结直肠息肉的临床特征研究

田晓彤 卜淑蕊

结直肠息肉起病隐匿，虽绝大多数是良性，但80%～95%的结直肠癌(CRC)是在多基因、多机制共同参与下，由结直肠息肉约经过5～10年的时间演变而来。CRC是世界第三大恶性肿瘤，具有高发病率和高死亡率的特点。流行病学调查结果显示，在世界所有恶性肿瘤中，CRC死亡率占第二(9.2%)，发病率占第三(10.2%)[1]。因此，早期发现及处理结直肠息肉是预防CRC的关键措施。CRC筛查的主要目的是尽可能在早期发现并钳除腺瘤性息肉，从而降低肿瘤的发病率和死亡率[2-4]。现阶段临床实践中最常采用的CRC筛查手段为结肠镜检查、粪便常规加隐血试验和直肠指检[5-6]，其中结肠镜是确诊的金标准。多数患者由于健康意识缺乏等原因忽视或拒绝结肠镜检查，错失最佳筛查时机，最终发展为CRC。因此我们收集2016年9月～2018年8月于复旦大学附属金山医院消化内科接受结肠镜检查的患者，旨在探讨其存在的危险因素，提高全民健康意识，降低CRC发病率，对制定个体化筛查预防方案具有重要的临床评判价值。

对象与方法

1.对象：选取2016年9月～2018年8月于复旦大学附属金山医院消化内科接受结肠镜检查并对切除病灶取出行病理检查的结直肠息肉患者444例。排除标准：其他肠道疾病(包括炎症性肠病、肠结核、结直肠癌等)及不能耐受肠镜检查和肠道准备欠佳。本研究通过复旦大学附属金山医院伦理委员会审批，患者签署知情同意书。

2.方法：接受结肠镜检查前服用复方聚乙二醇电解质散(舒泰清)进行肠道准备，具体操作流程为:将每盒舒泰清按1∶750比例配成溶液，共计3 000 ml,于4 h内服完。根据波士顿量表评分标准，入组患者肠道清洁度评分均≥6分。结肠镜检查均由经验丰富的高年资消化内科医师完成，检查时记录患者性别、年龄、息肉检出部位及大小等，采用高频电切术和(或)黏膜切除术和(或)黏膜剥离术等方法治疗息肉并对切除病灶取出，及时用10%甲醛固定送病理科，行石蜡包埋，采用苏木素-伊红(HE)染色进行病理形态学观察，按照WHO诊断标准复查切片。记录并分析息肉部位、不同性别、年龄、息肉直径、病理类型和上皮内瘤变之间的关系。根据临床常用判断标准，以结肠脾曲为界，将大肠划分为左半结肠和右半结肠，前者是由脾曲至直肠,后者是横结肠至回盲部。全肠道为两者结合。

3.统计学处理：应用SPSS 22.0软件进行统计分析。计数资料以例数和百分比表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.性别及年龄分布：444例患者中，男297例(66.9%)，女147例(33.1%)，男女之比为2.02∶1，年龄20～83岁，平均年龄(61.29±11.56)岁。各年龄组比例如下：20～29岁占0.9%(4/444)，30～39岁占2.7%(12/444)，40～49岁占11.3%(50/444)，50～59岁占27.5%(122/444)，60～69岁占34.0%(151/444)，70～79岁占21.8%(97/444)，80～89岁占1.8%(8/444)。根据不同性别对患者进行分层研究结果显示，男性以40～79岁为主，占93.6%(278/297)；女性以50～79岁为主，占87.8%(129/147)。

2.结直肠息肉检出部位和数量：444例患者共检出息肉568个，分别为回盲部0.2%(1/568)，盲肠3.0%(17/568)，升结肠10.6%(60/568)，结肠肝曲2.3%(13/568)，横结肠15.7%(89/568)，结肠脾曲0.5%(3/568)，降结肠10.0%(57/568)，乙状结肠34.0%(193/568)，直肠23.8%(135/568)。左半结肠息肉检出率高于右半结肠[68.3%(388/568)比31.7%(180/568)]。其中息肉左半结肠检出率为64.6%(287/444)，右半结肠检出率为25.7%(114/444)，全肠道息肉检出率为9.7%(43/444)。

3.病理特点：568个肠息肉中539个有病理检查结果，占比由低到高依次为：黏膜平滑肌瘤0.2%(1/539)，绒毛状腺瘤0.9%(5/539)，混合型息肉1.1%(6/539)，锯齿状腺瘤3.0%(16/539)，炎性息肉5.4%(29/539)，增生性息肉7.2%(39/539)，管状绒毛状腺瘤13.4%(72/539)，管状腺瘤68.8%(371/539)。腺瘤性息肉占比[86.1%(464/539)]高于非腺瘤性息肉[13.9%(75/539)]。低级别上皮内瘤变占比为32.1%(173/539)，高级别上皮内瘤变为2.8%(15/539)，癌变为0.6%(3/539)。管状腺瘤低级别上皮内瘤变占比83.2%(144/173)，显著高于低级别上皮内瘤变其他病理类型(P<0.001)。

4.不同性别和年龄患者结直肠息肉部位比较：男性患者右半结肠息肉检出率明显低于女性患者，全肠道息肉检出率明显高于女性患者(P<0.05),而男性和女性患者左半结肠息肉检出率比较差异无统计学意义(P>0.05)。不同年龄段患者左半结肠和右半结肠息肉检出率比较差异均无统计学意义(P>0.05)，全肠道息肉的检出率随着年龄的增长而逐渐升高，且年龄≤39岁、40～59岁和60～79岁患者的检出率均明显低于年龄≥80岁患者(P<0.05)。见表1。

表1 不同性别和年龄患者结直肠息肉部位的比较[例，(%)]

5.不同性别和年龄患者息肉上皮内瘤变的比较：不同性别和年龄患者的息肉上皮内瘤变检出率及瘤变程度比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 不同性别和年龄患者息肉上皮内瘤变的比较[例，(%)]

6.不同检出部位患者息肉上皮内瘤变的比较：不同检出部位患者息肉上皮内瘤变检出率及瘤变程度比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 不同息肉检出部位患者上皮内瘤变的比较[例，(%)]

7.不同病理类型息肉上皮内瘤变的比较：炎性、增生性息肉的上皮内瘤变检出率明显低于其他病理类型(P<0.05)。绒毛状腺瘤上皮内瘤变检出率明显高于管状腺瘤和管状绒毛状腺瘤(P<0.05)。绒毛状腺瘤的高级别上皮内瘤变检出率明显高于其他类型息肉(P<0.05)；管状绒毛状腺瘤的高级别上皮内瘤变检出率明显高于管状腺瘤(P<0.05)。见表4。

表4 不同病理类型息肉上皮内瘤变的比较[个，(%)]

8.不同直径息肉上皮内瘤变的比较：随着息肉直径增加，上皮内瘤变及高级别病变的检出率也明显增加，差异均有统计学意义(P<0.001)。

表5 不同直径息肉上皮内瘤变的比较[个，(%)]

讨 论

结直肠息肉的病理性质决定了患者的预后，虽然CRC具有发病率和死亡率高的特点，但若能早发现、早诊断和早治疗，将会改善患者的生活质量及预后。美国高度重视对CRC的健康宣教，其发病率和死亡率逐渐下降，流行病学调查结果显示，美国CRC患者的5年生存率远高于我国(70%比30%)。有文献报道，通过分析比较10年内是否行结肠镜筛查的患者发现，未经结肠镜筛查者CRC的死亡率增加88%，且发病率也增加了46%[7]。既往研究结果显示，接受1次结肠镜筛查后，10年内发生CRC且因其死亡风险极大被降低。因此，积极开展结肠镜筛查具有重要临床意义。

结直肠息肉与性别相关[8-11]，男性发生息肉的风险高于女性。本研究结果也显示，男性患者比例高于女性，男女比为2.01∶1，可能与男性不良生活习惯(如吸烟、饮酒等)及精神压力大等密切相关。通过观察分析不同性别患者的年龄分布发现，男性比女性发病早，且女性患者发病高峰在绝经期后，考虑女性肠息肉可能与体内雌激素水平有关。此外，我们在比较不同性别息肉检出部位时发现，男性右半结肠息肉发生率相对较低，全肠道息肉发生率高，但不同性别患者左半结肠息肉发生率比较差异无统计学意义。于晓娜等[9]研究结果显示，男性的全肠道息肉检出率高，而左、右半结肠低，可能与样本量大小及不同地区患者生活习惯、饮食结构及结肠镜检查相关因素(如操作者及肠道准备的清洁度)等有关[12-13]。

CRC的病变部位并不局限分布于肠道的某一节段。国外有研究表明，结直肠息肉上皮癌变程度有随着年龄增加出现从左向右半结肠转变的趋势[14]；但也有文献报道，左半结肠息肉及肿瘤发病率呈逐渐上升的趋势，而在右半结肠逐渐下降[15-16]。本研究结果显示，左半结肠息肉检出率最高，且随年龄增长而增加；而右半结肠息肉的检出率在不同年龄组间无显著差异。CRC的发病机制主要为：随着年龄增加，胃肠动力、功能逐渐减退，粪便长期滞留，使肠道产生的这些毒素长期反复刺激肠黏膜，导致肠道微生态系统失调而发生菌群失衡，最终引起上皮细胞及腺瘤细胞异常增殖、分化及凋亡。我们进一步研究上皮内瘤变在不同检出部位中的分布发现，左、右半结肠息肉的上皮内瘤变率高于全肠道，而左、右半结肠息肉的上皮内病变率比较差异无统计学意义，因此认为结直肠息肉及癌变在左半结肠多见，并未发现有向右半结肠演变的趋势，还需大样本的临床研究进一步证实。此外，本研究还发现，随着直径增大，息肉的癌变程度也增加，提示息肉上皮内瘤变与直径大小密切相关，但本研究未发现其与性别、年龄及病变部位存在相关性。

绝大多数情况下，结直肠息肉在经历一系列复杂的演变后，最终进展为CRC。但是癌变过程所需时间的长短与病理类型有一定关系。其中，与CRC的发生最为密切的是腺瘤性息肉。本组研究的病理结果显示，腺瘤性息肉比例最高，且管状腺瘤最为常见，与于晓娜等[9]研究结果一致。比较不同病理类型息肉上皮内瘤变的检出率发现，非腺瘤性息肉(炎性、增生性息肉)明显低于腺瘤性息肉，且绒毛状腺瘤上皮内瘤变所占比例最高，其次是管状绒毛状腺瘤和管状腺瘤。由此推断，腺瘤性息肉中绒毛含量越多，其发生癌变的风险越高。目前关于锯齿状腺瘤的癌变程度存在较大争议，有研究认为锯齿状腺瘤性息肉属于增生性息肉的范畴，癌变率较低[17]；但Bettington等[18]研究证实锯齿状腺瘤对机体有一定的侵袭性，同样是CRC癌前病变的隐患。本研究结果显示，锯齿状腺瘤占3.0%，且56.3%发生低级别上皮内瘤变。由此可见，锯齿状腺瘤同样具有癌变的可能，对机体有一定的侵袭性。

综上所述，结直肠息肉的检出率随着年龄的增长而升高，且性别分布具有差异性。息肉直径大小和绒毛含量与癌变风险具有正相关性，建议患者应尽早在结肠镜下行息肉摘除，避免癌变的发生[19]。但本研究为单中心研究，且对患者生活习惯及家族史等方面的分析有所欠缺，亦是我们今后研究方向。