DIP模式下基层公立医院如何做好全面预算

于红彦 金剑岭 黄丹丹 管芝云

上海健康医学院附属周浦医院 上海 201318

2020年10月、11月，国家医疗保障局相继发布了《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案》和《国家医疗保障按病种分值付费［DIP］和DIP病种目录库［1.0版］》，启动新一轮支付方式改革试点，覆盖全国71个试点城市［1］。当年12月底，国家卫健委主导颁布《公立医院全面预算管理制度实施办法》。DIP是较疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，DRG）付费更适应目前中国医疗环境的医保付费模式［2］［3］，是我国深化医保改革的一大迈进［4］。本文从结合DIP的特点与目的为基础，通过其对全面预算管理的多方面影响进行分析，并在此基础上提出解决策略，为进一步完善提高医院运营效率，高质量发展提供参考。

1 DIP特点与目的

1.1 DIP的特点

DIP付费方式是将区域点数法、总额预算、按病种分值付费相结合而成的一种新型医保支付方式，是利用大数据的技术对病种（病组）进行分类组合后赋予相应的分值，将每个病例的“疾病诊断+治疗方式”进行逐一列举与分类，将相对固定的住院病种进行组合，根据各病种费用均值、技术难度等，与基准病种的比例关系，来确定相应的某一病种的点数，医保部门再结合点数的单价，以及各医疗机构开展的总点数计算出支付总金额，向医疗机构进行支付的方法［5］。从宏观角度，DIP模式为避免医疗机构能动性不足的问题，在医疗质量提高的前提下，医院服务数量越多，获得的分值和医保支付额就越多，也称“提质增效”。从微观角度，DIP是基于分值与点值的支付标准，不再只依赖于医疗总费用实行基金测算和支付，而是利用医疗服务价值（病种分值）进行支付［6］。医疗机构为了能够获得更多的利润，必须控制医疗成本，优化医疗成本结构，提升全面预算管理的能力，提高医院运营效率，选择价值成本比值高的优势病种，以保持机构在区域中取得相对优势、获得更多的收益。

1.2 DIP改革的目的

国家医疗保障局《关于印发DRG／DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）中明确指出，为了提高医保基金的使用效能，用有限的医保基金为参保人购买高质量的医疗服务，传统医疗机构粗放式、规模扩张式运营模式必须改革，要向重视内涵式、精细化管理方向发展，重视内部成本控制和体现医疗服务的技术价值，最终实现价值医疗，使医保和医疗“相向而行”；通知规定从2022到2024年，完成DIP／DRG付费方式改革任务。

2 DIP付费对医院预算管理的影响

预算管理是医疗机构财务管理的重要环节，做好全面预算管理能够提升医院财务管理效率。全面预算管理是在一系列决策活动之后确定最终目标，将其转化为各部门的细化目标，以量化形式考察具体目标实现度，其主要环节包括预算编制、预算执行、预算考核三个阶段。

2.1 预算编制

编制全面预算，需要根据医院整体经营活动，进行一系列量化指标的安排。其范围是将医疗机构所有运营活动均纳入预算编制。例如：收入预算，按照医院业务发展的情况以及预算年度内收入的增减因素进行测算；支出预算，按照医院业务活动的需要和可能编制［7］；成本预算则包含人力成本预算、采购性成本预算等。基于DIP付费的特点，依托大数据将主要诊断与诊疗方式进行匹配组合作为付费单元，医保部门依据应支付医保基金总额确定每个病种（组）的付费标准［8］，按病种（组）打包预付，并提前给DIP病种（组）的收入设置封顶，在这种收入设置上限的前提下，如果医院提供的低价值服务越多，超出的部分将成为成本，收入将会受到很大影响。与既往按项目付费下医院做多少医保付多少的模式不同，医院为取得更多更优的收益，不得不调整收入结构，尽量缩减病种成本。由于目前大多公立医院的预算管理体系还很不成熟，多采用较单一、静态的预算模型，利用增量预算、项目叠加的方法编制收支预算。但传统测算模式已经无法真实全面反映医院的运营状态，因此医疗机构要及时领会DIP的精髓，选择更科学的预算编制模型。

2.2 预算执行

期末各医疗机构需要先经过测算确定每种疾病的支付标准，如果实际医疗费用超过DIP支付标准，医保基金部门将不再全额支付给医院，超支费用将由医疗机构自己承担。医疗机构若要减少“亏损”，获得更多“收益”，必须加强成本预算控制［9］。原来按项目付费下作为收入的药品费用、耗材费用、检验检查费用，在DIP付费下都要纳入成本核算，成本核算指标需要增加病种成本、项目成本、医疗组成本。成本核算的难点增加，如何判断哪些病种会产生亏损，哪些病种符合医疗机构功能定位和学科建设。这些都给预算的执行带来新的挑战。

2.3 预算考核

预算考核是全面预算的终极环节，是对预算管理各环节工作质量的评价与分析，对下一期的预算编制工作起着指导作用。医疗机构的预算指标必须与各部门的发展战略和业务规划紧密联系起来，结合内外部因素，从多维度科学的角度选取预算指标，对预算指标实现程度进行监督考核，使全面预算达到预期目标。DIP付费改变了医疗机构的收入结构，成本管控向更高层次发展，预算体系要求更精细化的预算考核指标，如单病种成本、药占比、人均住院费用增长率、DIP总量指数（RW）与住院组合指数（CMI）等；都可以考虑纳入考核范围。

2.4 医院实际情况

我院属当地的区域医疗中心，服务覆盖百万人口，下承接多家社区服务中心，上与三级甲等医院对接，构成广大人民健康防护体系的基层枢纽，但区域医疗中心的医疗整体实力不够强大，或者说只是某几个专科实力强，在激烈的市场竞争中不断拼搏才得以占领一席之地，此类医疗机构在我国具备一定的普遍性。为了保障基本医疗需求和防止突发的卫生事件，区域医疗中心的发展好坏，是我国医疗改革成功与否的重要一坏。医院内部必须要做好成本控制：高CMI值、例均收益和病例数也高的优势DIP医疗技术项目要给与充分政策支持，如依托胸痛中心、卒中中心和急诊创伤中心的优势以点带面发展；而病例均收益和病例数双低的劣势DIP需要审慎发展［10］；简言之就是提升诊疗过程中的技术含金量，逐步降低高质耗材且低技术含量的医疗比重、即劣势DIP，科学、有效地制定医院年度全面预算，实现奖惩有依据、发展有规划的良性循环。

3 改进举措

3.1 完善预算编制方法

全面预算的编制，需要充分考虑内外部因素对医疗机构收支水平的影响，以此来选择适当的编制模型，真实、准确的反应医院收支水平。从医院角度来看，预算收入、成本的指标都是可控的，成本在预算范围内支出，面对DIP支付方式改革，病种分值付费的严格审核与分值核算，对超出付费分值以外的不合理部分就会成为不可控成本［11］。医院需要结合DIP付费特点，①建立多维度收入预算模型，对病种收入结构、病种分值高低、病种分组数量、病种分值预算结算单价、上年结算差额等数据进行动态统计分析，为管理层决策提供全面有效的数据支撑。②以DIP病种收入结构为主要切入点，将成本划分为医疗服务成本、药品成本、耗材成本和检验检查成本。由于DIP是预付费模式，医院需要对以上四大类成本进行占比分析，然后根据DIP分值占比情况作出预算，科学分析优势病种。预算编制方法的选择还需要结合各预算项目的内容及特征，结合医院总体发展方向。

3.2 加强成本核算管理，促进预算执行

DIP实行的是预付费制度，医保收入设定了封顶线，即在有限的收入中，需要进行收入结构的调整，加强对病种成本核算，精准地进行成本管控，加强事前成本预算核算、事中成本管理控制、事后成本分析评价的全流程管理［12］。目前大多医疗机构成本核算方法主要采用项目叠加法。项目叠加法工作量较大，短时间内难以对数千个收费项目进行全面测算，并进行动态调整［13］，针对过多过细的分摊、归集，核算出的病种成本偏差度较大［14］，不能覆盖到所有DIP病种（组）。而DIP付费模式，医院内部做好成本控制，耗材比高、药占比高的科室视技术含量、学科发展和病种数量随时动态调整。通过付费模式，倒逼公立医院加快实现高质量发展。为此，我院从顶层设计出发，成立了运营管理部，旗下综合财务、医保、医务、病案、教学、科研等核心部门的管理人员，各运营助理员分部门深入临床，高度重视病案首页的书写规范，通过自查与互查，提升疾病分类（ICD编码）质量［15］，分析收入与支出：如药品、耗材、检查、医疗技术收费占比，人力成本、科室运营成本等，计算门诊收入和住院收入成本率；细化病种成本核算、医院病床使用率、设备利用率、医生护士的工作效率，通过医院内部控制、会计核算分析［16］；对标本地区往年医保DIP关键指标，在人、财、物的可视资源上，纳入医疗、教学、科研参数，全面协助并加强病区医疗运营。信息部门以HIS系统为基础开发了运营管理软件，可任意实时统计医疗运营关键数据，基于大数据统计分析为医院运营管理决策提供循证与依据，积极推动医院财务、预算、绩效、运营、内控的精细化、数字化和科学化管理；财务人员对预算编制、审核、执行、调整、决算、分析、考核的全流程、全方位实时监控和管理［17］，实现成本投入、资源利用和质量效益的最佳配比。具体而言，在保障成功率的前提下，努力提高三级、四级手术占比，监控各学科CMI值、床位使用率、诊疗成功率、手术感染率等各项医疗指标。

3.3 加强医保结算管理

由于DIP支付方式对医疗机构付款有明确的支付政策、结算方式和扣款规则，医保资金管理不能只停留在统计住院医保病人数量与计费总额，需要重点关注医保病人病种分值及次均费用，只有加强医保结算管理能力，通过优化管理流程来提升回款率、提高工作效率、减少坏账损失、为预算编制提供有效数据、降低医院的运营风险。

4 总结

2022年3月，国家卫健委颁布了国家卫生健康委2022年部门预算，其中公立医院预算较2021年降低了8.96%；自2019年新冠病毒流行至今，为了抗击疫情，举全国之力，取得了显著成效，但应该看到，医保基金支出的大幅提高和公立医院的公益性决定了今后相当长的时间内，公立医院需要学会在新形势下过紧日子，尤其是医疗实力相对不强的机构面临紧迫的挑战。全面预算管理作为一项涉及战略管理、组织行为、财务控制的管理方法，是医院实行精细化管理的重要手段，它有助于实现医疗资源优化配置，提高公立医院医疗服务效率。从医院管理者、医生、护士、后勤保障均需充分领悟DIP政策，通过信息化引导，多学科团队密切协助［18］，做好全面预算和决策，迎接挑战和机遇，助力基层公立医院高质量发展。