛。

本研究采用BASMI、BAS-G和SPARCC评价患者的脊柱活动指数、脊柱总体症状指数和影像学下脊柱特征。治疗后，治疗组患者的生活能力、关节疼痛、肿胀、晨僵、影像学指数等明显改善，提示针刺联合中药热奄包可提高AS患者的脊柱功能，减轻脊柱损伤，增强脊柱耐受度。AS为多因素导致的慢性炎症疾病，其发病与炎症感染密切相关。当机体遭遇炎症侵袭时，TNF-α大量合成并释放至血液中，且促进IL-1β分泌[22]。低浓度IL-1β具有免疫调节活性，高浓度IL-1β参与机体炎症反应而损伤正常的组织细胞。IL-23是白细胞和免疫细胞间相互调节的淋巴因子，当机体遭受炎症侵袭时，IL-23将感知信息传至中枢调节神经，刺激免疫系统，发挥抗炎作用[23]。治疗组患者TNF-α、IL-1β、IL-23明显降低，提示针刺联合中药热奄包可通过降低机体炎症反应以减轻炎症因子对脊柱的损害，提高患者脊柱功能；DKK-1 是维持骨骼稳定的蛋白，与相应的信号传导通路受体结合，可促进成骨钙化，保持骨骼韧性；TIMP-2可干扰骨骼形成蛋白酶的活性，使成骨细胞产生受阻[24]。治疗组DKK-1、BALP明显升高，TIMP-2明显降低，提示针刺联合中药热奄包具有诱导成骨细胞合成、促进骨质钙化、维持骨骼韧性的作用。

针刺刺激可疏通脉络，缓解肌肉痉挛，使脊柱强厥；中药热奄包外敷，药物可经皮吸收直达病灶，促进局部血液循环，增加炎症吸收。针刺联合中药热奄包治疗早、中期AS可有效缓解患者临床症状，降低血清炎症因子，改善骨化相关蛋白水平，复发率低，安全性高。