基于CYP2C19基因多态性比较2种疗法在HP阳性十二指肠球部溃疡中的应用

赵寅生 王教学 吴黎黎 王芝涛 黄其峰 贾健安

十二指肠球部溃疡患者中约80%为幽门螺旋杆菌阳性，幽门螺杆菌(Helicobacter pylori,HP)感染对其愈合和复发具有较大的影响，及时去除 HP感染对于溃疡治疗有重要作用[1]。目前，临床上最有效的清除和抑制幽门螺旋杆菌感染的治疗方案是采用质子泵抑制剂(proton pump inhibitors,PPI)药物为基础的三联疗法[2-3]。CYP2C19是细胞色素P450同工酶家族的重要成员，在 PPI药物的代谢过程中起着至关重要的作用。有研究[4]表明， PPI的代谢依赖于肝脏细胞色素P450酶系，药效学和药动学均受到CYP2C19基因多态性的影响，且不同的 PPI受到的影响程度不同。故本研究对156例 HP阳性的十二指肠球部溃疡患者进行分组，采用2种治疗方案，观察2种治疗方案的临床效果，并分析其与CYP2C19基因多态性之间的关系，旨在为其临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择中国人民解放军联勤保障部队第901医院2018年1月至2020年11月收治的156例 HP 阳性十二指肠球部溃疡患者作为研究对象，按照就诊日期分组，2018年1月至2019年1月就诊患者为对照组，2019年2月至2020年11月就诊患者为观察组，每组患者各78例。两组患者基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者基线资料比较

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：①经病理学检查或 C14-尿素呼吸试验证实为HP感染者；②近期未服用治疗幽门螺旋杆菌药物者。排除标准：①相关药物过敏者；②上消化道手术史者；③妊娠哺乳期妇女；④癌症及急性上消化道出血者。所有患者均已知晓此研究并签署知情同意书。

1.3 方法 对照组患者给予奥美拉唑三联疗法治疗：奥美拉唑肠溶胶囊(国药准字H20065588，浙江京新药业股份有限公司)20 mg+阿莫西林胶囊(国药准字 H21021274，吉林敖东集团大连药业股份有限公司)1.0 g+克拉霉素缓释片(国药准字 H20052746，莱阳市江波制药有限责任公司)0.5 g，1天2次，口服1周后继续给予 20 mg/d 的奥美拉唑进行胃酸抑制治疗,1周为1个疗程，共治疗2个疗程。观察组患者给予雷贝拉唑三联疗法治疗：雷贝拉唑肠溶胶囊(国药准字H20061220，济川药业集团有限公司)20 mg+阿莫西林胶囊(国药准字H21021274，吉林敖东集团大连药业股份有限公司)1.0 g+克拉霉素缓释片(国药准字H20052746，莱阳市江波制药有限责任公司)0.5 g，1天2次，口服1周后之后继续给予20 mg/d的雷贝拉唑进行胃酸抑制治疗,1周为1个疗程，共治疗2个疗程。所有患者均电话随访，记录治疗期间不良反应及胃肠道改善情况，治疗4周后所有患者复查胃镜，观察溃疡恢复情况并进行 HP 测定。

1.4 基因型检测

1.4.1 仪器及试剂 全血基因组 DNA 提取试剂盒、 CYP2C19 检测试剂盒、 BR-526 全自动杂交仪、 ET-3.0 生物芯片阅读仪均来自于上海百傲； PCR 扩增仪为东胜 ETC811。

1.4.2 检测方法

1.4.2.1 样本DNA的提取和制备 治疗前采集患者静脉血2 mL于EDTA抗凝管，充分混匀，通过磁珠提取法进行 DNA的提取和纯化。使用TE缓冲溶液将 DNA 的浓度控制在10～60 ng/μL。

1.4.2.2 PCR的扩增 于扩增管中配制25 μL PCR反应体系： 1 μL的反应液 A，5 μL的 DNA 模板，19 μL的反应扩增体液 ；将扩增管置于扩增仪中，按照此条件循环扩增：首先在50℃条件下反应5 min，接着在94℃条件下进行5 min的预变性，之后在94℃条件下反应25 s，然后在48℃条件下反应40 s，最后72℃条件下反应30 s，按照这样的条件进行35个循环，72℃ 5 min。每个样本需要扩增2个位点，681G/A，636G/A位点的特异性引物均来自扩增试剂盒。

1.4.2.3 杂交显色和结果的判读 取全自动杂交仪，将基因芯片放入其中，之后将显色液、洗液、抗体液、杂交反应液以及预杂交液加入到相应的位置，杂交。完成后，通过生物芯片阅读仪对芯片进行阅读，最后的数据分析和图像扫描采用基因芯片图像分析软件进行。根据 CYP2C19 的基因型，可以将其代谢型分为：快代谢型(extensive metabolizer,EM)，基因型为*1/*1(681GG, 636GG)；中间代谢型(intermediate metabolizer,IM) 基因型为*1/*2(681GA, 636GG)、1/*3(681GG, 636GA)；慢代谢型(poor metabolizer,PM ) ，基因型为*2/*2(681AA, 636GG)、*2/*3(681GA, 636GA)、*3/*3(681GG, 636AA)。见图1。

图1 CYP2C19基因型

1.5 疗效评价 治疗4周后，胃镜下观察溃疡变化情况，患者临床症状消失，且溃疡愈合或处于瘢痕期，为临床治愈；患者临床症状减轻，溃疡好转，未有愈合，为有效；患者症状无变化或加重，为无效[5]。停药4周后，做HP检查。HP 检查使用C14-尿素呼吸试验，结果阳性为根除失败，阴性为根除成功。

2 结果

2.1 CYP2C19 基因型分布 两组患者 CYP2C19 基因型分布差异无统计学意义(χ2=0.115，P=0.944)。见表1。

表1 两组患者CYP2C19基因型分布

2.2 两组患者不良反应发生情况比较 对照组中不良反应共5例，发生率为6.41%，1例头晕，2例轻度腹泻，2例消化不良；观察组中不良反应共4例，发生率为5.13%，1例头晕，2例轻度腹泻，1例消化不良。两组患者不良反应差异无统计学意义(χ2=0.000，P=1.000)。

2.3 两组患者CYP2C19不同基因型临床治愈率比较 观察组各代谢型之间临床治愈率差异无统计学意义(P>0.05)；对照组EM型临床治愈率低于PM和IM型，差异有统计学意义(P<0.05)。相同代谢型之间，观察组EM型患者临床治愈率高于对照组EM 型患者，差异有统计学意义(P<0.05)，IM型和PM型患者观察组与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者CYP2C19基因型与治愈率的关系

2.4 两组患者CYP2C19基因型与HP根除率的关系 观察组各代谢型之间HP根除率差异无统计学意义(P> 0.05)；对照组EM型HP根除率低于PM和IM型，差异有统计学意义(P<0.05)。相同代谢型之间，观察组EM型患者HP根除率高于对照组EM型患者，差异有统计学意义(P<0.05)，IM型和PM型患者观察组与对照组相比差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者CYP2C19基因型与HP根除率的关系

3 讨论

细胞色素 P450 酶系是一组由超家族基因编码合成的同工酶，其功能结构均存在一定程度的相关性[6]。而 CYP2C19 是最为常见的一种肝微粒体，虽然含量相对较低，但在东方人群体中高达20%[7]。我国CYP2C19等位基因主要是*1，*2，*3型，其中CYP2C19*1是野生型，编码的酶具有正常的活性；CYP2C19*2和CYP2C19*3均为突变型，其中CYP2C19*2是人体外显子中的681位点发生 G-A突变，CYP2C19*3是636位点发生G-A突变，突变的*2和*3型编码的酶无活性，进而影响药物的代谢[8]。相关研究[9]显示，CYP2C19基因多态性对PPI的影响较明显[10]，中国人群CYP2C19基因的检测可通过对*2、*3位点的检测覆盖。

奥美拉唑是一种代谢产物为美拉唑砜的脂溶性代谢产物，具有一定的弱碱性，通过其代谢产物与 CYP2C19 酶结合发挥作用。由于其结合能力远超CYP3A4，故奥美拉唑的药物代谢主要是通过CYP2C19 进行调控，具有显著的个体特性[11]。雷贝拉唑是第二代质子泵抑制剂，通过非酶途径在人体代谢，生成一种名为雷贝拉唑硫醚的化合物，只有少部分经过 CYP3A4 和 CYP2C19 的代谢[11]。目前，临床上关于 CYP2C19 基因多态性对三联疗法治疗 HP 阳性十二指肠溃疡的影响结论不一[12]。有研究[13]指出，杂合子强代谢者和弱代谢者 HP 根除率明显高于纯合子强代谢者。但也有研究者[14]认为，雷贝拉唑对 HP 感染治疗及胃酸分泌的抑制效果不受 CYP2C19 的影响。本研究中，对照组 EM 型的临床治愈率和HP根除率均明显低于 PM 和 IM 型，与相关研究[13]符合，表明奥美拉唑对 EM 型患者的治疗效果较差；而观察组中各代谢型在临床治愈率和HP根除率差异不明显，提示雷贝拉唑受CYP2C19基因多态性的影响较小。另本研究中，观察组EM型患者临床治愈率和HP根除率均明显高于对照组EM患者，这可能与雷贝拉唑的强效抑制胃酸分泌有关。有研究[15]表明，雷贝拉唑抑制胃酸分泌的效果更佳，尤其夜间的抑制效果更好，患者进行雷贝拉唑治疗后 2 h，体内胃酸 HP 升高显著，此时微酸环境可更好的发挥抗生素的疗效。另外雷贝拉唑与质子泵的结合是可逆的，治疗结束后，机体可恢复胃酸分泌且副作用小，安全性较高。

综上所述，奥美拉唑和雷贝拉唑三联疗法对 HP 阳性十二指肠溃疡患者均有较好的治疗效果，在EM型患者中雷贝拉唑的疗效明显优于奥美拉唑，且雷贝拉唑受 CYP2C19 基因型多态性的影响相对较小，故在 CYP2C19基因不明时，可以考虑优先使用雷贝拉唑。