猪抗人淋巴细胞免疫球蛋白联合CD25单抗用于恶性血液病单倍体移植中急、慢性移植物抗宿主病预防的临床分析

刘敏 雷荟融 成延娟 黄知平

异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)是目前恶性血液系统疾病[如急性白血病、骨髓增生异常综合征(MDS)等]可能的治愈手段之一，通过移植治疗，可以将患者的5年总生存率提升至55%以上[1]，同时降低高危患者的复发风险。近几年单倍体移植的开展解决了供者来源的问题，但是急、慢性移植物抗宿主病(GVHD)的发生也随之增加，严重影响了患者的生存质量。临床上一般使用抗人胸腺细胞免疫球蛋白(ATG)或后置环磷酰胺(PTCy)联合钙调磷酸酶抑制剂、甲氨蝶呤(MTX)等作为GVHD预防的标准方案，国内多选择前者，其中又以进口药物兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白(r-ATG)为最常用，国产ATG即猪抗人淋巴细胞免疫球蛋白(p-ATG或ALG)在恶性血液病单倍体移植中行GVHD预防的研究鲜有报道。我科从2018年开始使用ALG(武汉生物)联合CD25单抗(沈阳三生，商品名健尼哌)用于单倍体移植患者GVHD的预防，本研究通过探讨ALG预防GVHD的疗效和安全性，为单倍体移植患者GVHD预防药物的选择提供临床依据。

对象与方法

1.对象：回顾分析我院2018年5月～2020年6月首次单倍体移植中行ALG联合CD25单抗预防GVHD的恶性血液病患者18例，其中男10例，女8例，中位年龄38.5(21.0，55.0)岁。18例GVHD患者的原发疾病包括急性髓系白血病(AML)、急性淋巴细胞白血病(ALL)、MDS，见表1。本研究经我院伦理委员会审核批准，移植前所有患者均获得完全缓解，且在移植前行术前讨论及签署知情同意书。

表1 18例使用ALG联合CD25单抗预防GVHD的单倍体移植患者基本情况

2.方法

(1)预处理方案：采用以白消安(Bu)/环磷酰胺(Cy)为主体的清髓预处理。AML为BuCy+阿糖胞苷(Ara-C)；ALL为BuCy+依托泊苷(VP-16)；MDS为地西他滨+BuCy。

(2)预防GVHD的方法：-4 d～-1 d输注ALG(30 mg·kg-1·d-1)，0 d、+4 d分别予以输注CD25单抗(50 mg/d)2剂，第1剂在输注干细胞前2 h执行，每剂输注时间30 min。-1 d开始服用他克莫司胶囊。+1 d、+3 d、+6 d、+11 d予以甲氨蝶呤静脉滴注。+7 d服用霉酚酸酯，1个月后停用。

(3)随访指标：随访时间由输注干细胞当天截至2020年6月，随访内容包括预防期间的不良反应、干细胞植入时间、急性移植物抗宿主病(aGVHD)和慢性移植物抗宿主病(cGVHD)的发生率、累及器官及治疗方法、巨细胞病毒(CMV)和EB病毒(EBV)激活率、感染发生率、嵌合状态、总生存(OS)率及无排异无复发生存(GRFS)率。

3.统计学分析:应用SPSS 22.0软件进行统计分析。不符合正态分布的计量资料以M(P25，P75)表示,计数资料以例数和百分比表示。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线。

结 果

1.预防期间不良反应发生情况：使用ALG预防GVHD期间，3例患者出现躯干部红色皮疹伴瘙痒，1例出现呼吸困难，1例出现血压增高，4例出现畏寒、发热，体温最高至39.7 ℃，行吸氧、静滴激素及钙剂等抗过敏处理后均快速缓解。

2.使用ALG联合CD25单抗预防GVHD的单倍体移植患者干细胞植入及生存时间：18例患者的白细胞植入中位时间为11(9，13)天，血小板植入中位时间为12(10,16)天。见表2。

表2 使用ALG联合CD25单抗预防GVHD的单倍体移植患者植入及生存时间

3.GVHD的发生率、累及器官及治疗方法：18例患者中，6例发生aGVHD(33.3%)，其中2例为Ⅲ～Ⅳ度(11.1%)；10例发生cGVHD(55.6%)，其中3例为广泛性(16.7%)，7例为局限性(38.9%)。所有患者治疗后均缓解，具体治疗方法见表3。

表3 发生GVHD患者的临床特征及治疗方法

4.病毒激活率：6例(33.3%)患者出现EBV血症，7例(38.9%)患者出现CMV血症。

5.感染发生率：5例(27.8%)患者发生细菌感染，其中深部真菌感染2例(11.1%)。

6.嵌合状态：所有患者在移植后+1、+3、+6、+9、+12、+18月行供受者嵌合度检测，均为完全供者型。

7.随访情况：随访至2020年6月，18例患者的中位随访时间为384(219,530)天，中位生存时间未达到，OS率为85.23%(95%CI51.89%～96.18%)。死亡2例，分别为中枢神经系统感染及移植相关血栓性微血管病。2年的GRFS率为41.91%(95%CI18.78%～63.62%)。

讨 论

在过去50年里，超过100万患者接受了HSCT，虽然供体移植物抗白血病效应和大剂量放化疗为移植成功提供保障，但是GVHD作为造血干细胞移植主要的并发症之一，始终是HSCT需要解决的热点问题[2]。相关文献报道aGVHD的发生率约30%～80%，主要累及皮肤、肝脏及胃肠道，导致红疹、转氨酶增高、黄疸、腹泻等，cGVHD发生率约20%～60%，累及皮肤、眼、口腔、肺、筋膜、生殖器等，严重影响患者的生存质量[3-5]。CIBMTR登记的2018～2019年美国行HSCT的患者中，aGVHD作为致患者100天内死亡的重要因素之一，在各类型移植患者中分别占13%(同胞全合)、8%(单倍体)、16%(无关供者)。在GVHD预防方案里，ATG的加入可以降低急、慢性GVHD发生率。在一项纳入了356例AML或MDS患者的回顾性分析研究中，139例采用粒细胞集落刺激因子(G-CSF)动员后的外周血干细胞(PBSC)作为移植物，47例使用ATG预防，92例未使用，结果显示ATG组Ⅲ～Ⅳ度aGVHD及cGVHD发生率均低于对照组，同时两组复发及感染相关死亡率比较差异无明显统计学意义[6]。ATG为人淋巴细胞免疫动物后从其血清中提取的多克隆性免疫球蛋白，通过结合淋巴细胞表面抗原来激活补体介导的细胞毒性作用，从而直接杀伤T淋巴细胞，ATG还可以使调节性T细胞(Treg)数量扩增,诱导NK/T细胞、促进B细胞凋亡，与树突状细胞(DC)表面抗原CD38、CD11c、CD123、CD83、CD36、CD40及HLA-DR紧密结合后影响DC的细胞功能，介导白细胞-内皮相互作用的细胞表面分子，更快速、更完全地下调LFA-1(CD11a)，阻止排异及缺血灌注损伤反应的启动，减轻GVHD及排异反应，达到免疫调节的目的[7-8]。ATG的类型根据免疫动物的不同分为3种：马ATG、兔ATG和猪ATG,后者因为使用的是人胸导管淋巴细胞免疫猪之后获得，所以也称为ALG。ALG比ATG(后文均表示兔ATG)的免疫抑制强度弱，王筱啸等[9]在体外淋巴毒试验中发现，ATG和ALG对健康志愿者外周血中淋巴细胞的杀伤作用随稀释滴度的增加逐渐下降，相同浓度下，ATG比ALG的效价高2倍，具有更强的淋巴细胞清除作用。“北京方案”的核心为G-CSF+ATG，在中国异基因移植专家共识里面也是推荐兔ATG[10]或具有相似清除T淋巴细胞效力的ATG-F[11]用于GVHD预防，AML、MDS等的单倍体移植文献中更是鲜有使用ALG行GVHD预防，在PubMed数据库中以关键词“Thymoglobulin”、“antithymocyte globulin”、“Rabbit Anti-Thymocyte Globulin”、“porcine antilymphocyte globulin”、“allogeneic Stem Cell transplantation”、“GVHD”进行检索，通过标题和摘要对检索的文献进行筛查并分类，绝大部分HSCT文献(约489篇)使用的是ATG，ALG用于单倍体HSCT中GVHD预防的仅有针对重度再生障碍性贫血的文献，且数量极少，约7篇，没有白血病、骨髓增生异常综合征等移植的相关证据。在本研究中，我们使用了ALG进行GVHD预防，因担心ALG的免疫抑制强度不够，出现植入失败或严重的GVHD，遂联合了CD25单克隆抗体。CD25单抗为白细胞介素2受体拮抗剂，能够清除活化的T淋巴细胞。Chen等[12]在13例高危白血病患者单倍体移植中使用CD25单抗组合环孢素、甲氨蝶呤、霉酚酸酯用于GVHD预防，结果显示没有患者发生Ⅱ～Ⅳ度aGVHD，且存活超过12个月未复发的患者表现出有限的慢性皮肤GVHD，可见CD25可有效降低单倍体移植中严重的GVHD，考虑原因为CD25单抗选择性地消除或减少同种异体反应性T细胞的数量，从而预防GVHD或减轻GVHD的严重程度。Zhang等[13]的研究中纳入了110例高危白血病患者行单倍体移植，予ATG联合CD25单抗预防GVHD，结果显示Ⅱ～Ⅳ、Ⅲ～Ⅳ aGVHD的累积发生率分别为28.6%和14.3%，而有限和广泛cGVHD的累积发生率为19.4%和13.8%。所有结果与对照组中同胞全合移植的结果相同，可见ATG联合CD25单抗可以进一步降低GVHD的发生率。本研究中，2年aGVHD发生率比上述文献数据稍低，但cGVHD发生率明显增加，考虑可能为ALG半衰期(11 d)短于ATG(30 d)，T淋巴细胞恢复更快。

然而,淋巴细胞清除效果越强，其移植后免疫重建时间就越长，复发风险、感染风险、EBV、CMV等激活风险及移植后淋巴增殖性疾病(PTLD)发生率也会越高。余国攀等[14]研究发现allo-HSCT中ATG预防GVHD组EBV感染率为57.6%，PTLD发生率为16.2%，而未使用ATG组EBV感染率为10.3%，PTLD发生率为8.0%，两组数据有明显统计学差异，提示ATG预防是allo-HSCT后患者EBV感染的危险因素之一，其感染率与ATG预防剂量呈正相关。本研究在恶性血液病的单倍体移植中使用ALG替代ATG，再联合CD25单抗预防GVHD，并与国内文献分析数据对比，结果显示感染发生率特别是病毒感染发生率比使用ATG更低，25个月OS率达85.2%，2年GRFS率为41.91%，提示此组合方案在恶性血液病中行GVHD预防安全有效。但本研究为单臂试验，且样本量稍小，后期还需增加样本量通过单中心随机临床研究来对比兔ATG预防GVHD数据。