不同华法林抗凝治疗强度治疗冠心病并非瓣膜性房颤的效果

薛叶 韩英

房颤在临床中较为常见,是一种持续性心律失常疾病。随着我国人口老龄化,房颤发病率越来越高,往往存在血栓栓塞风险,极易导致患者致残、死亡,尤其是在冠心病患者中,合并房颤极有可能造成心力衰竭,导致患者生活质量明显降低,还有可能使致死率明显上升。华法林应用到非瓣膜性房颤的临床治疗中,可明显降低血栓栓塞风险,缓解上腹部不适,但若抗凝强度较低,并无较高的抗凝效果［1］。本研究选取238 例冠心病并非瓣膜性房颤患者,探讨不同华法林抗凝治疗强度的临床效果。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年1 月～2019 年12 月本院收治的238 例冠心病并非瓣膜性房颤患者,根据随机数字表法分为对照组(59 例)、低强度组(58 例)、标准强度组(65例)、高强度组(56例)。患者均确诊为冠心病、非瓣膜性房颤。纳入标准：年龄40～80 岁；患者均知情同意。排除标准：可逆性病因导致的房颤,包括：甲状腺功能亢进、甲状腺功能减低、心胸手术等；消化道、颅内出血史、血液病；严重肝肾功能障碍；精神异常［2］。对照组中男35 例,女24 例；年龄41～79 岁,平均年龄(60.26±6.43)岁；吸烟20 例；平均BMI(24.92±1.63)kg/m2；平均CHADS2 评分(3.30±2.05) 分；平均LVEF(52.42±3.42)%；平均肌酐清除率(50.96±3.48)ml/min。低强度组中男35 例,女23 例；年龄41～80 岁,平均年龄(60.27±6.43)岁；吸烟21 例；平均BMI(24.96±1.60)kg/m2；平均CHADS2 评分(3.31±2.03)分；平均LVEF(52.43±3.41)%；平均肌酐清除率(50.98±3.45)ml/min。标准强度组中男39 例,女26 例；年龄42～79 岁,平均年龄(60.23±6.26) 岁；吸烟22 例；平均BMI(24.91±1.67)kg/m2；平均CHADS2 评分(3.29±2.02)分；平均LVEF(52.39±3.46)%；平均肌酐清除率(51.03±3.51)ml/min。高强度组中男33 例,女23 例；年龄42～80 岁,平均年龄(60.19±6.62)岁；吸烟19 例；平均BMI(24.89±1.64)kg/m2；平均CHADS2 评分(3.36±2.01)分；平均LVEF(52.38±3.46)%；平均肌酐清除率(50.93±3.50)ml/min。四组一般资料比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 对照组采取阿司匹林(拜耳医药保健有限公司,国药准字J20130078,规格：100 mg)治疗,使用剂量为100 mg/d。低强度组采取华法林(齐鲁制药有限公司,国药准字H37021314,规格：2.5 mg)进行治疗,剂量从2.0 mg/d 开始,第3、4、7 天检测INR,每次增减0.75 mg 进行剂量调整,一直到INR 为1.5～2.0。标准强度组剂量从2.5 mg/d 开始,第3、4、7 天检测INR,每次增减0.75 mg 进行剂量调整,一直到INR 为2.01～2.50。高强度组剂量从3.0 mg/d 开始,第3、4、7 天检测INR,每次增减0.75 mg 进行剂量调整,一直到INR 为2.51～3.00 进行治疗。

1.3 观察指标 对患者实施1、2、3、4、5、6 个月随访,之后每3 个月进行1 次随访,持续1 年。观察比较四组患者随访期间栓塞、严重出血、总出血事件发生情况,包括缺血性脑卒中、肠系膜动脉栓塞、肺栓塞等。患者严重出血情况,即对患者生命安全造成威胁的出现,包括脑出血、消化道出血等；轻微出血包括结膜出血、皮肤出血、牙龈出血等。总出血为严重出血与轻微出血之和。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

对照组发生栓塞共16 例,其中缺血性脑卒中6 例,肠系膜动脉栓塞6 例,肺栓塞4 例；低强度组发生栓塞共7 例,其中5 例缺血性脑卒中,2 例肠系膜动脉栓塞；标准强度组发生栓塞共7 例,均为缺血性脑卒中；高强度组发生栓塞1 例,为缺血性脑卒中。对照组栓塞发生率27.12%均高于低强度组的12.07%、标准强度组的10.77%以及高强度组的1.79%,且高强度组均低于低强度组、标准强度组,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。高强度组发生严重出血7 例,其中脑出血1 例,消化道出血6 例；标准强度组发生严重出血2 例,其中1 例脑出血、1 例消化道出血；低强度组发生严重出血1 例,为消化道出血。高强度组严重出血发生率12.50%高于标准强度组的3.08%、低强度组的1.72%和对照组的0,差异有统计学意义(P＜0.05)。对照组、低强度组、标准强度组、高强度组总出血发生率分别为5.08%、10.34%、12.31%、12.50%。见表1。

表1 四组患者栓塞及出血情况比较［n(%)］

3 讨论

由于我国老龄化日益严重,导致冠心病、房颤发生率越来越高,使得患者日常生活质量受到严重影响。尤其是冠心病合并非瓣膜性房颤,具有较高的卒中风险,是导致缺血性脑卒中发生的重要因素,极易导致患者死亡、病残,且会随年龄增加而导致风险性上升。在对冠心病并非瓣膜性房颤进行治疗时,抗凝治疗较为常用,可有效预防栓塞,避免严重并发症发生［3］。

华法林在抗凝治疗中较为常用,是一种双香豆素类抗凝药物,是由消旋异构体R、S 型异构体形成的一种的混合物,能够有效结合羧化酶,与维生素K 具有较高竞争作用,可使谷氨酸羟基化得到有效抑制,因此对维生素K 具有较高依赖性的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X 等,可停于前体阶段,难以得到活化,具有较强的抗凝作用,对血栓形成、脱落具有显著抑制作用,抗凝蛋白调节素C、S 无法充分发挥羧化作用,由此可达到抗凝效果。华法林可经肠道快速吸收,具有较高的生物利用度,而且华法林具有的量效关系会因遗传、环境而受到影响,可有效预防栓塞发生。在采取华法林进行治疗时,可通过INR 对其安全性、有效性进行评估,所以需对INR 值进行严密监测,便于合理调整华法林使用剂量。一般情况下,采取不同强度华法林进行治疗时,达到的临床效果与预后存在一定差异［4-6］。

经研究可知,对照组栓塞发生率均高于低强度组、标准强度组以及高强度组,且高强度组均低于低强度组、标准强度组,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。高强度组严重出血发生率高于标准强度组、低强度组和对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。由此可知,华法林INR 高强度进行治疗时,预防栓塞效果更佳,但是容易有严重出血情况发生,低强度组、标准强度组具有良好的预防栓塞效果,而且严重出血发生率较低,因此INR 为1.5～2.5 时效果较佳。与对照组常规抗凝治疗相比较,华法林治疗效果更佳,可使栓塞得到有效预防。

在临床中,房颤极易造成血栓、左心房血栓脱落,由此容易导致血管栓塞发生。因受到饮食习惯、遗传、生活环境、药物等因素影响,有的患者采取华法林进行治疗时,即便使用小剂量也有可能导致出血情况发生。在采取小剂量华法林进行治疗时,使INR 处于较低范围,在一定程度上能够有效预防冠心病并非瓣膜性房颤患者出血事件发生。通过研究可知,采取华法林进行治疗时,INR 为1.5～2.0、2.01～2.50 时,栓塞事件发生率与INR 2.51～3.0 时的发生率比较,差异无统计学意义(P＞0.05),但是INR 为1.5～2.0、2.01～2.50 的严重出血发生率更低。因此在冠心病并非瓣膜性房颤患者抗凝治疗中,采取华法林低强度、标准强度进行抗凝治疗具有更为显著效果,可有效预防栓塞,具有更高安全性。虽然高强度华法林具有较强的抗栓效果,INR 为2.51～3.00 时栓塞发生率只有1.79%,但是严重出血发生率可达到12.50%,对临床预后造成极为不利的影响。因此在对患者实施华法林抗凝治疗过程中,应加强INR 监测,避免错漏出血风险而导致严重后果。

在对冠心病并非瓣膜性房颤患者进行治疗时,采取华法林抗凝治疗时,由于未对栓塞予以充分关注、未进行高危人群识别,而且对于严重出血过于担心,在使用过程中需频繁监测INR 等,导致华法林的使用受到一定影响。近些年来,伴随临床药物不断开发进步,大量抗凝药物的得到应用,对非瓣膜性房颤具有显著治疗效果,例如阿哌沙班、利伐沙班等,而且出血风险明显降低,但是此类药物往往具有较高价格,在临床应用中受到一定显著,因此华法林依然在房颤抗凝治疗中广泛使用。近些年来,INR 即时监测技术(POCT)得到应用,在采取华法林抗凝治疗时,患者可于家中进行INR 的自行检测,具有较高便利性及安全性,对华法林广泛应用具有明显促进作用。即便如此,对患者采取合理使用剂量的华法林进行治疗依然具有重要意义。当INR 值为1.5～2.5 时,栓塞发生率低,严重出血发生率低,在充分发挥抗凝效果的同时,可有效预防出血,安全性更高。但应注意,本研究选取患者样本较少,可能与大规模临床实验结果具有一定偏差,还需予以更深入研究。

总之,采用华法林抗凝治疗冠心病并非瓣膜性房颤具有明显效果,可有效预防栓塞,INR 强度越高对栓塞预防效果越佳,但高强度容易导致严重出血风险,INR1.5～2.5 具有明显效果,且安全性高,可在临床进行推广使用。