老年重度主动脉瓣狭窄患者行经导管主动脉瓣置入术的护理

徐永慧，牛利巧，王敏

（中日友好医院 心脏科，北京 100029）

主动脉瓣狭窄（aortic valve stenosis，AS）属于心脏瓣膜疾病的一种[1]。外科脉瓣置换术是重度主动脉瓣狭窄医治的金标准，在临床中普遍使用。但该手术缺点是创伤大，因老年患者多有术前合并症，故死亡率更高。经导管主动脉瓣置入术（transcatheter aortic valve implantation，TAVI），是一项治疗主动脉瓣狭窄的新型介入技术，《2017年美国心脏协会（American heart association，AHA）／美国心脏病学会（American college of cardiology，ACC）心脏瓣膜疾病患者管理指南》[2]将其列为不能耐受外科手术的重度主动脉瓣狭窄患者（Ia 类）的推荐治疗方式。TAVI 是指于非直视情况下，借用X 线和超声等影像技术，采用不同的动脉途径，将压缩的人工心脏瓣膜输送到病变的主动脉瓣位置，通过机械挤压将原瓣膜挤向周围，替换病变主动脉瓣膜的手术方法。具有微创、恢复快、痛苦低、安全性高等优点，但术后并发症发生率依然很高。我院心脏科率先应用了该项新技术，自2021 年6 月至今已成功完成了3例老年患者的手术，通过精心护理，术后无并发症发生，患者康复出院。现总结护理经验如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

病例1，男性患者，71岁，主诉：活动后气促近10个月。超声心动图结果：瓣口面积0.53cm2，主动脉瓣峰值流速480cm/s，平均压差53mmHg，分期属于D1期。STS评分（美国胸外科协会风险评分）：死亡风险3.927%，Euro SCORE II（欧洲心脏手术风险评估）1.98%。重度主动脉瓣狭窄（D1 期），有气促症状，主动脉瓣呈三叶式，符合手术指征。既往病史：高血压、高脂血症、腹主动脉搭桥术后、直肠癌根治术后。术后3d复查心脏超声：TAVI术后，主动脉瓣位人工瓣功能正常，主动脉瓣峰值流速216cm/s，平均压差10mmHg。

病例2，女性患者，65 岁，主诉：间断心慌心悸6 个月余。超声心动图结果：瓣口面积≤1cm2，主动脉瓣峰值流速≥4m/s，平均跨瓣压差≥40mmHg，分期属于症状性重度主动脉瓣狭窄（D1 期），有活动后胸闷、呼吸困难，符合手术指征。既往病史：高血压、糖尿病、子宫肌瘤全切术后。术后3d 复查心脏超声：TAVI 术后，主动脉瓣位人工瓣功能正常，主动脉瓣峰值流速198cm/s，平均压差＜10mmHg。

病例3，女性患者，70 岁，主诉：间断心慌心悸2 年，加重2 个月。超声心动图结果：瓣口面积0.59cm2，主动脉瓣峰值流速≥4m/s，平均压差56mmHg，分期属于D1期。有活动后胸闷、呼吸困难，符合手术指征。既往病史：高血压、糖尿病、高脂血症、高尿酸血症。术后3d 复查心脏超声：TAVI 术后，主动脉瓣位人工瓣功能正常，主动脉瓣峰值流速209cm/s，平均压差＜10mmHg。

1.2 手术方法

目前国内常用的TAVI入路包括经股动脉、经心尖、经颈动脉和经升主动脉途径等[3]。我科现完成的3 例手术均经股动脉路径完成，全身麻醉下，手术简要过程如下：①患者平卧位，暴露腹股沟及左侧肘关节，常规消毒铺巾。于双侧腹股沟做纵行切口，逐层分离，进行股动脉及股静脉入路建立。②经右股静脉入路置入临时起搏器，将其置入右室心尖位置，连接起搏器备用。③经左侧肱动脉入路置入猪尾导管于主动脉根部，经左侧股动脉入路行升主动脉根部造影。④左侧股动脉入路，使用球囊扩张主动脉瓣，球囊到位后调整起搏器至180BPM，扩张球囊并进行造影。⑤造影见双侧冠状动脉显影良好，置入自膨式支架，释放后行经食道超声检查见瓣膜开合良好，无返流、无瓣周漏，再次造影见冠状动脉显影良好。⑥撤出鞘管，阻断动脉，于双侧股部切口留置引流管，缝合手术切口，术毕患者拔除气管插管，送往麻醉恢复室。

2 护理

2.1 术前护理

（1）术前评估：术前成立了TAVI 团队，由心内科及心外科医生、手术护士、麻醉科、放射科和术后康复团队组成。TAVI 团队术前详细评估了3 例老年患者瓣膜病的严重程度及既往病史的情况，一起讨论并制定了可行的治疗方案及术中应急方案，从而最大程度的保证了手术的成功率。（2）完善术前检查：抽取血标本，包括肝肾功、血常规、凝血六项等。完善辅助检查：包括超声心动、冠脉造影、主动脉CTA、6min步行试验等。术前签署知情同意书。（3）术前准备：术区备皮；备血；指导患者练习床上大小便和有效咳嗽；患者术前需禁饮、禁食8～12h；留置静脉通路，术前30min 输注抗生素。其中2 例患者血糖较高，遵医嘱术前给予盐水静脉水化。责任护士认真填写术前交接单，包括患者过敏史、体重、生命体征、活动义齿等；同时嘱患者只穿病号服，取下全部饰品。（4）心理护理：TAVI 手术费用昂贵，且为新开展的技术，术后患者需转入重症监护室过渡，因此患者担心手术能否成功及术后康复效果[4]。该3 例患者也存在这样的心理问题，且因患者为老年患者，沟通交流存在一定的障碍。根据患者存在的问题，主治医师向患者耐心介绍了新技术的方法和优势；为了便于理解，责任护士使用了宣教资料和微信小视频的方式向患者介绍了术中配合注意事项及手术室和CCU的环境，使其忐忑的心情得到了安慰，最终以积极的态度面对手术。

2.2 术中医护人员准备

由于TAVI 是我科新开展的技术，为确保手术顺利完成，多学科团队一起制订了应急预案。同时，严密监测术中患者生命体征、动脉血压、呼吸机运转、临时起搏器等的工作情况。护士按照每位老年患者的病情制定了合理的护理计划及措施，从而保证了护理安全。

2.3 术后护理

（1）保持呼吸道通畅：护士应检查呼吸机及管道工作是否正常，保证患者术后的持续监测及紧急抢救。在全麻未清醒前，患者去枕平卧4～6h，头朝向一侧，避免过多的分泌物阻塞气道。（2）密切监测预防并发症：因3 例患者为老年患者，心功能差生理机能减退，术后应持续心电监测，每小时记录各项生命体征。关注患者主诉、神志、意识、尿量、超声心动及实验室指标等的变化，警惕其出现并发症，如：血管并发症、出血、房室传导阻滞、束支传导阻滞、残余瓣周漏、主动脉瓣反流、急性心脏或肾脏损伤、冠状动脉阻塞和脑卒中等[5]。出现血压降低、意识冷漠或烦躁不安、休克等，要警惕胸腹腔内出血和心脏填塞；出现胸闷气短不缓解、溶血、贫血、血红蛋白尿等，应警惕瓣周漏（PLV）的发生；出现神志改变、意识不清醒，要警惕脑卒中。其中，心律失常是TAVI 术后最常见的并发症之一，常发生于瓣膜置入过程中，左右瓣膜支架置入时可能压迫传导束心肌，引起局部心肌缺血、水肿或坏死，导致房室传导阻滞及束支传导阻滞[6]。术后护士应向患者宣教，勿用力转动头部，避免临时起搏器导线脱落。对已发生不可逆的Ⅲ度房室传导阻滞患者，尽早安装永久起搏器[7]。（3）伤口护理：术后患者平卧位，穿刺点弹力绷带加压包扎，砂袋压迫4～6h，术肢制动24h，护士每小时观察并记录，以防穿刺部位出血和血肿发生；动态评估双足背动脉搏动情况，观察术肢皮温和颜色，及时询问患者有无胀痛、麻木等不适感觉，如有异常及时处理。另外，因患者年龄较大且卧床时间较长，术后护士给予患者静脉血栓栓塞（VTE）评估并宣教，定时按摩术肢，防止血栓形成。因TAVI 术中应用大量抗凝剂，术后需继续抗凝治疗，对TAVI术后患者进行穿刺注射等治疗后适当延长局部穿刺点压迫时间，防止出血[8]。该3 例患者均有高血压病史，故术后应时刻关注血压波动情况，防止猛烈咳嗽使其血压瞬间升高引起穿刺点出血。（4）饮食护理：因患者在全麻状态下介入治疗，故应意识恢复后再进食。先嘱少量饮水，无呛咳才可进食一些清淡易消化的食品，切勿进食牛奶、豆类等产气食物，术肢改为普通包扎后可正常进餐。

2.4 延续性护理

做好术后出院康复指导，嘱患者保持健康愉快的生活方式，如：适当活动、戒烟、限酒等。电话随访，实时沟通注意事项，提醒定期复查心电图检查以明确有无房室传导阻滞。特别对于使用自膨式瓣膜患者，如出现胸闷、心悸等任何不适症状，立即就诊。

3 小结

TAVI 是重度主动脉瓣狭窄、高龄及高手术风险患者的微创治疗方法，在我国仍处在起步阶段。对于老年患者，因其年龄大且术前合并症较多，故术后并发症的发生率仍较高。因此，我们术前做好全面评估，术中密切医护配合，术后仔细观察和监护，预见性地采取针对性预防和护理措施，从而避免了术后并发症的发生，确保了患者的生命安全和顺利康复。