内镜下黏膜切除术及黏膜剥离术治疗早期胃癌和癌前病变的疗效对比研究

张彬

胃上皮组织发生的恶性肿瘤病变即为胃癌,属恶性常见肿瘤,严重威胁人类健康。EGC 临床症状并不明显,但该症发展较为迅速,若未给予有效及时救治极易致死。即便以外科手术切除肿瘤组织,病情极易复发,预后不良,加之外科手术会产生较大创伤,严重影响患者生存的质量。近几年,伴随着持续发展的内镜技术,ERM、ESD 逐步成为EGC、癌前病变治疗主要的手段,二者可彻底将病变切除,且优势在于损伤较小、创伤小、并发症少等,因此,得到临床广泛的应用。但因二者术式存在一定差异,因此,疗效也存在一定差异性,为明确两种术式具体治疗的价值,本文选取本院112 例EGG、癌前病变患者,对比分析EMR、ESD 治疗该疾病的效果,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年4 月～2021 年4 月在本院就诊的112 例EGC、癌前病变患者,以手术不同方式分为对照组和观察组,每组56 例。对照组男32 例,女24 例；年龄59～76 岁,平均年龄(67.7±3.0)岁；其中25 例EGC,31 例癌前病变；病变位置：胃体19 例,胃底贲门24 例,胃窦部13 例；病灶直径1.3～3.0 cm,平均病灶直径(2.2±0.4)cm。观察组男31 例,女25 例；年龄60～75 岁,平均年龄(67.6±2.6)岁；其中27 例EGC,29 例癌前病变；病变位置：胃体16 例,胃底贲门22 例,胃窦部18 例；病灶直径1.4～2.9 cm,平均病灶直径(2.2±0.3)cm。两组一般资料比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。纳入标准：112 例纳入者均接受活检病理、内镜检查,确诊为EGC、癌前病变；有上腹胀痛、胃灼热、反酸存在,胸骨存在不适感；淋巴结无转移,固有肌层未受侵犯；不存在溃疡,病变范围＜3 cm；患者均认真阅读了本次研究相关资料,同意加入。排除标准：患溃疡性结肠炎或良性肿瘤者；其他部位存在恶性肿瘤者；对本次应用方案有禁忌证存在者［1］。

1.2 方法 对照组给予EMR 治疗,完善术前各项检查,全身麻醉后观察胃结构美蓝染色,明确肿瘤位置、大小,取肾上腺素注射至病灶基底,隆起病灶,以高频圈套器将病变黏膜切除。以透明帽将较大病灶切除,将透明帽安装在内镜头端,将圈套器置入透明帽凹槽内,吸引病灶组织至帽内,借助圈套器将其切除。若病灶直径＞2 cm,切除时须分片,出血创面需以氩离子凝固,将病变组织送检。术后禁食2 d,常规给予抗生素。

观察组给予ESD 治疗,完善术前检查,全身麻醉,以内镜探查胃部结构、病变状况,开展美蓝染色,确定病变大小、位置。治疗期间需将透明帽加在内镜头端,插管全身麻醉后以内镜明确病变实际位置,美蓝染色,在于病灶相距5 mm 处以氩气刀标记。取5 ml 靛胭脂、1 ml 肾上腺素、100 ml 的0.9% 氯化钠注射液,混合后多点注射在标记处黏膜下,将病灶抬举0.8 cm,以IT 刀沿标记切开黏膜的边缘。对病变组织实施剥离,以IT刀剥离病灶下方黏膜的下层,剥离时黏膜下注射需反复执行,保证可充分抬举病灶,对完整剥离病灶十分有利,病灶若较大,切除时可借助圈套器。剥离中如有裸露血管或创面出血出现,可以IT 刀电凝止血,也可以止血钳钳夹血管电凝止血。创面若较深,止血时可以钛夹夹闭,后送检标本。由丰富经验的内镜医师执行内镜操作。

1.3 观察指标及判定标准 比较两组患者临床指标、疗效及预后、并发症发生情况。临床指标包括住院时间、切除病灶面积、手术时间、术中出血量。疗效及预后：疗效包括整体切除、治愈性切除,整体切除是指一次性完整将肿瘤病灶彻底切除；治愈性切除是指检查病理提示,标本边缘基底未暴露病变组织,无脉管浸润,癌变深度浸及黏膜肌下部≥500 μm［2］。预后包括消化道症状阳性(胃出血、胃穿孔等)、复发、肝脏转移、死亡情况。并发症包括术后穿孔、盆腔感染、出血、皮下气肿等。

1.4 统计学方法 采用SPSS23.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床指标 观察组患者住院时间(11.01±2.02)d短于对照组的(21.02±2.26)d、切除病灶面积(34.12±3.21)mm2大于对照组的(15.01±2.34)mm2、手术时间(57.84±4.13)min 长于对照组的(33.61±5.03)min、术中出血量(67.21±3.28)ml 少于对照组的(89.59±4.13)ml,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组临床指标比较()

表1 两组临床指标比较()

注：与对照组比较,aP＜0.05

2.2 疗效及预后 观察组整体切除率83.9%、治愈性切除率78.6%均高于对照组的64.3%、46.4%,消化道症状阳性发生率3.6%、复发率3.6%、肝脏转移发生率0、死亡发生率0 均低于对照组的14.3%、16.1%、8.9%、7.1%,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组疗效及预后比较［n(%)］

2.3 并发症 观察组并发症发生率16.1%低于对照组的41.1%,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组并发症发生情况比较［n(%)］

3 讨论

外科手术为治疗EGC、癌前病变首选的方案,内镜技术因其微创特点逐步普及至临床。EMR 可治疗黏膜或下层病变,属微创术式,其疗效较高,但其整块切除、完整切除病灶的能力仍有不足,对于病灶直径＞2 cm 者疗效不甚理想。因此,基于EMR、ESD 产生,该技术可整体切除病变较大的组织,突破EMR 的局限性。

本文中,观察组整体切除率83.9%、治愈性切除率78.6%均高于对照组的64.3%、46.4%,消化道症状阳性发生率3.6%、复发率3.6%、肝脏转移发生率0、死亡发生率0 均低于对照组的14.3%、16.1%、8.9%、7.1%,差异具有统计学意义(P＜0.05)。说明与EMR 相比,ESD 疗效更佳。对其原因展开分析,可能因ESD可以病灶位置、大小、组织类型等为依据拟定手术针对性方案,可完整一次性剥离多类病灶自固有的肌层,包括瘢痕、合并溃疡、大面积等。该术式具备独特的操作方式,加大了操作难度,因而手术时间较对照组长。有关文献指出［3］,评价ESD 关键的指标在于治愈性切除、整体切除,因完整切除病灶方可将组织学意义上所谓的根治实现,减小复发率。本文中再次证明ESD 疗效确切,可使复发率降低。因ESD 技术可一次性切除大范围病灶,淋巴结转移最大限度减少,预防残留肿瘤,复发率降低。本文中,观察组患者住院时间短于对照组、切除病灶面积大于对照组、手术时间长于对照组、术中出血量少于对照组,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。分析原因是ESD 技术相对复杂,多数患者难以接受外科手术,或因肿瘤较大,术者操作程度也与之有关。而观察组出血量较对照组少,切除病灶面积更大,提示ESD 更为安全,清除病灶效果更佳,创伤更小。

ESD 治疗期间极易有穿孔、出血等并发症发生,术中、术后24 h 为出血易发时间,术后若出血过多会导致术野模糊,找寻出血处会延长手术的时间,盲目止血极易导致穿孔。为预防出血,病灶环切时需将黏膜层、黏膜下层充分切开,否则极易出血；多点注射可避免术中出血；剥离病灶时裸露小血管可电凝,若为大血管则需烧灼、骨骼化；术后对创面实施止血,为避免迟发性出血可使用质子泵抑制剂［4］。有关资料显示［5］,贲门胃底病变或肿瘤直径＞4 cm 者接受ESD 手术出血风险会加大。本文中,观察组术后并发症发生率16.1%低于对照组的41.1%,说明在严格控制手术适应证基础上ESD 可减少术后并发症。

综上所述,ESD 治疗EGC、癌前病变患者,与EMR 相比,疗效更佳,术中出血量减少,住院时间缩短,提升了组织学疗效,预后得以改善,值得应用。