腹腔镜手术体位对脑血管阻力及血流量的影响

程慧娴 操良斌 姚卫东 郭文俊

腹腔镜手术中常需改变体位，特殊体位可能导致机体病理生理改变，使手术期间的麻醉管理更加复杂[1]。研究[2]表明，体位改变可能部分与脑血容量的变化有关。术中体位变化是否引起脑血管阻力及脑动脉血流量的改变尚有争议。本研究拟通过多普勒超声对双侧椎动脉和颈内动脉血流参数的监测，观察术中体位变化对脑血管阻力及脑动脉血流量的影响，以期为腹腔镜手术精准的麻醉管理提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年1～7月在皖南医学院第一附属医院择期行腹腔镜手术的女性患者60例(美国麻醉医师协会分级为I或II级，年龄18～65岁，手术时间50～120 min)。按照随机数字表法，分为试验组(T组)与对照组(R组)，每组30例。试验组按术中体位需要调整为头低位(-30°)，对照组为头高位并向左侧倾斜(30°)。排除标准：①颈内动脉狭窄、畸形或粥样硬化斑块形成者；②椎动脉狭窄、畸形或粥样硬化斑块形成者；③严重的心、脑血管疾病者；④术前血红蛋白(hemoglobin, Hb)<90 g/L者；⑤孕妇或哺乳期患者；⑥凝血功能异常者；⑦长期服用镇静药、镇痛药和酗酒史者；⑧术中中转开腹、大量出血或麻醉相关并发症者；⑨缺少超声测量数据者。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。两组患者一般资料进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 麻醉方法 患者入室后，开放外周静脉并常规监测无创血压、脉氧饱和度、心电图、心率(heart rate，HR)和Narcotrend监测(Narcotrend-compact，德国)。依次缓慢静脉给予咪达唑仑0.05 mg/kg(江苏恩华药业，批号：MZ200102)、舒芬太尼0.6 μg/kg(湖北宜昌人福药业，批号：01A030901)、依托咪酯0.3 mg/kg(江苏恩华药业，批号:YT200507)、顺式阿曲库铵1.5 mg/kg(江苏恒瑞医药，批号:20011421)行麻醉诱导，置入喉罩后行机械通气，设定潮气量6 ～ 8 mL/kg，维持呼气末二氧化碳分压(end-tidal CO2gas tension，PETCO2)35 ～ 45 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)。术中丙泊酚4～8 mg/(kg·h)(意大利阿斯利康制药，批号：RA170)和瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)(湖北宜昌人福药业，批号：00A04031)泵注，间断静脉给予顺式阿曲库铵维持肌松。术中维持血压基础值±20% 、Narcotrend值37～46。建立气腹后(CO2气腹压力10～12 mmHg)，患者体位根据手术需要调整至头高位或头低位，术毕恢复至平卧位。

术中使用多普勒超声(S8，SonoScape Corp LP, 深圳)频率5.0～12.0 MHz探头，多普勒声束与血流方向的夹角< 60°，分别测量T1(置入喉罩后5分钟)、T2(气腹体位变化后即刻)、T3(气腹体位变化30分钟)、T4(关气腹体位恢复后10分钟)4个时间点双侧颈内动脉(颈内动脉起始后1.0 cm处)和椎动脉(颈4～5椎体间水平)的血管阻力指数(resistance index, RI)及血管直径和血流速度。

1.3 观察指标 ①T1、T2、T3、T44个时点双侧颈内动脉和椎动脉的RI，并参照文献[3]计算获得两组患者脑动脉血流量(cerebral blood flow volume，CBFV)。②记录T1、T2、T3、T44个时点HR、平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)及PETCO2。

2 结果

2.1 两组患者术中各时点双侧椎动脉RI比较 两组患者术中双侧椎动脉RI组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。在T2～T4时，T组双侧椎动脉RI高于R组(P<0.05)；与T1比较，在T2～T4时点，T组右椎动脉RI增高(P<0.05)。不同体位和时间对双侧椎动脉RI有交互作用(P<0.05)。见表2、3。

表2 两组患者不同时点左侧椎动脉RI比较

表3 两组患者不同时点右侧椎动脉RI比较

2.2 两组患者术中各时点双侧颈内动脉RI比较 两组患者术中双侧颈内动脉RI组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。在T2～T4时，T组双侧颈内动脉RI高于R组(P<0.05)；与T1比较，在T2～T3时点，T组双侧颈内动脉RI增高(P<0.05)。不同体位和时间对双侧颈内动脉RI有交互作用(P<0.05)。见表4、5。

表4 两组患者不同时点左侧颈内动脉RI比较

表5 两组患者不同时点右侧颈内动脉RI比较

2.3 两组患者术中各时点CBFV比较 两组患者术中CBFV组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；在T2时，T组CBFV高于R组(P<0.05)；与T1比较，在T2和T3时点，T组CBFV增加(P<0.05)。见表6。

表6 两组患者不同时点CBFV比较

2.4 两组患者各时点HR、MAP和PETCO2比较 两组患者术中HR、MAP和PETCO2组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。在T3时点，T组MAP高于R组(P<0.05)；与T1比较，在T2～T4时点，T组MAP增加(P<0.05)。见表7～9。

表7 两组患者不同时点HR比较次/分)

表8 两组患者不同时点MAP比较

表9 两组患者不同时点PETCO2比较

3 讨论

腹腔镜手术中体位变化对脑血流量的影响，目前尚有争议[4-5]。研究[6]表明，头低位会导致腹腔内压升高，引起全身生理改变，包括脑血流量和颅内压升高，进而引起脑功能的改变。因此，加强围术期脑血流参数的监测尤为重要。

RI与脑血流阻力成正比，RI增加也伴随颅内压升高。研究[7-9]表明，重力引起颅内血流量增加和头低位静脉回流阻力增加皆可导致颅内压增加。本研究发现，患者双侧椎动脉和颈内动脉RI在术中头低位后增加，由此推测头低位脑部静脉血液回流受阻，脑循环阻力增加，与上述研究结果一致。

正常状态下，脑血流量约为 50 mL/(100 g·min)。一般认为，脑血流量<25 mL/(100 g·min)，临床上可出现神经功能异常；另外，脑血流量增加，可形成脑充血，伴颅内压升高，使脑组织氧摄取和利用障碍[10]。当MAP在60～150 mmHg波动时，脑血管可通过自动调节使脑血流保持相对稳定。本研究中，T组在体位改变后，CBFV增加，同时伴有MAP升高，CBFV在恢复体位10分钟后接近基础值，提示脑血流的自动调节可通过增加MAP来维持足够的脑灌注压，进而保持脑血流相对稳定。也有研究[11]表明，随着头低位时间延长，从170 分钟开始，脑血管自动调节会逐渐减少。本研究中，两组患者各时点MAP均在上述范围内，手术时间为50～120 min，因此未影响脑血流自动调节功能。二氧化碳分压也影响脑血流量的改变，本研究术中通过调整呼吸参数使PETCO2维持在35～45 mmHg，均衡了二氧化碳分压对脑血流量的影响。孔凡良等[12]研究发现，中重度贫血可造成脑血流速度可逆性增快，本研究排除了贫血患者，且选择出血量相近的术式，排除了贫血对脑血流的影响。

综上所述，在腹腔镜手术中，头低位可引起椎动脉和颈内动脉RI及CBFV的增加，CBFV在恢复体位10分钟后接近基础值。头高位对椎动脉和颈内动脉的RI及CBFV影响较小。因此，在需要头低位的腹腔镜手术中，应加强脑血管阻力及血流量的监测，同时提示在以后的临床研究中，可以联合脑氧饱和度和颅内压的监测，进一步探讨腹腔镜手术体位对患者脑功能的影响。